【原】颈腰背痛病临床诊断程式

颈腰背痛病临床诊断程式

腰腿痛病的诊断分类有以学科而分，如外科腰痛、内科腰痛、妇科腰痛；有以所谓器质性、功能性或症状性腰痛而分，也有以病因分类，如先天异常、外伤、退行性变、肌筋膜炎等。以上分类诊断很难从中得到要领，也未能提供清晰的诊断思路。

各种“神经痛”(枕后神经、三叉神经、颈后神经、枕大神经、臀上皮神经、股神经、坐骨神经等)、各种“损伤’(肌肉、韧带、关节、脂肪垫损伤等)、各部位“炎”(肌腱、肌肉、腱鞘、滑囊、筋膜、皮神经炎等)、各类“综合征”“卡压征”等诊断。

正确的诊断是选择正确治疗的前提。

一、分清两类不同病变类型

按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由颈腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能做出区分，这对临床治疗方法的选择至关重要。

(一)病史特点

1静息痛与运动痛腰：椎管外软组织损害表现为静息痛，由于肌痉挛、肌挛缩变性、粘连的病理性改变，若使人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

腰椎管内病变表现为运动痛，腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿(脊柱无纵向压力)，才能使炎症得到控制或消退。颈椎屈伸、直立或弯腰状态下的活动都能使神经根鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的椎间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2.腹压增高对疼痛的影响：椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等而加剧疼痛。此时，如果佩戴颈领或腰围，以减轻颈、腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3.日间疼痛的变化：颈、腰椎管内病变患者在一日之中，晨起乃是颈腰背部感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。显然，这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。

颈椎或腰椎椎管外软组织损害性疼痛的特点是，晨起颈肩臂痛或腰臀腿痛明显，甚至凌晨时刻会痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动多无妨碍。

4.下肢疼痛的性质：上、下肢疼痛可由椎管内窦椎神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激而引起牵涉痛，还可有神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害对神经干支的刺激而引起的放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其上、下肢放射痛而言，颈、腰椎管内病变出现的多为单节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的概率极高。

椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但上、下肢远端(手或足部)的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为颈部或肩胛部向上臂外侧放散至肘部；腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。

5搬提或支撑重物的影响：腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激，而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为，脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉做强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉(窦椎支或背根支)原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。

相当多的病例在主诉中均叙述因腰部负重而使疼痛发作，而多不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。颈椎椎管内病变一但成立，头颈部活动或长久阅读书刊后极易产生疲劳，或者频繁发生“落枕”最终较快出现颈肩臂痛或颈背肩胛痛。

6.病程演变特点颈腰椎管内病变常频繁突发颈腰背痛，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期颇长，一般须经专门治疗2~6周方能缓解。倘若颈腰背痛症状顽固，时轻时重，无明显诱因反复发作，间歇期缩短，也要更多考虑椎管内病变。

颈腰椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期(缓解症状)长，自限性明显，可无须特殊处理。

发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内、外混合型病变所致。已示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的一种表现。

7. 脊髓或马尾神经损害 这是颈腰椎椎管内病变的特点。颈、腰椎管狭窄或滑脱，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤，均可导致脊髓或马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，导致功能性损害，临床表现为非典型的上、下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有患者出现肢体无力或间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。

脊髓损害严重时，可出现上，下肢无力和肌肉萎缩，步态不稳及行走有踩棉花感，胸部或腹部出现束带感，甚至肢体抽搐。马尾神经损害严重时，则表现为患侧或双侧足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现板足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周感觉减退或消失。

8.椎管内的极端情况，倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术干预治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈部强直、腰背部剧痛、排尿障碍等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下隙出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。

9.牵涉性腰背痛：原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故患者还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。

这种患者其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传人纤维，而是在另外一些神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。这样，内脏和皮区的伤害感受传导系统可在脊髓后角V层内的交接细胞发生明显的会聚现象，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。

临床实证中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症等，均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

(二)物理学检查

“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛做出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应、神经肿瘤等，均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性，又有敏感性，检出率颇高。

1.胸腹垫枕试验

(1)检查方法患者取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松。检查者在病侧各节段腰骶椎椎板及间隙的腰部深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。

①腰椎伸展位(俯卧)压痛测定:拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压，询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。

②腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为20~30cm的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位，然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压，询问患者疼痛增减情况，有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。

③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减情况，有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。

