营养性疾病丨蛋白质-能量营养不良

健康快乐有财 2022-08-24 发布于上海

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蛋白质-能量营养不良

考点一发病机制

（一）病因

1.原发性 因食物中蛋白质和能量摄人量长期不能满足机体生理需要和生长发育所导致。常见于食物供给不足、喂养不当、不良饮食习惯和其他一些精神因素。2.继发性 常与消化吸收障碍和需要量增加有关。消化系统解剖和功能上的异常，如唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收；长期发热、各种急慢性传染病的恢复期等均可导致分解代谢增加，营养需求量增多；慢性消耗性疾病，如糖尿病、大量蛋白尿、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等则可致代谢消耗过多。

另外，胎儿营养不良引起的低体重出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代谢缺陷病等，也可引起生后营养不良。

（二）发病机制

由于蛋白质和能量长期摄入不足，导致处于生长发育期的小儿新陈代谢失调、各系统组织器官功能低下、免疫功能抑制而发生一系列病生理改变。

1.新陈代谢异常

（1）蛋白质由于蛋白摄入不足，数天后即造成血浆和肌肉蛋白含量减少，其中以白蛋白下降为主，球蛋白改变不明显，继之血浆氨基酸浓度下降。当血浆总蛋白浓度＜40g／L，白蛋白＜20g／L时，可发生低蛋白性水肿。

（2）碳水化合物由于糖原储存不足或消耗过多，血糖降低，可出现低血糖。

（3）脂肪体内脂肪大量消耗导致血清胆固醇浓度降低；浮肿型PEM体内脂肪消耗超过肝脏代谢能力，导致大量甘油三酯在肝脏累积，引起肝脏脂肪浸润和变性。

（4）水、盐代谢营养不良时ATP合成减少，可影响细胞膜上钠泵转运，致使细胞内水钠潴留；并可有低钾、钙、镁症及代谢性酸中毒。

（5）体温调节由于热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热快，血糖低、氧耗量及周围血循环减少，导致体温偏低。

2.各系统功能低下

（1）消化系统受累最为突出，胃肠黏膜萎缩变薄，胃肠道消化液和酶分泌减少，酶活性低下，消化功能显著减退，肠蠕动减弱，易引起菌群失调而导致胃肠道感染和腹泻。

（2）循环系统心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低和脉搏细弱。

（3）泌尿系统肾小球和肾小管功能差而导致肾浓缩功能降低，出现尿量增多和尿比重下降。

（4）神经系统重度PEM时大脑总脂质、胆固醇、磷脂、神经节苷脂均减少，神经胶质细胞增殖及神经元生长和分化减慢，整个大脑的DNA和RNA含量减少，因此，影响树状突分枝、髓鞘形成和突出生成，甚至可导致永久性运动功能和智力下降。

3.免疫功能抑制 由于蛋白质合成减少，胸腺、淋巴结、扁桃体及脾萎缩，机体各种免疫激活剂缺乏，免疫系统的各个环节均受到不利影响。非特异性和特异性免疫功能均降低，故极易并发各种感染。

考点二 临床表现及分型

临床上分为消瘦型营养不良、水肿型营养不良、消瘦-水肿型营养不良三型：

1.消瘦型营养不良 多见于1岁以内的婴儿。其最早出现的症状是体重不增，继则体重下降，皮下脂肪和肌肉逐渐减少或消失，久之可引起身长不增，智力发育落后。皮下脂肪减少的顺序是：首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部，其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重要指标之一。随病程的进展，皮下脂肪大量消失，皮肤苍白、干燥、无弹性，严重者皮肤皱缩、松弛，腹部如舟状，面部如老人貌，身高明显低于同龄儿；肌肉发育不良，运动功能发育迟缓；精神萎靡，对外界刺激反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝；食欲低下，腹泻与便秘交替出现。

2.水肿型营养不良 又称恶性营养不良病，常同时伴有能量摄入不足。多见于单纯碳水化合物喂养的1～3岁幼儿。外表似“泥膏样”。水肿通常出现较早，因此体重下降并不明显。由于水肿，故不能以体重来评估其营养状况。水肿多从内部脏器开始，以后才出现四肢、面部，严重者为全身水肿，甚者发生腹水、胸水；体温常低于正常，四肢欠温；表情淡漠，不喜活动，哭声低微，时有烦躁；胸部平坦而腹部膨胀；常伴肝大，毛发干枯、脆细、稀疏、易脱落，指（趾）甲生长缓慢、薄脆易折；躯干及四肢常见过度色素沉着及角化的红斑疹。

3.消瘦-水肿型营养不良 临床表现介于上述两者之间。

考点三中医辨证论治

疳证病情复杂，虚实有别，主要病变部位在脾胃，可涉及五脏，钱乙日：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”故治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法，一般疳气阶段以和为主；疳积则以消为主，或消补兼施；干疳阶段以补为要。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随证治之。另外，可配合针灸和推拿疗法综合治疗。本证

证型	证候	治法	方药
疳气	形体略见消瘦，面色少华，毛发稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细。	和脾健运	资生健脾丸加减
疳积	形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。	消积理脾	肥儿丸加减
干疳	形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。	补益气血	八珍汤加减

兼证

证型	证候	治法	方药
眼疳	兼见两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或夜间视物不明等。	养血柔肝，滋阴明目	石斛夜光丸加减
口疳	兼见口舌生疮，甚者糜烂，秽臭难闻，面红唇赤，五心烦热，夜卧不宁，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。	清心泻火，滋阴生津	泻心导赤散加减
疳肿胀	兼见足踝浮肿，甚则四肢、全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉缓无力。	健脾温阳，利水消肿	防己黄芪汤合五苓散加减