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季 强， 孟 玺， 杨金萍 医圣在《伤寒论序》有言“乃勤求古训， 博采众方， 撰用《素问》、《九卷》……”可知其组方用药思路奉《素问》为圭臬， 而《阴阳应象大论》“其实者， 散而泻之”奠定了表里双解法基础。 何谓“实”? “邪气盛则实”此处应理解为表里俱见实证， 宜分消病势，清阳出上窍以辛散解表发腠理， 浊阴出下窍以内泻清里走五脏。除了麻黄—石膏药对， 《伤寒论》中核心药对还包括桂枝—茯苓、桂枝—芍药、生姜—芍药、桂枝—白术。 而后世以驱邪外出却不仅局限于解表， 泻热解毒于内并非只能清里， 将石膏和麻黄组合成表里双解法核心药对， 主辛散解表之麻黄非但不悖于主寒凉清泻之石膏， 反而相得益彰， 麻黄得石膏， 升散温和， 邪不蛰伏; 石膏有麻黄， 清降势缓， 邪去有路， 一清一解， 一内 一外， 将“散而泻之”完整诠释。 兹以大青龙汤、三黄石膏汤、防风通圣散为例， 通过表里双解承药类演变过程， 探索表里双解组方核心理论以及内在统一性规律， 以期在面对临床纷乱夹杂病症时知犯何逆， 随证治之。 1 大青龙汤 1． 1 立方依据 见于《伤寒论》38 条: “太阳中风， 脉浮紧， 发热恶寒， 身疼痛， 不汗出而烦躁者， 大青龙汤主之。 若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服。 服之则厥逆， 筋惕肉瞤， 此为逆也。” ［1］ 第 39 条:“伤寒， 脉浮缓， 身不疼， 但重， 乍有轻时， 无少阴证者， 大青龙汤发之。” ［1］ 由麻黄六两、桂枝二两、杏仁四十枚、石膏如鸡子大、炙甘草二两、生姜三两、大枣十枚组成。 大青龙主治风寒伤表而内有热结证， 此时邪攻而表闭， 有大实象， 里盛亦是实。 “太阳 中风”为桂枝证; “脉浮紧， 发热恶寒， 身疼痛， 不汗出”为麻黄汤证。以伤寒论组方规律， 此处应麻黄汤合用桂枝汤， 使营卫得和， 汗出病解， 为何独重麻黄汤? 再依据后文“若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服。”可知此为表实证麻黄汤而设， 而非桂枝汤证。 唯“烦躁者”是独有之证， 依内经“汗出而烦满不解者厥也”说法， 可泻之，可凉解， 正如柯琴“风盛于表， 非发汗不解。 阳郁于内， 非大寒不除”［2］之意。 名医胡希恕认为第 38 条实是伤寒表实无汗且有里热的病证， 另外他还认为第 39 条是水气外达于体表而形如伤寒病的证状。 认为大青龙汤由麻黄汤合越婢汤而成， 麻黄汤主发汗解表， 透邪外出， 越婢汤主清热利水， 两方合用， 力量峻猛， 非重证不能用。 ［3］ 1． 2 遣方用 药 “脉浮紧， 头痛发热， 恶寒身疼， 不汗出而烦躁， 此麻黄证之剧者， 故加味以治之也。” ［2］ 故增四两麻黄， 使峻猛开阖之性大增， 开玄府， 驱外邪， 透郁热， 一扫残势， 攻伐之性， 无出其右。 组方直接承袭表里双解法承药类核心药对理论， 以麻黄散邪， 汗出邪退。 “至于大青龙证， 其辨不在营卫两病。 而在烦躁一证， 其立方之旨， 亦不在并用麻、桂， 而在独加石膏， 王文禄谓风寒并重， 闭热于经， 故加石膏于发散药中是。” ［4］ 加生石膏， 清余热， 解胸烦， 因生石膏的寒凉之性， 又不得不谨慎。 “然其性沉而大寒， 恐内热顿除而表寒不解， 变为寒中而挟热下利， 是引贼破家矣。 故必倍麻黄以发表， 又倍甘草以和中。” ［2］ 石膏反制麻黄温燥之性不至于伤阴太过， 妄损人体津血。 