 读研究生的时候写的小综述，时隔10年，科技进步了，供参考。其实，进展不是很多。大部分内容还是很有参考价值。 咯血的诊断和治疗 摘要：咯血是非常重要的临床征象，病因复杂，容易误诊，部分患者病因难以确定，大咯血容易导致各种并发症，危及生命。近年来，咯血的病因诊断和治疗取得了较多进展，现将其综述如下。 关键词：咯血，诊断，治疗 咯血是呼吸内科常见症状，病因繁多，可由多系统多器官疾病引起，一些疾病缺乏特异性的症状和体征，容易误诊，咯血的过程中容易出现吸入性肺炎、肺不张、肺结核支气管播散、失血性休克、咯血窒息等并发症，危及生命。临床医生掌握咯血的鉴别诊断及治疗进展十分必要。近年来，咯血的病因诊断和治疗取得了较多进展，现将其综述如下。 1.咯血定义 咯血是指源于喉以下部位即气管、支气管或肺部病变引起的出血，经口腔咯出[1]。然而，对于喉部出血，是否为咯血，意见不一。部分学者将咯血定义为：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出[2]。笔者倾向于前者，一般情况下，咽喉部出血不属于咯血。一旦出现经口排血，究竟是咯血、呕血还是口腔、鼻腔出血，需要仔细鉴别。特别是鼻腔后部出血，容易与咯血混淆。其次，要与呕血鉴别。呕血患者常有消化道基础疾病及相关体征，出血前常有消化道症状，少有咳嗽、咳痰，血液常为暗红色，可混有食物残渣、胃液，PH测定为酸性，常伴有黑便，呕血停止后仍可持续数日。Munchausen综合征病人会捏造许多躯体疾病，有报道此类病人会造成假性咯血，误导临床医生，造成不必要的检查和治疗，应注意鉴别[3]。 我国一般将咯血界定为：小咯血：一次或者24h咯血量＜100ml；中咯血：一次咯血量在100到300ml之间或者24h咯血量＜500ml；大咯血：一次咯血量超过300ml或者24h咯血量＞500ml[1]。但咯血量的界定争议颇多。小咯血争议极少，一般均定义为一次或24小时咯血<100ml。大、中咯血的标准尚无明确的界定。大咯血的界定波动于>100–600 mL/24h[4]。国内文献大多数定义为>500 mL/24h，国外文献多数界定为大于300 mL/24h[5]。咯血的量与严重性不一定成正比，且咯血的具体数量难以测量，国外有学者建议严重咯血的标准为：血红蛋白浓度下降>10g/L,血液动力学不稳定（动脉收缩压< 90 mmHg），呼吸衰竭（动脉氧分压< 60 mmHg）[6]。 咯血可表现为痰中带血或整口鲜血，颜色淡红、鲜红或暗红色。肺部出血侧常可闻及湿罗音，若出现肺不张，则呼吸音减弱或消失。肺结核咯血容易受气候影响，秋季多见，春、夏、冬渐次之[1]。国外亦有文献报道，咯血最常见于寒冷季节[7]。考虑可能与寒冷季节气道容易受刺激有关。 2.咯血发病机制 咯血的发病机制包括：各种病原体或异物、结石造成气道黏膜或肺泡毛细血管的充血、水肿、渗出、坏死或血管破裂；许多种病变（例如自身免疫性疾病、囊性支气管扩张、子宫内膜异位症等）直接侵犯、腐蚀血管使血管破裂；肺血管畸形、或原因不明的肺血管增生、扩张导致血管破裂；各种原因导致的左室功能不全，心源性肺水肿，肺动脉压过高，小静脉及毛细血管破裂均可造成咯血；出凝血机制障碍亦可导致咯血[8,9]。 3.咯血病因 咯血病因繁多，据统计，有100种以上的疾病可导致咯血[10]。按解剖部位，分为：气管支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病（例如血液病、结缔组织病、急性传染性疾病等）。按病因分类，分为：感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、物理因素等。大约有30%的患者找不到明确的病因，称为隐源性咯血，可能为气道或肺实质的轻微病变[4]。隐源性咯血的临床疾病谱包括良性病变直至危及生命的疾病;支气管Dieulafoy病在常规影像学检查中难以被发现，这可能是部分患者咯血的重要原因[11]。隐源性咯血常见于吸烟患者，大约6%的患者在3年内发展为不可切除的肺癌，吸烟者发生率高达10%[12]。