(2)临床意义:

①若在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻咸完全消失或明显减轻者，则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛阳性体征。

②若原有疼痛等征象仅有轻度减轻，则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。

③原有疼痛等征象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。

2.腰脊柱侧弯试验

(1)检查方法:患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向患侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感。令患者指明疼痛部位，然后检查者双手调换位置，用此法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛征象出现。

(2)临床意义:

①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。

②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢征象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。

③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

3.胫神经弹拨试验

(1)检查方法:患者取俯卧位，检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈曲成90°，腘窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在腘窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上做轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感，再在健侧腘窝部做相同的对比检查。

(2)临意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。

4.颈椎管加压试验

(1)检查方法:患者端坐，头颈部居中位，双眼平视。检查者立于其背后，以一手扶住患者一侧颈根部，另一手掌心向下置于其头顶正中部。然后分两步操作，先用扶头顶之手引导患者头部渐渐后仰至45°再对颈脊柱中轴施压，此刻询问患者背部肩胛间区有无酸胀疼痛、颈项部疼痛有无加重。

(2)临床意义;患者背部肩胛间区出现酸胀疼痛或颈项部痛加重，均为本试验阳性。表明颈椎管内硬膜囊及脊髓有压迫性缺血或炎性病变，颈椎后伸时，硬膜囊可受到椎间盘与黄韧带挤压刺激或压迫，从而产生背部的牵涉痛。

5.颈椎间孔挤压试验

(1)检查方法:患者端坐，头颈部居中位，双眼平视。检查者立于其背后，以一手扶住患者一侧颈根部，另一手掌心向下置于其对侧头顶部。令患者头部轻度后仰，然后置于头部之手向患侧渐渐做侧屈施压，此刻询问患者检查侧(患侧)肩臂部及手指有无传射性疼痛或麻木;再以回法检查对侧做出比较。

(2)临床意义:对颈部侧屈施压时，患者出现患侧肩臂部及手指疼痛或麻木者为阳性。表明颈椎侧椎管或椎间孔处神经根有压迫性病变或炎症反应，或有椎管内占位性病变(肿瘤)。

6.举臂试验

(1)检查方法:患者端坐，头颈部居中位，双眼平视。检查者立于其面前，令其患侧手臂垂直举起，掌心向前，五指分开，持续举臂1min，对侧手掌自然向上放置于大腿之上。观察患侧手掌与手指颜色是否变白，并于对侧手掌与手指颜色相比较。此刻，询问患者手掌心与手指有无麻木、发凉或异样感觉，肩臂部有无酸沉胀痛;再以同法检查对侧做出比较。

(2)临床意义:检查侧(患侧)举臂时，手掌与手指倘若出现皮肤颜色变白，手指有麻木、发凉或异样感觉，或肩臂部有酸沉胀痛者，该试验为阳性。表明颈椎管外前、中斜角肌或肩胛提肌、斜方肌有损害。

(三)影像学特征

1X射线平片以下改变作为参考。

(1)椎间盘变化:椎间盘高度变窄。椎体后缘变为钝角或增生，椎间盘关节面硬化。后纵韧带钙化骨化，椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。

(2)正侧位体间序列及曲线改变:颈腰椎管内病变(腰椎间盘突出症)可以发生颈腰脊柱侧凸与后凸(生理曲线变直)，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为亚重的腰椎管内外混合性病变。

以下情况可引起腰脊柱凸向患侧，单侧骶棘肌为主的损害，L4~S1部位多裂肌与旋椎肌损害，单侧臀中小肌损害。

以下情况引起腰脊柱过度前凸:腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害。

以下情况引起颈腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸:颈部深层肌(颈夹肌、颈半棘肌)，腰部深层肌(棘肌、多裂肌、旋椎肌)及腰背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多是前屈受限，且疼痛增剧，后伸时疼痛减轻;过度后凸者则多是前屈时疼痛减轻，后伸受限，且疼痛加剧。

2·CT扫描或MRI检查对椎管的大小测定，即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小 部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地做出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。

(四)肌电图检查

肌电图检查可区分为神经源性损害与肌源性损害，均表明来自椎管内损害性病变。

1.神经根受累 如胫前肌(L4-5)、腓骨长肌(L5~S1)发现大量纤额电位和正相电位，同时动作电位减少，而波幅、波宽无明显改变，则表明L5脊神经可能受累。若再在L5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位，则可确定L5神经根节段受累。如在L5支配的骶棘肌未发现异常电位，应考虑是周围性病变。大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位，同时又有运动单位减少，而传导速度正常，动作电位幅度高、宽度大，表明有脊髓病变的可能。