本方以麻黄、石膏药对为宗， 承药亦承表里双解法， 临证略变化， 生石膏少麻黄多， 构建成一寒一温， 一散一收， 有相制为用之妙。 “喘者是寒郁其气， 升降不得自如， 故多用 杏仁之苦以降气。” ［2］ 以桂枝为 佐， 透达营卫， 以助麻黄发汗， 迫外邪随汗出之势速速出表。 大枣以建中州之运化， 唯气血生化， 正气方复。 加味辛生姜， 具有解表散寒之效， 振奋胃气， 营卫得和。 本方具有“一汗而表里双解， 风热两除， 此大青龙清内 攘外之功” ［2］ 故后世将之归为表里双解第一方， 麻黄、石膏核心药对， 有解表清里之力， 一方而使邪气， 外随汗散， 内随清泻。 1． 3 相类方证鉴别 柯琴从证论“少阴亦有发热恶寒烦躁之证，与大青龙同， 但脉不浮、头不痛为异。 ……大青龙之点睛， 在无汗烦躁、无少阴证二句……盖少阴亦有发热、恶寒、身疼、无汗而烦躁之证， 此阴极似阳， 寒极反见热化也。 误用则厥逆筋惕肉所必至， 全在此处着眼， 故必审其非少阴证， 而为太阳烦躁无疑。 太阳烦躁为阳盛， 非大青龙不解。” ［2］ 与麻黄汤证见发热恶寒， 仅有风寒表实， 大青龙汤证除有表实， 还多烦躁一里实症， 风伤于外， 热伤于内， 内外攻冲， 津血已伤， 邪仍客体， 表里俱实， 宜表里双解。故需麻黄、石膏核心药对合用以散邪泻热。 经方家胡希恕先生却从分经出发， 认为更应该区分同为太阳病篇的葛根汤， 临证时注意大青龙汤与葛根汤的区分鉴别， 两方相同之处， 证见表实、 无汗、恶寒重; 相异之处， 大青龙汤证见烦躁、自 觉口舌干燥的里实证状， 葛根汤仅有项背强硬的异常感觉， 并无里实证。 “所以在临床上要是恶寒特别厉害的太阳病， 无汗， 在葛根汤与大青龙汤这两个方剂上…… 如果这个人没有烦躁 － 它(大青龙汤) 有石膏， 不但烦躁， 还口舌干啊 － 那你就用葛根汤。 如果他有烦躁， 口舌再干， 那就是大青龙汤。” ［3］ 葛根汤无里实证， 不需表里双解，大青龙组方则需要麻黄石膏核心药对。 胡希恕先生医案一则: 马某， 男，34 岁。 1967 年 1 月 10 日: 咳而喘， 心下满闷， 每个冬天都发作。 脉微数。 初诊: 与大青龙汤。 三剂。 二诊: 上方又加生石膏， 三剂症已。 2 三黄石膏汤 2． 1 立方依据 首见于《外台秘要》卷一引《深师方》， 曰: “石膏汤， 疗伤寒病已八九日 ， 三焦热……由表未解， 今直用解毒汤则挛急不差; 直用汗药则毒因加剧， 而方无表里疗者， 意思以三黄汤以救其内， 有所增加以解其外， 故名石膏汤方。” ［5］ 方剂组成: 石膏、麻黄、黄连、黄柏、黄芩、香豉、栀子。 主治伤寒表证未解， 里热炽盛。 其病因属表证迁延未愈， 而里实已成， 表里证俱实之证。 清· 汪昂《医方集解》: “此足太阴、手太阳药也。 表里之邪俱盛， 欲治内则表未除， 欲发表则里又急。” ［6］ 内 外交困， 表里俱急， 亟需表里双解， 正宜“散而泻之。”组方承接表里双解核心药对， 麻黄、石膏各司其职， 有散有泻。 2． 2 遣方用 药 此证外闭而内蕴， 表里证互结， 外牵连内则表证难解， 内关系外则里热不下， 正如方后所云窘迫之象， 故解表与清里皆为紧要， 秉承经方表里双解法之核心宗旨， 亦使用核心药对来组方遣药， 清· 吴谦《医宗金鉴》: “仲景于表里大热， 立两解之法……且麻、豉， 得石膏、三黄， 大发表热， 而不动里热; 三黄得石膏、麻、豉， 大清内热， 而不碍外邪。 是此方擅表里俱热之长， 亦得仲景之心法者也。” ［7］ 麻黄、豆豉者， 解表也， 外闭内蕴， 若表不通热不出， 合并里热， 危象也， 以寒凉药合石膏共清里热， 方中唯石膏为妙， 石膏清里热为其一功: 制麻黄之性为其二功: 其最大功者， 解肌助麻黄使邪不得内伏而速去也; 此方发表而不伤里， 清热而兼解表， 此组核心药对深得散而泻之宗旨， 实为表里双解之妙药。 