国外有学者对115例隐源性咯血患者进行平均6.6年的随访发现，7例(6%)发展为肺癌，所有这些患者均>40岁，吸烟，出现咯血后3年内发展为肺癌，且诊断为肺癌时均已失去手术机会[13]。 不同地区情况下，咯血的主要病因分布不同。就世界范围而言，活动性肺结核仍然是咯血的主要原因[5]。在发展中国家，咯血的主要原因为肺结核；在发达国家，支气管扩张、肺癌、支气管炎则是咯血的主要病因；部分发达国家，肺结核导致的咯血也比较常见[6]。在我国，引起咯血最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿[1]。国内有文献报道，慢支炎、肺炎比肺脓肿常见[14]。不同的年龄组，咯血病因分布不同。有文献报道，随着年龄增大，肺癌增多，而支扩、肺炎减少；45岁以上中老年患者，肺癌居首位；45岁以下的青年人，肺炎居首位；各年龄组，肺结核均居第二位[15]。对于10岁以下儿童，有文献报道，咯血的主要病因以支气管肺炎、支气管扩张、特发性肺含铁血黄素沉着症为主[16]。咯血量不同，病因分布亦有差别。大、中量咯血，主要见于支气管扩张、肺结核，其他疾病较少[15]。诸多个案报道显示，咯血患者，男性多于女性，但无相关的流行病学资料。有文献报道，咯血患者，女性肺癌检出率低于男性[17]。正规抗结核治疗后，部分肺结核患者会再咯血，其原因有多种，肺结核复发只是其中原因之一。汤春梅等对94例经WHO推荐正规抗结核治疗6～9个月后又再咯血的肺结核病人分析后发现，肺结核复发45例，约占47．9％；肺曲菌球27例，约占28．7％；支气管扩张并感染18例，约占19．1％；其它4例(肺癌2例，非结核分枝杆菌肺病2例)，约占4．3％[18]。赵勇等回顾分析48例经WHO推荐的正规抗结核治疗6～9个月，非肺结核复发再咯血患者的临床资料后发现，继发性肺曲菌球感染23例（占47.9%），支气管扩张并感染19例（占39.5%），肺癌4例，非结核分枝杆菌病1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄1例[19]。 咯血病因的鉴别诊断靠症状、体征和实验室检查。其中，影像学、纤支镜检查及活检术最为重要。国外有学者报道，对于咯血患者，各种检查发现肺部异常的比例分别为：胸片51.1%，CT 76.7%,CT+纤支镜87.3%，纤支镜44.8% [6]。咯血病因诊断的方法较多,临床一般首选传统的X线胸片检查，大多能为临床提供有价值的影像学诊断，然而,某些特殊部位（如肺尖、脊柱旁、心影后、膈顶水平下等），易被邻近结构遮盖；或因病灶较小而容易遗漏。X线胸片检查是咯血患者的常规检查，但有20～30％胸片表现为正常。X正常咯血患者肿瘤性疾病比较少见，支气管扩张、支气管炎、肺结核等占多数。王立芹等回顾分析82例X正常的咯血患者发现，非结核性支气管扩张30例(36．58％)，支气管炎症24例(29．26％),肺结核10例(12．19％)，支气管内膜结核4例(4．87％)，肺癌2例(2．43％) [20]。程纲对112例X线胸片表现阴性的咯血患者作回顾性分析发现，肿瘤11例（9.8%），支气管炎及支气管扩张、肺结核、支气管内膜结核总共59例（52.6%），不明原因30例（26.7%）[21]。对于X正常的患者，应进一步行纤支镜或CT检查。 CT横断面扫描能准确的发现肺部病灶及形态，并对大多数咯血患者的病因做出基本诊断，指导下一步治疗。咯血患者的出血点有时较难确定，多排螺旋CT及其血管成像、重建技术的发展，提供了一种无创、快速、准确的诊断方法，对咯血的病因、进一步治疗均有很大帮助[12]。MD-CT不仅能较准确地显示咯血责任血管的起源、数目和走行,并且对其基础疾病的诊断具有重要作用,有学者认为它可以作为咯血病人的首选检查方法[22]。米崧等对36例中等以上咯血患者行CT肺动脉造影(CTPA)，7例发现肺动脉异常，行CT支气管动脉造影(CTBA)，共显示37支右侧BA、40支左侧BA；36例患者中9例同时进行了支气管动脉造影(BAG)，7例与CT支气管动脉造影(CTBA)检查结果吻合[23]。