2.源性害肌电图所测骶棘肌的运动电位平均时限比正常值明显缩短，而无或很少(偶见出现正相电位和纤颤电位等失神经支配的异常波形。动作电位亦无减少且波幅较低，宽度较窄、神经传导速度正常，则多属于肌病。单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。

二、确定病变部位

(一)颈椎管内外损害性病变

1.颈椎管内病变

(1)颈部功能活动受限:反映不同的运动节段。

颈部后伸受限，反映颈中上节段(C1-5)功能损害;

颈部前屈受限，反映颈中下节段(C4~7)功能损害;

颈部旋转受限，主要反映颈上节段(C1~4)功能损害;

颈部侧屈受限，主要反映颈下节段(C5~T1)功能损害。

当然，这是椎管内外损害的共同特征，是颈椎椎间不稳的临床症候。一般来说，活动受限越严重，应考虑颈椎管内的病变为主要因素。

(2)压痛点检查:

颈椎棘突或棘突旁椎板间压痛，可以提示椎管内节段性损害。

棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及上肢痛，表示硬膜囊受压或损害;

颈椎小关节后外侧或者横突前侧压痛，表示颈神经根受压或刺激。

压痛部位对区分颈椎的不同节段损害具有重要价值。

(3)神经定位体征:具很高的诊断价值。

1感觉减退:颈部感觉神经分布主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的窦椎神经支配，上肢体感觉则以颈神经前支所组成的臂丛神经发出的感觉支支配，所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为颈椎管内病变的诊断及其定位体征。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为肩胛骨肌附着处、锁骨上窝处软组织损害，如冈上下肌、大小圆肌、前中斜角肌损害时，臂丛神经及其分支受到病变处软组织痉挛或变性挛缩压迫，也会产生与颈神经根本身损害一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。

临床所见的臂丛神经痛与上肢尺侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共有的体征。例如，上臂外侧皮区来自臂丛(C5~6)神经分支，上臂内侧皮区来自臂丛(C8~T1)神经分支，前臂外侧皮区及桡侧3个手指皮区来自臂丛(C6~7)神经分支，前臂内侧区及尺侧两个手指皮区来自臂从(C7~8)神经分支。

2)肌力减弱:不同部位肌力减弱反映受累神经节段。例如，屈肘肌力减弱(肱二头肌)反映C5~6节段性受累，伸肘肌力减弱(肱三头肌)反映C6-7节段受累，屈臂手掌前推肌力减弱(胸大肌)反映 C5~T1节段受累，拇指对掌肌力减弱(大鱼际对掌肌)反映C5~7节段受累。但须注意，肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。

3)反射障碍:上肢腱反射有较准确的定位意义，在椎管内病变中能确定受累的神经节段。肱二头肌腱反射降低或消失反映C5~5神经节段的病变，肱三头肌腱反射降低或消失反映C6~7神经节段的病变，桡骨膜反射降低或消失反映C6,7神经节段的病变。出现霍夫曼征多半为病理性反射，尤其C5以上脊髓损害性病变，此征为阳性。

2.颈椎管外软组织损害

(1)压痛点(公众号：疼痛指南):

①斜方肌、枕后小肌枕骨上项线附着处压痛点;

②头夹肌、头半棘肌枕骨下项线附着处压痛点;

③胸锁乳突肌上端乳突后下附着处压痛点;

④斜方肌、头夹肌与项韧带颈椎棘突压痛点，颈夹肌、颈半棘肌颈椎椎板深层压痛点;

⑤前、中斜角肌颈椎横突压痛点，提肩胛肌肩胛骨附着处压痛点;

⑥大、小菱形肌肩胛骨脊柱缘压痛点;

⑦冈上肌肩胛骨冈上附着处压痛点;

⑧斜方肌肩胛骨附着处压痛点;

⑨冈下肌肩胛骨冈下附着处压痛点;

⑩大、小圆肌肩胛骨腋窝缘附着处压痛点:

11胸小肌肩胛骨喙突压痛点;

⑫胸锁乳突肌下端锁骨内侧压痛点;

