三博脑科闫长祥：枕下乙状窦后入路切除听神经瘤如何处理三个难点（手术视频及讲解）

袁士翔 2022-08-24 发布于广东

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听神经瘤是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的7%～12%。虽然听神经瘤属于良性肿瘤，但大型听神经瘤会严重压迫脑干，面神经形态菲薄且与肿瘤组织粘连极其紧密，这给神经外科手术切除与功能保护带来难度。

首都医科大学三博脑科医院闫长祥教授，分享了一例枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的手术案例。

对于大型听神经瘤的手术切除，闫长祥教授指出，有三个难点需要手术中注意和克服。

良好的肿瘤显露，充分的瘤内减压；

尽可能锐性分离肿瘤与神经血管粘连处；

无血操作、动作轻柔是提高手术质量的关键因素。

术前脑积水显著的患者，术前要优先解决脑积水，警惕术后远隔部位血肿的发生。

闫长祥教授从事神经外科工作近30年，在鞍区、颅底、脑干、丘脑、三脑室后部等复杂区域肿瘤的手术治疗方面有独到之处，开展了多技术辅助下鞍区及颅底肿瘤切除术的解剖研究和临床应用。目前完成各类颅脑手术万余例，其中各类颅内肿瘤9000余例。

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神外前沿：听神经瘤手术与伽马刀，如何选择？

闫长祥：听神经瘤慢性进展，蚕食听力，大型听神经瘤会严重压迫脑干，面神经形态菲薄且与肿瘤组织粘连极其紧密；听神经瘤行伽玛刀治疗，会抑制肿瘤的生长速度，但是通常也会导致肿瘤质地变硬、加重肿瘤与周围组织粘连，且亦有面瘫、听力损坏的风险。

神外前沿：本案例为何选择枕下乙状窦后入路？

闫长祥：枕下乙状窦后入路是神经外科切除听神经瘤最为常用的方法，全切肿瘤，完好保护面听神经，完好保护脑干组织及穿支血管，这对神经外科医生的挑战难度很大。

神外前沿：枕下乙状窦后入路对神外手术的挑战来自哪里？

闫长祥：良好的肿瘤显露，充分的瘤内减压是手术的第一难点；尽可能锐性分离肿瘤与神经血管粘连处是次要难点；最后，无血操作、动作轻柔是提高手术质量的关键因素。术前脑积水显著的患者，术前要优先解决脑积水，警惕术后远隔部位血肿的发生。

神外前沿：手术的具体操作要点？

闫长祥：

1. 充分缓慢释放枕大池、延髓外侧池脑脊液，使小脑组组织充分松塌，然后再牵开小脑显露肿瘤。瘤内减压前，应用电生理监测电极反复探查肿瘤表面，以确保肿瘤包膜切开的位置无面神经走形；

2. 充分的瘤内减压，减压过程要遵循包膜下切除的原则。肿瘤包膜外监测电极未探查区域，任何方位均有可能出现面神经走形，要时刻警惕。血供丰富的听神经瘤，在瘤内减压时，常会导致出血，应先行瘤内止血；不要贸然烧灼肿瘤包膜，误以为肿瘤包膜表面的血管就是供瘤血管，肿瘤内充分减压后，这些穿行血管往往可以较易分离。

3.面神经的位置：肿瘤腹侧底面（最为常见），肿瘤腹喙侧（常见），肿瘤尾侧（少见），肿瘤背侧（罕见）。面神经脑干端通常位置较为恒定，且形态较容易辨别。脑池段面神经可以被肿瘤朝各个方向推挤，近内耳门处常呈扇形薄片状扩张，且近内耳门处肿瘤与面神经粘连最为紧密。用电极确认面神经的走形方向、位置及扇形扩张的方位，在电极确认的安全范围内，包膜下切除肿瘤。面神经上分离肿瘤，尽可能锐性分离，禁用双极电凝热灼，面神经的出血可用明胶海绵或止血纤维轻轻压迫止血，效果通常满意。

4.前庭神经为肿瘤的起源神经。当肿瘤直径小于2cm，前庭蜗神经通常形态可辨认且完整，肿瘤切除后可解剖学保留该神经，术后能达到保留有效听力的目的。但是当肿瘤直径大于3cm，肿瘤常常显著侵蚀破坏前庭神经，导致神经纤维形态难以辨认或无法解剖保留，这时，保留有效听力通常不现实，术者要将精力放在全切肿瘤+全力保留面神经功能上。

5.关于内听道后壁的磨除：当内听道内无肿瘤或肿瘤较少时，可无需磨除内听道后壁，轻轻锐性分离即可将内听道内肿瘤切除。当内听道肿瘤较多尤其是肿瘤充满内听道达其基底部盲端时，为了全切肿瘤、保留面听神经功能，要对内听道后壁进行耐心细致的充分打磨。磨除过程中，小心损伤后半规管。同时警惕高位颈静脉球，防止磨除过程中大出血。内听道后壁气房发达时，磨除后，要用自体肌肉、耳脑胶封闭气房，警惕术后脑脊液漏。

6.大型听神经瘤，尤其是巨大实性高血运听神经瘤，肿瘤可能与脑干、基底动脉粘连极为紧密而难以分离，为了避免术后灾难性后果，可将薄片肿瘤残留在脑干表面。

一、患者基本情况

患者女性，36岁。

主诉：左侧听力下降3年，左侧耳鸣1年。

现病史：患者2017年3月份，出现左侧听力下降，伴一过性恶心呕吐，于当地医院查核磁共振发现左侧听神经瘤，遂行伽玛刀治疗一次；2018年5月因出现左耳耳鸣，再次行伽玛刀治疗一次。期间患者多次复查核磁共振，肿瘤体积未有明显变化。近半年患者左侧听力进行性下降加重，且出现间断头痛及恶心表现，遂决定手术治疗。入院前我院门诊复查核磁共振，示肿瘤体积较前无明显变化。患者自发病以来神清、语利精神可，睡眠可，近期体重改变不明显。

二、入院查体及相关检查

左侧PTA（纯音听阈均值）：63dB

左侧SDS(语言识别率）: 78%

听力分级（Gardner-Robertson）: 3 grade

面神经功能（House-Brackman ）: 1 grade

术前MRI轴位T1扫描