张守泉等对60例临床上诊断为支气管扩张致咯血者行64层螺旋CT支气管动脉血管成像，50例显示支气管动脉异常，5例发现非支气管源性动脉；其中10例同期进行数字减影(DSA)检查，与CT支气管动脉血管成像(CTA)在结果一致[24]。有的患者因为咯血病因、部位的特殊，或处于发病早期，CT平扫有时难以明确诊断。特殊部位(如肺尖部)的结核或支气管扩张等因病灶与肺尖重叠粘连，CT平扫难以发现异常，所以CT平扫未能发现异常的咯血患者，应考虑上叶尖后段病变（如结核、支气管扩张）可能，增强扫描或HRCT检查可提高诊断率。肺上沟癌部分肿块呈斑块状生长，在腔顶表现为胸膜增厚而易误诊，故CT平扫时应细看肺尖部的情况，必要时予肺尖HRCT检查。CT平扫常易遗漏气管、声门下部位，故有时气管肿瘤及异物常被漏诊。支气管扩张早期CT平扫可能只表现为纹理增粗，如怀疑有支气管扩张可能应予该部位HRCT检查有助于明确诊断。肺栓塞所致咯血有时肺CT平扫无异常发现，所以怀疑肺栓塞时应行肺动脉造影明确诊断。肺部CT正常的咯血患者，炎症仍占多数，肿瘤亦不少见。曾惠清等对肺部CT正常的72例老年和72例非老年咯血患者回顾分析发现，两组均以炎症占多数，分别为45.7%、41.7%；老年组肺癌占25%，非老年组肺癌相对少见，占9.7%[25]。对胸部CT正常的咯血患者，应进一步行纤支镜检查，可提高诊断率，减少漏诊。 肺部影像学检查操作简单，迅速，病人容易耐受，但不能明确咯血病灶的病理诊断。纤维支气管镜检查虽为有创性操作，然其诊断的可靠性、定位的准确性，是胸部x线检查和肺部CT检查不可比拟的。纤支镜直视下，可以观察气道病变，发现影像学不能发现的情况，同时了解出血部位，通过防污染毛刷，可以获得比较可靠的病原学资料，并且可以进行活检，进行病理诊断，进一步明确诊断。虽然单独依靠纤支镜检查诊断率并不高，但结合影像学检查，可以大大提高诊断率。 4.咯血治疗 咯血的治疗包括药物治疗、选择性支气管动脉栓塞术、支气管镜下气管内止血疗法、萎陷疗法和手术治疗。小咯血无需特殊处理。不宜使用止血药预防咯血，有报道使用氨甲环酸预发咯血导致肺栓塞[26]。 药物治疗主要针对于不宜行支气管动脉栓塞术的大咯血患者、中咯血或反复小咯血患者。治疗咯血的药物较多，包括垂体后叶素、血管扩张剂、镇静类药物、糖皮质激素、及各种止血药。垂体后叶素为最常用的止血药物，号称“内科止血钳”，静脉注射后可使肺血管收缩，肺循环压力下降，血管破损处血块形成，从而达到止血目的。静脉注射效果大于肌注和皮下注射。国外常用血管加压素。有报道，对于不宜行手术或介入治疗的轻中度患者，雾化吸入血管加压素亦有止血效果，且不良反应少，用法为鸟氨酸- 8 -加压素 5U 加入生理盐水1 -2mL 中雾化吸入，据病情调节剂量[27]。为减少垂体后叶素的副作用，近年来国内多采用垂体后叶素与血管扩张剂如酚妥拉明等联合应用，认为这类药可以降低肺动脉压，减少回心血量及肺血容量，促进血液流向扩张的躯干四肢血管，达到“内放血"的目的[28]。常用的血管扩张剂为酚妥拉明、阿托品、6542、普鲁卡因。有学者报道，对于垂体后叶素无效的咯血患者，单用硝酸甘油亦有止血效果[29]。重组人凝血因子Ⅶa是近年来新研发的止血药。有报道，对于无凝血障碍的严重咯血患者，若其他药物无效或者不适合行栓塞术，使用该药具有良好的止血效果。但该药极其昂贵，目前个案报道亦不多，其效果及不良反应有待进一步研究[30,31]。 咯血治疗的重点和难点是大咯血。大咯血占咯血的~5%，内科药物保守治疗死亡风险至少50%。大咯血的起源部位大约90%为支气管动脉，5%为肺循环，5%为供应肺脏的其他动脉。1974年法国学者Remy首次报导应用支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功。我国1987年开始有报道支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功的案例[32]。