⑬前、中斜角肌第1肋骨肌止压痛点;

⑭棘上韧带胸椎棘突压痛点;

⑮胸脊柱背伸肌群棘突压痛点;

16伸指总肌腱肱骨外上髁压痛点:

⑰前臂屈肌总肌腱肱骨内上髁压痛点与尺神经沟压痛点。

(2)牵涩痛:窦椎神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似干脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。

1)颈椎棘突旁颈部深层肌筋膜与骨膜炎性粘连、变性、挛缩，可出现枕后痛、头顶痛、头皮异样感觉、颈肩痛、颈背痛、咽喉异物感、舌麻、发音嘶哑等。

2)枕部上项线处斜方肌、枕后小肌肌筋膜与骨膜炎性粘连、变性、挛缩，可出现枕骨痛、头顶痛、前额痛、眼眶痛、眼球痛、视物模糊、飞蚊症、睑裂变小等。

3)枕部下项线处头夹肌、头半棘肌肌筋膜与骨膜炎性粘连、变性、挛缩，可出现枕骨痛、耳后痛、颞部胀痛、偏头痛、面颊痛、眼球胀痛等。

4)肩胛骨脊柱缘肩胛提肌与菱形肌肌止炎性粘连、变性、挛缩，可出现头颞部痛、背痛、肩臂痛、肘部痛、前臂、腕及手麻痛。

5)颞骨乳突下后缘胸锁乳突肌肌止炎性粘连、变性、挛缩，可出现颞部胀痛、偏头痛、眼球痛等。

6)锁骨上窝部前，中斜角肌肌止炎性粘连、变性、挛缩，可出现颞部痛、耳痛、牙痛、面颊痛、肩周痛、上肢内侧及手指痛等。

7)肩胛骨冈上窝冈上肌肌起炎性粘连、变性、挛缩，可出现肩周痛、上肢外侧及手指痛等。

8)肩胛骨冈下窝冈下肌、大圆肌、小圆肌肌起炎性粘连、变性、挛缩，可出现胸前痛、肩周痛、肘部痛、上肢内侧及手指痛等。

(3)功能检查:可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。

①举臂试验:斜方肌、肩胛提肌、肩胛下肌主动收缩。

②臂丛牵拉试验:臂丛神经、前中后斜角肌被动牵拉。

③疼痛弧征:冈上肌、冈下肌与小圆肌腱，肩峰下滑囊。

④颈椎伸肌抗阻力试验;头夹肌、头半棘肌、斜方肌上部、胸锁乳突肌。

⑤颈椎屈肌抗阻力试验:肩胛提肌、前中斜角肌主动收缩。

(二)腰椎管内外损害性病变

1.腰椎管内病变

(1)腰椎前屈后伸功能活动:

腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2-5完成)。当L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时，将会明显限制前屈活动。

腰部后伸活动时，一方面腰椎管的容积变小，椎间盘后部纤维环向后挤出，黄韧带向前叠起，小关节突挤紧，从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激，可诱发临床症状;另一方面主要由L2~5节段完成后伸活动。以上情况使 L5~S1节段影响较小，故而腰部后伸活动受限并产生神经症状，应考虑L3~4或L4~5节段的病变。同理影响坐姿工作的运动节段应该也是L5~S1部位。

(2)压痛点检查:

①腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。

②棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛，表示椎间盘中央偏侧型突出。

③仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛，则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然，压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描、MRI检查前的筛选方法。

(3)神经定位体征:具有很高的诊断价值，但临床表现较晚。

1)感觉减退或消失:腰背部感觉神经分布，主要由脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的窦椎神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。但是前提是在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分支受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰神经根本身受压相似的支配区域感觉减退或消失。临床所见坐骨神经痛与小腿外侧痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共有的体征。

例如，大腿外侧皮区，来自腰丛L2~3经支;小腿前内侧皮区，来自腰丛L4神经分支;大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区，来自骶丛L5~S1神经分支;大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧两个足趾皮区，来自骶从L5~S1~2神经分支。

2)肌力减弱:不同部位肌力减弱反映受累神经节段。例如，股四头肌肌力(伸膝)减弱，反映L2-4节段受累;胫前肌肌力(足背伸)减弱，反映L4节段受累;伸姆长肌肌力(姆背伸)减弱，反映 L5节段受累;足跖屈与屈趾肌肌力(足趾跖屈)减弱，反映S1节段受累。但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作(金鸡独立)则提示S1神经节段受累与否。

