 肱骨远端粉碎性冠状切面骨折的切开复位内固定（ORIF）具有挑战性。当同时存在外侧髁骨折时，可用于经骨折入路以促进暴露和骨折复位。本文讨论了肱骨远端冠状切面骨折中外侧髁骨折的发生率，并通过经骨折入路进行固定的手术方法，分析了ORIF术后骨折复位、骨折愈合及临床结果。 肱骨远端冠状切面骨折是最复杂的肘关节病变之一。因此，经常观察到术后并发症，如骨不连、缺血性坏死、僵硬、疼痛性骨关节炎、不稳定和尺神经病变。关节面的解剖复位对于增加良好临床结果的机会至关重要。为了从解剖学上减少骨折，足够的暴露是关键，但在试图保持骨折的血液供应和尊重侧副韧带的完整性时可能很难获得。 虽然没有相关粉碎的孤立的小头骨折（BryanMorrey 1 型和2型，Dubberley1A 型）可以通过扩展的横向方法接近，但对于具有后部粉碎和/的复杂骨折情况，已经传播了更具侵入性的方法或滑车参与以帮助观察关节表面。然而，根据我们的临床经验，在大量病例中可以避免更广泛的方法。 尤其是鹰嘴截骨的经鹰嘴入路——这是治疗肱骨远端粉碎性C型骨折最常用的方法——不一定有助于冠状切面骨折，因为它提供了有限的进入关节软骨前部的通路（图 1）  图1 为一名63岁女性患者，左侧肱骨远端冠状切面骨折（Dubberley3A 型）并伴有外侧髁骨折。她通过经鹰嘴入路接受了带有空心螺钉和后外侧肱骨远端钢板的ORIF。由于受影响的肘部活动范围有限和感觉尺神经病变，患者在术后两个月第一次就诊。创伤后左肘正位和侧位的X线平片显示移位的Dubberley3A 型骨折。乙术后两个月左肘CT扫描显示肱骨远端关节面复位不足。鹰嘴截骨术太远，在用张力带重新固定后，尺骨近端关节面仍然存在显着的不协调 据报道，大约三分之一的肱骨远端冠状切面骨折患者伴有（上）髁骨折。这些伴随的骨折可用于经骨折入路以改善可视化而不增加入路相关的发病率。外侧髁骨折是肱骨远端冠状切面骨折的典型相关病变，有助于改善可视化，因为它允许关节半脱位而不损害外侧副韧带复合体和起源于该片段的常见伸肌。 确定了在我们的一级创伤中心三年期间接受急性肱骨远端骨折治疗的所有成年患者。所有骨折均根据骨科创伤协会(OTA/AO)骨折分类系统进行分类，所有B3 骨折均根据Dubberley分类进行分类。确定了伴有桡骨髁骨折的B3骨折。分析了临床和放射学结果。 确定了53名患有急性肱骨远端骨折的成年患者。患者的平均年龄为52 ± 19岁（范围：18-87岁）。50.9%的患者为女性，49.1%为男性。60.4%是右侧受伤，39.6%是左侧受伤。 超过一半的骨折归类为C3骨折；大约四分之一是B3骨折。两处骨折为开放性骨折（3.8%）；根据Agrawal开放性骨折的统一分类，一种I 型，一种II型。图 2和图3概述了根据OTA/AO裂缝分类系统和Dubberley等人的分类的裂缝分类结果。
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图3 图2、3 大多数患者接受ORIF治疗（75.5%；平均年龄：45± 16 岁）；在其中一名患者中，通过关节镜进行了复位和螺钉固定。7名平均年龄为79± 5 岁的低需求患者(13.2%)接受了初次全肘关节置换术；4名患者进行了半髋置换术（7.5%；平均年龄：64± 5 岁）。两名患者接受了保守治疗（3.8%）。 总体而言，4名患者（占所有患者的7.5%；30.8%的冠状切面骨折患者）发生冠状切面骨折并伴有额外的桡骨髁骨折。所有这些患者均在仰卧位通过经骨折入路接受ORIF。在三例中，使用了外侧皮肤切口，在另一例鹰嘴骨折的情况下，使用了后部皮肤切口。外侧髁骨折用于反映外侧副韧带和总伸肌腱，这允许关节半脱位。使用无头空心加压螺钉(APTUS ® SpeedTip ®2.2/3.0毫米，Medartis，巴塞尔，CH）。外侧髁的再固定是通过解剖锁定板实现的。根据骨折形态，使用外侧或后外侧钢板（Aptus ® ElbowSystem，2.8mm，Medartis，Basel，CH）。在一名伴有鹰嘴骨折的患者中，使用髓内加压螺钉对鹰嘴进行了额外的 ORIF （图4、5、6）。
图4 一名32岁男性患者，患有粉碎性头颅骨折（Dubberley2B 型）并伴有右肘桡骨髁骨折。 A术前X线平片。 B术前CT扫描。 C术中视图。在桡骨髁反射（白色箭头）后，可以恢复关节面。然后减少桡骨髁并使用预成型的肱骨远端外侧锁定板进行内固定。 D术后平片，3个月 E CT扫描，确认解剖复位和骨折愈合。 F部分种植体移除和LUCL韧带支撑后的X线平片