随着科学技术的发展，目前栓塞术已成为大咯血的一线治疗。栓塞术并发症少，成功率高达85%-100%,，复发率10%-33%。此术可在咯血期间进行，为以后进行手术治疗和病因治疗创造了机会。上个世纪文献报道其并发症发生率为0.3-27.8%，本世纪为0-16%，最常见的并发症是胸痛，发生率高达24%–91%，其次为消化道症状，发生率约18%，但大多数均为一过性。最严重的并发症是横惯性脊髓炎，文献报道发生率1.4%– 6.5%,但一般认为被高估了。其他并发症少见[5,33]。一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，怀疑出血来自支气管动脉，均可考虑行支气管动脉栓塞治疗。其禁忌症少，但对造影剂过敏、出凝血机制严重障碍者一般不行栓塞术。造影后如发现支气管动脉与脊髓动脉有交通，且导管又不能避开脊髓动脉者，禁忌栓塞，以免损伤脊髓导致截瘫[34]。有文献报道，由于支气管动脉脊髓支多起源于肋间支气管动脉，使用同轴导管技术超选择性支气管动脉插管，可避开肋间动脉，防止脊髓缺血的发生[35]。目前治疗大咯血的栓塞材料种类很多，常用的有明胶海绵、无水乙醇、聚乙烯醇(PVA)、弹簧钢圈、氨化纤维素、自体血凝块等，各有优缺点，各家报道不一。目前最常用的止血栓塞材料是明胶海绵，其颗粒大小约为lmm×lmm，不会进入纤细的脊髓前根动脉而导致截瘫，在体内存留2-4周后溶解吸收，有再次出血的可能性；使用细小的明胶海绵栓塞出血灶的小动脉支和外周支，继以弹簧钢圈或丝线栓塞，可以达到长期的栓塞；PVA是一种永久性的栓塞剂，直径为500um的PVA颗粒栓塞小血管能防止栓塞前后端侧枝血管的形成，避免咯血复发；直径小于250um的PVA会引起支气管坏死，一般不采用；无水乙醇能够造成血管的永久性闭塞，但因部分病人对酒精过敏和无水乙醇能进入脊髓动脉引起脊髓损伤，限制了其使用。 1897年，德国Killian首次用食道镜从气管内取出异物，开创了硬式内镜进行气管和支气管操作的历史。1967年由日本池田(Ikeda)研制的纤维支气管镜于上世纪70年代在我国迅速普及。纤支镜可进入较小的支气管，及时发现出血部位，并在直视下止血，清除气道内积血，解除窒息。纤支镜对中、小量咯血的作用是肯定的。关于大咯血期间是否可行支气管镜治疗尚存在争议，因为纤支镜可刺激气道，引起咳嗽加重咯血，如果不迅速吸出积血则可能引起窒息。大多数学者认为，大咯血最好于咯血停止后48小时进行纤支镜检查治疗。常用的方法有经支气管镜冰盐水灌洗、局部使用止血药、气（水）囊填塞止血。其他尚有经支气管镜冷冻、微波电凝、激光治疗、硝酸银烧灼、高频电刀和氩等离子体凝固止血等方法。局部使用凝血酶等止血药有造成血块堵塞气道的可能，应慎用。 萎陷疗法目前临床上运用极少，但该疗法价格便宜，仍具有研究价值。对一些药物止血效果不佳者，可获得明显的止血效果。人工气胸术仅运用于出血部位明确者。人工气腹术适用于肺部病变多，无肯定的出血部位，或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。 经内科积极抢救治疗，大部分咯血患者可达到止血目的，但有部分大咯血患者难以控制出血，需要手术治疗。手术曾经是效果较肯定的止血措施，但手术死亡率高达18%，急诊手术甚至高达40%[5]。单纯用于止血意义不大，目前很少因咯血而行手术止血，多在同时去除咯血病因时采用，如同时切除曲霉球、肺癌、结核空洞、肺脓肿等。手术风险各家报道不一，有报道咯血患者采用手术治疗，围手术期死亡率约6.8% [36]。 参考文献： 1.中华医学会.临床诊疗指南：结核病分册[M].人民卫生出版社.2005年6月，第一版：109-110. 2. 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].人民卫生出版社，第七版：26-27. 3.Kokturk N, Ekim N, Aslan S, et al. 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