4)反射障碍:下肢的腱反射具较准确的定位意义，在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失，反映L3~4节段的病变;跟腱反射降低或消失，反映S1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射，则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。

(4)俯卧位屈膝伸髋试验:此项检查原来为股神经紧张的体征，但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是L2神经的传人分支下行，并埋于后纵韧带，沿着椎体后缘向下，直达L5平面，所以屈膝伸髋时可能牵伸L2，神经背根及其下行支，当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是L4神经与L5神经之间存在交通支，当屈膝伸髋时牵伸L4，神经背根及其交通支，而引起L5神经根的刺激。若L4-5椎间盘突出刺激压迫 L5神经根，此项试验可以阳性;但是，如 L5~S1椎间盘突出刺激压迫S1神经根，此项试验不会引出下肢放射痛。所以此项试验能鉴别出L4~5节段与L5~S1节段神经损害。

2.腰椎管外软组织损害

(1)腰臀部、下肢及足部压痛点:

①下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点(棘上、棘间韧带);

②髂后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点(骶棘肌);

③耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);

④髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌);

⑤胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊);

⑥腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜);

⑦髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌);

⑧骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊);

⑨髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌);

⑩髂前上棘后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、髂胫束):坐骨结节外侧压痛点(股方肌);

11坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带);

⑫股骨大转子尖部压痛点(梨状肌);

⑬股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌);

⑭耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群):

⑮臀上皮神经压痛点;

⑩坐骨神经梨状肌下出口处压痛点;

⑰臀上神经梨状肌上出口压痛点;

⑱臀下神经梨状肌下出口压痛点;

四胫神经腘窝处压痛点;

髌下脂肪垫压痛点;

内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);

外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘);跗骨窦(伸趾短肌、踝垫);

跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)。

(2)牵涉痛:窦椎神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。

1)腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩，可出现臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。

2)炎性增生变性与挛缩，可出现大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背痛。

3)阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩，可出现膝外前方痛、胫骨前方痛、外踝下方痛、跟骨外侧痛或足背痛。

4)内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害，可出现臀部、小腿外侧、足部、大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。

5)腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害，可出现胸廓外侧、腹壁痛，患侧下肢突发抽搐。

6)腹直肌、棱锥肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害，可出现下腹痛、阴蒂(女)或尿道口痛、阴茎痛(男)。

7)髂腰韧带炎性损害，可出现腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。

8)骶髂韧带炎性损害，可出现大腿外侧(骶髂短韧带)、大小腿后侧、足外侧缘痛(骶髂长韧带)。

9)骶结节韧带炎性损害，可出现大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。

(3)功能检查:可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的定位。

①直腿抬高试验:坐骨神经紧张;

②屈膝屈髋分腿试验。内收肌群:

③髋外展试验:臀中小肌:

④髂胫束紧张试验;

⑤髋内旋试验:梨状肌;

⑥骶髂关节试验:“4”字试验、根斯伦(Gaenslen)试验、艾利(Ely)试验;

⑦髌下脂肪垫挤压征:

⑧麦氏试验:半月板:

⑨抽屉试验:膝关节交叉韧带;

⑩股神经紧张试验。

三、区别病变性质

依据临床特点、影像学检查和实验室检查可明确病变性质。

(一)椎管内疾患

1.极端或特异病变

(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。

(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。(3)其他:脊髓空洞症、多发性硬化。

2.常见疾患

(1)颈腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。

(2)颈胸腰椎管狭窄症(发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)。

(3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。

(4)软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪组织变性挛缩等)。

(二)椎管外病变

1极端或特异病变脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿、脊柱损伤后遗症(挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位)。

2.风湿类关节病类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特综合征、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。

3、脏器疾患和系统性疾患 肝脂消化系疾患、泓尿生殖系疾患、妇科疾患，内分泌疾患(用状服功能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。

4.血管疾患 血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总或外动脉血栓。

5软组织损害(含维肌痛综合征)大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、腘绳肌群、腓肠肌内外侧头、髌下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跗骨窦软组织，跖腱膜及下肢各部

关节韧带等损伤性无菌性炎症反应。

6.感染性损害 带状疱疹、淋巴管炎。

以上诊断程式的思路经大量临床病例验证，诊断的准确率高，不易漏诊。