图5 一名53岁女性患者 A Dubberley3B 型骨折伴右肘桡骨髁骨折。术前CT扫描。 B 术中视图。使用桡骨髁和鹰嘴骨折，采用经骨折方法实现ORIF，同时保留尺侧副韧带和共同屈肌起点(*)。镊子指向移位的关节面。OL= 鹰嘴片段；RH= 径向头；CP= 冠状突；白色箭头=转位尺神经。 C 术后平片。 D 一年后复查CT显示解剖复位和骨折愈合
图 6一名33岁女性患者出现部分缺血性坏死的病例。A术后3个月的X线平片。B部分植入物移除和关节松解后的X线平片 在至少24个月（24-27个月）的随访中，平均Mayo肘部表现评分为88± 12 分（范围：70-100分），其中两项优秀，一项良好，一项一般。活动范围（屈伸弧）为118°±12°（范围：105°–130°）。 所有骨折均显示解剖复位，4例中有3例在三个月内愈合。一名患者出现头颅部分缺血性坏死。她在6个月时接受了关节镜下关节松解和钢板移除的翻修手术。这名患者的Mayo肘部表现评分为70分（结果一般），VAS为4。 一名患者在6个月时进行了钢板移除，并且由于轻微的后外侧旋转不稳定性，进行了侧尺侧副韧带(LUCL)的韧带支撑。表1). 表1 冠状切面骨折伴桡骨骨折患者资料及临床结局
本文讨论了肱骨远端冠状面剪切骨折中外侧髁骨折的频率，并分析了经骨折入路切开复位内固定后的骨折复位、骨折愈合和临床短期结果。一些研究的结果表明，多达三分之一的肱骨远端冠状切面骨折中存在伴随的外侧髁骨折，并且经骨折的方法对于可靠地实现这些骨折的解剖复位是有用的。虽然临床结果通常是有利的，但缺血性坏死仍然是限制长期预后的一个问题。 肱骨远端冠状切面骨折是具有挑战性的损伤，它们的治疗选择同样多样化和复杂。虽然碎片切除导致不良结果，一些作者报告了移位小头骨折闭合复位后的良好结果。 其他病例：根据改良的 Bryan/Morrey分类发表了7 例移位型1型头颅骨折（未粉碎的两部分骨折）患者成功接受闭合复位治疗。在全身麻醉下，通过在完全旋后伸展肘部，用拇指在骨折块前部施加温和的牵引力、内翻负荷和/或手动压力来减少骨折。然后将肘部弯曲到90°以将碎片夹在桡骨头和完整的头颅之间。 临床结果： 14例患者中有13例报告所有骨折均在解剖位置或近解剖位置愈合，临床结果良好；一名患者出现45°的屈曲挛缩。当无法实现闭合复位时，关节镜复位和螺钉固定或许是一种可行的微创治疗非粉碎性骨折的方式，并且在本研究中的一个病例中是可行的。然而，关于关节镜辅助复位和固定肱骨远端冠状切面骨折的临床数据很少，并且仅限于迄今为止的病例报告。 如果骨折因严重粉碎而无法重建，可考虑进行半关节置换术或全肘关节置换术。如本次调查所示，大多数移位和粉碎性骨折都适合切开复位和内固定。许多医生一致推荐扩展侧向Kocher 或Kaplan入路用于治疗头颅和滑车外侧的冠状切面骨折。然而，在涉及整个滑车和/或存在后部粉碎的更复杂的骨折模式中，文献中关于最合适的方法存在一些差异。 值得注意的是，许多作者已经描述了多达三分之一的冠状切面骨折患者的（外上）髁骨折。特别是在本研究中证实的这些损伤中经常观察到骨折的桡骨髁。这种损伤可以反射外侧副韧带复合体以及常见的伸肌起点，从而在不增加入路相关发病率的情况下提供出色的关节表面暴露。因此，解剖骨折复位在所有情况下都是可行的，无需额外的截骨术或侧副韧带松解术。 总而言之，肱骨远端冠状切面骨折中约有三分之一存在外侧髁骨折。这种损伤可用于经骨折的方法，以促进暴露并可靠地实现解剖骨折复位,而无需牺牲额外的骨或韧带稳定结构。 通过桡骨髁的经骨折入路后的功能结果是有希望的，但可用数据有限并且缺血性坏死的风险仍然存在。与常规方法相比，需要进一步研究以调查这种方法是否能够改善临床结果并降低肱骨远端冠状切面骨折的并发症发生率。 参考文献 Hackl,Michael，Lanzerath,Fabian，Ries,Christian，Harbrecht,Andreas，Leschinger,Tim，Wegmann,Kilian，Müller,Lars Peter，Trans-fractureapproach for ORIF of coronal shear fractures of the distal humerus，Archivesof Orthopaedic and Trauma Surgery，1434-3916 |
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