国医大师周仲瑛教授多用本方加减治疗肺喘， 热毒闭肺， 表邪未解。 患者出现喘急息粗， 烦躁， 身热汗少。 方剂组成麻黄 10克， 生石膏 30 克， 淡豆豉 10 克， 黄芩 10 克， 黄连 10 克， 黄柏 10克， 薄荷 5 克。 周仲瑛教授更是提出“热病治疗中， 以汗、和两法表透为主， '寓下于清’ ， 表里双解， 四法联用， 既可阻断病邪传变， 且能'先安未受邪之地’ ， 达到多环节驱邪， 多治法增效之目的。 邪去则正安， 此既吴又可'表里分消’ 及'三消饮’ 之消内 以清里， 消外以解表。 消不内外以开达'募原”是也’ ”。 ［8］ 石膏汤证见里热炽盛， 灼熬阴津， 非独伤肺阴， 火毒已漫三焦矣， 其已成危势矣。 故同用黄连、黄柏、黄芩苦寒之品， 取解毒汤之意， 以图迅猛之势合兵于君药以救里急， 加栀子， 凉三焦， 遏毒势， 通利六腑， 使邪去有处， 不遗闭门流寇之患， 名 医汪昂《医方集解》曰: “故以黄芩泻上焦之火， 黄连泻中焦之火， 黄柏泻下焦之火， 栀子通泻三焦之火。” ［6］ 豆豉助麻黄解表， 以辛甘大寒生石膏为君， 入肺胃二经， 除热伏于阳明气分， 透邪热外出， 充分发挥泻的作用。 麻黄用而毛孔开， 邪得外透， 石膏用而烦渴解， 里热得除。 二药为对齐力助君行权， 张锡纯论《名医别录》载石膏发汗解肌之功论: “解肌者， 其力能达表， 使肌肤松畅， 而内 蕴之热息息自毛孔透出也， 其解肌兼能发汗者， 言解肌之后， 其内蕴之热又可化汗而出 也。” ［9］ 生石膏解肌发汗功效亦助麻黄增透汗驱邪力， 相须为用， 内邪清， 外邪散， 核心药对引领全方组成。 国医大师张灿玾主张以雪水煮药， 应是其借鉴《素问》“诸治热病， 以饮之寒水乃刺之， 必寒应之”， 恐内热过重， 清里内泻药力不及。 临证若见壮热无汗， 身体沉重拘挛， 鼻干口渴， 烦躁不眠， 甚至神昏谵语， 脉滑数或实而有力， 舌苔干燥， 甚则龟裂， 燥黑， 多为三黄石膏汤证。 3 防风通圣散 3． 1 立方依据 出自金· 刘完素《黄帝素问宣明论方》， 由防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、白术、山栀、大黄、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、滑石、生姜 18 味药组成。 有疏风解表、清热通里功效， 主外受风邪， 里有蕴热， 表里俱实之证。 《黄帝素问宣明论方· 诸风总论》: “风寒热， 诸疾之始生也。 人之腑腑， 皆风之起。” ［10］ 可知立方原旨起于风， 因于风变或兼证， 与《素问·生气通天论》“故风者， 百病之始也”相合。 风伤于表为先， 相搏于卫， 营卫失常， 攻冲于外而为标; 阴阳失调， 克伐于内 而为本，“夫风热怫郁， 风大， 生于热， 以热为本而风为标。 言风者， 即风热病也。” ［19］ 外风入里而里热顿生， 诸证四起， “或表之阳和正气(卫气是也。) 与邪热相合， 并入于里” ［10］ ， 表里不通， 此为急症，表不能升降， 里不得出入， 正如《素问 · 六微旨 大论》“出入废则神机化灭， 升降息则气立孤危”所言， 阴阳陷于离绝， 亟待解表清里。 3． 2 遣方用 药 《宣明论》: “风寒热， 诸疾之始生也。” 病机已明，治法即显。 组方虽用药驳杂繁多， 但总体乱中有序， 因立法为外散兼内泻， 故方药分三类， 解表众药散外邪和清里众药泻内热， 加之稳固气血守中焦药。 