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患者2020年2月行胸部CT检查示：双肺可见小结节影，较大者位于右上肺前尖段近胸膜下，直径约10mm，胸外科建议随访观察，半年后复查肺CT。患者既往有乳腺结节病史10余年，甲状腺结节病史3年余。现患者偶感胸闷气短，两侧胁肋部窜痛不舒，行经前易发偏头痛，平素患者易紧张焦虑，纳眠可，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦细。中医诊断：肺积，证属气机郁滞、痰瘀内阻；治以行气化痰，消瘀散结，处方：生牡蛎60g，皂角刺5g，赤芍15g，白芍15g，香附10g，枳壳25g，枳实25g，川楝子10g，浙贝母10g，黄芩15g，瓜蒌30g，夏枯草10g，土鳖虫9g，熟大黄6g，当归30g，三七粉4g，全蝎6g，玄参20g，天麻20g，桂枝9g，白芷10g，荆芥10g。配方颗粒，共14剂，两日1剂，水冲服，每日1次，月经期停服。服药2周后自觉胸闷气短等不适症状明显减轻，遂守原方，继服2个月。嘱其忌食辛辣，注意休息，调畅情志。2021年3月6日二诊：服药后气短、胸胁窜痛、偏头痛等不适均好转，头颈部略感僵硬不适，头晕，双眼干涩，脾气急躁，舌淡红、苔微黄腻，脉弦细。上方改熟大黄10g，枳实20g，枳壳30g，赤芍20g，白芍20g，桂枝12g，玄参15g，加生石决明40g，葛根20g，生姜10g，大枣30g。配方颗粒，共15剂，服法同前。并于当地医院中医科遵上方进行加减调配，继服2个月。2021年6月1日三诊：现已无明显不适症状，于2021年5月复查胸部CT，右肺上叶胸膜下见一实性结节，直径＜5mm，舌淡红、苔薄黄，脉弦。于上方基础上，去天麻、生石决明，加用白芥子9g，枸骨叶15g，北沙参15g。配方颗粒，共15剂，服法同前。后微信随访患者状态较前明显好转，紧张焦虑等情绪较少出现，无明显不适躯体症状。按语：本案患者为中年女性，肺多发结节合并甲状腺结节、乳腺结节病史。患者平素易紧张焦虑，长期处于情绪抑制状态，时感胸部满闷及两胁肋窜痛不舒，属气滞日久，肝气郁而不得宣发，津血不行，化为痰湿瘀血停滞肺内，局部阻滞不通形成肺结节；胸中气机不畅则见气短；经行前偏头痛为经络不利尤与肝经密切相关。故首诊以枳实、枳壳、香附等理气疏肝药物宽中理气条达气机，当归、三七补血活血和血，全蝎、土鳖虫活血化瘀通络，生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结，夏枯草、皂角刺清热解毒散结，上药共用调理气机，消散体内痰湿瘀积，防止积聚而化毒；郁久则化热，更以黄芩、玄参清热凉血；赤芍、白芍是姜老师治疗中常用的一组药对，两药合用可清热泻肝，养血柔肝，凉血散瘀，使肝气升发，气机条达；天麻、川楝子疏肝泄热，平肝潜阳，并增强疏肝理气之功效，使血气冲和而运行流畅；桂枝、白芷、荆芥通利经络肢节，性味芳香升散，通窍止痛，共为治头痛之效药；熟大黄、瓜蒌引药入肺经，诸药共用以达行气化痰散结、活血化瘀通络之功效。上方调畅气血，疏发肝气之效强，故二诊时可见气短、胸胁窜痛、偏头痛等气机不利、经络不通之症好转，于上方基础加大赤芍、白芍、枳实、枳壳、熟大黄、玄参用量以增强行气活血、柔肝缓急之效。患者诉头颈部僵硬不适，随症加减，以葛根合桂枝解肌止痛；加用石决明既可清肝平肝，又可清肝明目；并予生姜、大枣调补脾胃，取其培土生金、扶正补虚之功效。