 经案： 7个月前，丘先生因“左下肢放射痛、左足背麻木1个月”前来就诊。 查体发现左侧腰5、骶1神经根支配区域感觉减退，左下肢直腿抬高试验阳性。磁共振提示：“腰4/5椎间盘向左下方突出游离、腰5/骶1椎间盘向左上方脱出”。 确诊为腰椎间盘突出症（腰4/5、腰5/骶1突出）。且突出明显、神经受压严重。 吸收前 这种情况通常需要做微创手术治疗。但奇怪的是，他自述疼痛和麻木症状并不重，加上工作繁忙，实在没时间手术。我便给他开了一周的消炎镇痛药，嘱咐他尽早手术。 时隔7月，丘先生因疼痛难忍，方才再次前来请求住院。 这次，磁共振检查报告出来后，却令人大出所料：患者脱出的腰5/骶1椎间盘竟然消失不见了！只剩下腰4/5脱出游离的椎间盘，仍死死卡在神经根的腹侧。 典 医 案 7个月前，丘先生因“左下肢放射痛、左足背麻木1个月”前来就诊。 查体发现左侧腰5、骶1神经根支配区域感觉减退，左下肢直腿抬高试验阳性。磁共振提示：“腰4/5椎间盘向左下方突出游离、腰5/骶1椎间盘向左上方脱出”。 确诊为腰椎间盘突出症（腰4/5、腰5/骶1突出）。且突出明显、神经受压严重。   突出的腰5/骶1椎间盘吸收前 这种情况通常需要做微创手术治疗。但奇怪的是，他自述疼痛和麻木症状并不重，加上工作繁忙，实在没时间手术。我便给他开了一周的消炎镇痛药，嘱咐他尽早手术。 时隔7月，丘先生因疼痛难忍，方才再次前来请求住院。 这次，磁共振检查报告出来后，却令人大出所料：患者脱出的腰5/骶1椎间盘竟然消失不见了！只剩下腰4/5脱出游离的椎间盘，仍死死卡在神经根的腹侧。   突出的腰5/骶1椎间盘吸收后 椎间盘被谁“吃掉”了？ 我们先来了解椎间盘的基本知识。腰椎间盘主要包括两部分，中间是内含水分的髓核，外层由致密的纤维环包绕着，上下通过软骨终板与腰椎椎体相连。  在生理状态下，椎间盘髓核被软骨终板以及纤维环包绕，处在一个封闭的腔隙之内。椎间盘作为人体最大的少血运结构之一，健康成人的血管和神经止于纤维环外层，纤维环内层及髓核内无血管，髓核中央的细胞距最近的血液供应7~8mm。 椎间盘髓核的营养主要来自软骨终板和纤维环的渗透作用，因此，髓核组织不与机体的免疫系统接触，这是椎间盘成为免疫赦免器官的解剖生理基础。 当椎间盘突出时，机体将产生攻击椎间盘组织的自身抗体，活化的免疫细胞，如巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞等将聚集于髓核周围，进而发生针对髓核组织的迟发型超敏反应，具体表现为髓核局部浸润的活化T、B淋巴细胞数量增多，炎症介质和基质金属蛋白酶含量升高，髓核破坏进行性加剧。 椎间盘突出程度越严重，免疫细胞浸润越多。突出程度较轻的早期，免疫细胞浸润以巨噬细胞为主；在退变及突出程度较严重的中晚期，巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞均有大量浸润。亦有较大的椎间盘突出未经手术，而长期随访被吸收的病例，亦印证了椎间盘突出髓核的免疫原性和免疫反应的作用。 所以，有些较大的椎间盘突出，未经手术，却能自行消失，原因就在于——被自身的免疫系统“吃掉”了。 既然能自行吸收，就不用手术了？ 当然不是。椎间盘是否能自行吸收，跟3大因素有关： 01 患者年龄 椎间盘的髓核含有水分，具有弹性，可以吸收和分散机体所受的冲击力，但随着年龄增加，椎间盘髓核的含水量逐渐减少。因此，不同年龄患者的椎间盘突出有其差异性。 20~40岁中青年患者的椎间盘髓核含水量高，容易引起较强的机体免疫反应，自行吸收可能性远远大于50岁以上的中老年人。而且，50岁以上的中老年人，椎间盘突出程度不大，症状主要来源于腰椎骨赘增生所造成的神经管道狭窄，与椎间盘能否自行吸收无关。 02 磁共振检查结果 如果磁共振显示突出的椎间盘组织含水量高，意味着今后自行吸收的可能性大，而含水量低的椎间盘突出很可能是软骨终板或纤维环，不仅不能吸收，今后局部钙化的可能性大。 03 突出的部位 像案例中的丘先生，腰4/5椎间盘突出位于行走的神经根入口位置，空间狭小，轻微突出即会引起症状，而腰5/骶1椎间盘由于向上方突出，神经根空间较大，所以症状较轻，可以等待较长的时间让机体自行吸收。 腰椎间盘突出症，手术时机如何选择？ 上面我们提到，腰椎间盘突出后，机体的自身免疫反应，有利于突出的椎间盘髓核自行吸收。然而，突出物与神经根接触，自身免疫反应亦不同程度的累及神经根，加重或引起根性疼痛、麻木、肌肉力量下降等。 因此，腰椎间盘突出症患者手术后，疼痛往往缓解明显，麻木往往缓解缓慢，甚或残留。究其原因，乃是突出物引发的压迫和自身免疫反应对神经根造成的可逆或不可逆改变。 从长远看，突出物终究会被机体自身免疫所吸收，但腰椎间盘突出症可能造成下面三方面的危害： 1. 伴随的腰腿痛严重影响生活质量和工作； 2. 可能造成不可逆的神经根损害； 3. 疼痛导致长期卧床所带来的骨质疏松。 因此，腰椎间盘突出症仍然需要及时手术治疗。 腰椎间盘突出症急诊手术的唯一指证是患者出现了大小便障碍，也就是腰椎间盘突出症继发了马尾神经综合征。除此之外，建议腰突症患者保守治疗至少4周，再根据症状的严重程度判断是否需要手术治疗。 声明：本文来源骨语有云，仅为交流学习。内容仅代表作者个人观点，望大家理性判断及应用。 END  |
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