风攻于表， 遵《内经》“可汗而发之”， 辛温发汗麻黄首当其冲， 更有防风、荆芥、薄荷、连翘从之， 增解表之力以透邪， 散风淫之性于汗出， 此为外散也; 热邪蕴于内， 宜寒之， 石膏、黄芩、栀子、滑石共清里热， 更妙辅以釜底抽薪之意， 仿承气汤攻导积滞， “其下者， 引而竭之”， 大黄、芒硝通利六腑， 里邪随糟粕而下， 助苦寒药解里热， 此为内泻也， 周仲瑛教授用药经验“汗法力求尽早透邪外达……清里可阻热度传营， 寓下于清， 可助热从下泄” ［11］ 。 甘草、生姜、白术健脾， 促气血生化。 川芎、当归、桔梗、白芍养肝血以畅达升降。 本方以麻黄为代表的方药着力解表， 以大黄、石膏为代表的方药清里内泻， 表里双解， 分消其势， 则疾速去也。 明· 吴昆《医方考》“解表有防风、 麻黄、 薄荷、 荆芥、川芎。 解里有石膏、滑石、黄芩、栀子、连翘……营卫皆和， 表里俱畅， 故曰双解。 本方名曰通圣， 极言其用功之妙耳。” ［12］ 3． 3 方证相应 临床以憎寒壮热、口 苦咽干、二便秘涩、苔黄、脉浮数为证治要点。 有风伤于外的表证， 亦合风邪变证或原有里证， 内外合邪， 表里俱实， 故明代医家吴昆《医方考》: “风热壅盛，表里三焦皆实者， 此方主之。” ［12］ 观组方用药， 一类以麻黄为伍，专于解表， 使邪散之; 一类以大黄、 石膏为伍， 力图清里， 使邪泻之; 从而达到表里双解同治之功， 疏风解表、清热通里之效。 诚如王旭高所云: “此为表里、 气血、 三焦通治之剂……汗不伤表， 下不伤里， 名曰通圣， 极言其用之效耳。 ［13］ 以三方相比，双解法承药类用药规律即现，虽兼证变化万千，麻黄石膏药对始终不变，依据证状相异，表重重麻黄，里轻轻石膏，大青龙汤、石膏汤证见急迫表证和里证，里热重而表闭更急， 故重用麻黄轻用石膏，意以石膏佐寒凉药共清三焦里热;防风通圣散证表为标而轻，里为本而重，故麻黄用量少于石膏。 有学者依据两药量关系探讨所产功效“石膏为君，麻黄为臣……麻黄为君，石膏为臣……二药用量均轻……二药用量均重……麻黄为君， 石膏为佐使。” ［14］ 麻黄、石膏核心药对域表里双解法为界，因表里证轻重之变为变，实为表里双解法承药类精髓，所以贵双解法者， 非贵其随何杂症而遣何药， 贵其知邪犯表侵里，散而泻之分消有道也。 4 结语 以上三代表方反映了承药类共同特点， 治法皆执表里双解，配伍组方皆以麻黄、石膏核心药对为主。 正所谓证异治同， 三黄石膏汤和大青龙汤之表证夹里热， 防风通圣散之表证夹杂症， 皆以麻黄、石膏核心药对同用， 解表不伤里， 清里不妨表， 以麻黄、石膏组合为代表的表里双解法承药类， 在越婢汤、桂枝二越婢一汤等经方， 加味越婢加半夏汤等时方中亦有体现。 此次新冠肺炎防治方“清肺排毒汤”亦见承药类核心药对， 不管从寒湿论证还是湿温论， 驱邪之法皆离不开汗、吐、下三法， 而而临证中， 于病因而言， 外邪内伤错综复杂; 于病机而言， 虚实寒热千变万化， 是故表里双解法的应用范围随之扩大， 为临证提供灵活运用经方， 化裁新方的治疗思路。 明晰表里双解法承药类组方规律， 探究其组方依据， 仍有非常重要的意义。 但“其实者， 散而泻之”， “散”只能用麻黄发汗? 不能是荆芥、 薄荷疏散? “泻”只能是石膏清泻?不能是栀子、黄连、大黄苦泻? 换言之， 表里双解承药类核心药对只能是麻黄和石膏吗? 笔者才疏学浅， 难全表里双解组方遣药之法度， 这些疑问亦尚未有明确的解释， 表里双解法承药类也需更进一步探索。 |
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