三诊时患者已未见明显不适症状，患者肝郁状态得到明显改善，复查肺CT见肺部结节较前明显缩小，局部痰湿瘀阻得以改善，加以药效专宏之白芥子利气豁痰散结，并益以枸骨叶、北沙参以补益肺阴。姜老师从通从毒论治肺结节是在传统辨证论治基础上的新补充，为中医药诊治肺结节的可行性及有效性提供了理论依据。临床中我们可以通过中医四诊、现代医学检查手段以获取肺结节患者的全面信息并进行充分利用，根据其正气亏虚、痰湿瘀阻化毒、积聚不通的基本病机，结合对其整体状态的判断，从通从毒论治，立法施药，进行早期干预以使结节易于消散，防止其久滞不通，化毒生变[1]。[1]胡家蕊,张晓梅,李梦乾,车丽坤,李瑞,于小林,姜良铎.姜良铎从通从毒论治肺结节[J].中医杂志,2021,62(22):1956-1959. 患者2018年3月6日于社区医院体检行胸部CT平扫示：右上肺部有一直径约2.2cm大小软组织肿块影，边缘欠规则，呈浅分叶改变，密度均匀，周围可见斑片状模糊影；纵隔内可见1.2cm大小淋巴结。患者因此先后就诊于多家三甲西医院，均考虑肺癌，建议其穿刺活检、手术，患者拒绝，遂来门诊寻求中医治疗。刻诊：间断咳，痰少，时感胸闷，纳谷尚可，二便调；舌胖，苔薄白，右寸沉。中医诊断：肺积（痰瘀阻肺，心肺阳虚证；太阴形质病）。治以化痰散结，行气活血，扶阳消阴，方用泽漆汤加减。处方：泽漆（先煎）30g，石见穿30g，黄芩15g，桂枝9g，浙贝母30g，瓜蒌皮9g，猫爪草30g，炙守宫6g，僵蚕15g，夏枯草30g，牡蛎30g，枳壳12g，木香15g，藤梨根30g，薏苡仁30g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。2诊：2018年3月16日。患者2018年3月14日于江苏省某三甲医院行PET-CT检查示：右肺上叶后段见类圆形结节影，直径约1.4cm，边缘毛糙，放射性摄取异常增高，标准摄取值（SUV）最大值6.3；邻近叶间胸膜牵拉，病灶远侧见数枚小结节影，直径小于1.0cm，未见放射性摄取增高，SUV最大值1.4；纵隔内气管右前方、隆突前、隆突下见数枚稍大淋巴结，较大者短径约1.0cm，无明显放射性摄取增高，SUV最大值2.6~3.0。影像诊断考虑肺癌伴肺叶内播散可能大，感染性病变不完全除外，建议必要时穿刺活检明确。刻诊：咳止无痰，夜间盗汗，乏力，腰酸，纳可；舌红脉弦，右寸不沉。予上方泽漆加至60g，加姜半夏15g，浮小麦30g，百合15g，生地黄30g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。患者宗此方随证加减服用，期间定期CT复查。2018年4月10日复查CT示：右上肺斑点影，右肺小结节影，最大者约6×5mm，左上肺磨玻璃密度影最大径约5mm。2019年1月7日患者复查胸CT示：右肺毛玻璃样密度影，直径5mm，较前相仿；左肺上叶磨玻璃结节，考虑不典型增生。期间继续服药。2019年5月14日复查CT示：右肺上叶磨玻璃结节直径5mm，较前相仿；左肺上叶磨玻璃结节，直径3mm，考虑不典型增生。随访至今，病情稳定。按语：患者CT报告对病灶的描写特点与肺癌表现相似，但因患者拒绝活检和手术，没有明确病理结果支持诊断，故暂归为肺结节一类。泽漆汤是吴门治疗非小细胞肺癌的验方，患者虽未确诊，但右寸脉沉，间咳，与泽漆汤证脉证相应，病机相合，故处方泽漆汤加减。泽漆逐水消痰，石见穿活血化瘀，散结消肿，黄芩清泄郁热，桂枝通阳散水，助以浙贝母、猫爪草、瓜蒌皮、炙守宫、僵蚕、夏枯草、牡蛎等大量化痰散结通络之品，配以枳壳、木香行气散结，藤梨根清热解毒，薏苡仁利水渗湿。全方通阳逐水蠲饮，化痰散结，行气活血。其中药理研究证实泽漆、石见穿、猫爪草、藤梨根等药物均有抗癌抑癌的作用，在还未确诊肿瘤之前先应用，以期能截断病情发展。泽漆汤原条文重用泽漆至3斤（750g），而临床观察发现，泽漆有呕吐嗳气反酸等消化道反应，直接用大剂量恐引起患者不适反应，故首诊先用30g，后在患者没有过大反应的情况下逐步加量，并一度重用至120g。患者治疗期间以泽漆汤为主方，期间随证加减，但始终将逐水化痰散结贯穿始终。从2018年3月至2019年5月，一年多的对照来看，病灶是稳定的，治疗是有效的[2]。[2]王今,沈佳.沈佳运用《金匮要略》泽漆汤加减治疗肺结节经验[J].中医药导报,2021,27(10):187-190.患者甲，男，55岁，2019年8月21日单位体检行多排CT胸部平扫发现：右肺数枚磨玻璃结节，较大一枚直径约5mm，右肺另见实性结节，较大一枚直径约6mm。纵膈见一枚稍大淋巴结，短径约1cm，随诊复查（1年）。患者非常焦虑，多方求医，因肺结节多发，且最大结节直径未达8mm，西医认为无手术指征，经人介绍，求治于徐力教授。刻诊：患者无特殊不适，唯有腰部酸痛，无胸闷气喘，无咳嗽咯痰，二便调，舌淡红，苔薄白，脉略弦，左尺部沉细。处方：生黄芪30g，太子参10g，女贞子30g，当归10g，石见穿30g，枳实10g，猫爪草10g，肿节风10g，生薏苡仁30g，桔梗10g，莪术10g，白花蛇舌草30g，蜈蚣3条，炒白芍15g，藤梨根10g，卷柏10g，芙蓉叶10g，炙甘草10g。患者无特殊不适，治疗以祛邪为主，化痰散结、活血化瘀，辅以扶正补气养血，方中以补肺汤减味打底，祛邪不伤正气。因患者无咳嗽咯痰，故去紫菀、桑白皮；患者无明显阴虚，去熟地黄以防滋腻，改女贞子补益肝肾，缓解肾阴不足导致的腰痛；为防五味子酸敛不利于散结，故去五味子，改白芍，防止祛邪药物攻散太过，亦能配合当归补血。祛邪方向的设计围绕患者兼有毛玻璃样结节和实性结节的影像学特征，推断病性以痰瘀互结为主，以化痰散结、活血化瘀为具体治法。其中枳实、猫爪草化痰消积散结，薏苡仁渗湿排脓，兼顾健脾，桔梗宣肺排脓，又为引经药，载药上行入肺，共同组成了针对毛玻璃结节的化痰模块。石见穿、肿节风、莪术、白花蛇舌草，配当归活血化瘀，通络散结，蜈蚣三条，用虫类药加强攻毒散结通络之效，上述药物共同组成了针对实性结节的化瘀模块。又加肺结节专用模块藤梨根、卷柏、芙蓉叶，诸药相伍，祛邪扶正兼顾，以祛邪为主，适用于无明显临床症状的肺结节患者，以抑制肺结节增长。经上述药物加减治疗八月余，患者复查胸部CT示：两肺纹理清晰，右肺中叶内段见一实性结节，最大径约4mm，余肺内未见实质性病变影；双侧各叶、段支气管通畅。纵膈内各组织间隙未见肿大淋巴结。诊断意见：右肺中叶内段微小纤维结节可能，建议年度复查。经治疗，患者磨玻璃样结节消失，多发实行结节变为一个，且直径由6mm缩小为4mm，纵膈淋巴结肿大消失[3]。[3]鹿竞文,徐力.徐力教授中医治疗肺结节经验[J].中医临床研究,2021,13(17):35-38.
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