伤寒论 第347条诸家解说

第347条

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。

金·成无己《注解伤寒论》

伤寒五六日，邪气当作里实之时。若不结胸，而腹濡者，里无热也；脉虚者，亡血也；复厥者，阳气少也。不可下，下之为重虚，故死。《金匮玉函》曰∶虚者重泻，真气乃绝。

清·吴谦《医宗金鉴》

【按】

「结胸」二字，当是「大便」二字。不结胸，腹濡，脉虚，复厥，皆无可下之理，而曰：不可下，何所谓耶？

【注】

此承上条详申不可下之义也。伤寒五、六日，邪至厥阴之时，不大便似可下也。若腹濡、脉虚、复厥者，此为亡血虚躁，更不可下也，下之则蹈虚虚之戒而死矣。大病、汗后，产妇、亡血之家，多有此证。

【集注】

张璐曰：伤寒五、六日，邪入厥阴，其热深矣。今脉虚而复厥，则非热深当下之可比。以其亡血伤津，大便枯涩，恐人误认五、六日热入阳明之燥结，故有不可下之之戒。盖脉虚、腹濡，知内外无热，厥则阴气用事，即当同亡血例治，若其人阴血更亏于阳，或阴中稍挟阳邪，不能胜辛热者，又属当归四逆证矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

其脉空虚，此无血也。

清·黄元御《伤寒悬解》

五六日，正传厥阴之时，不结胸，而腹亦濡而不满，此内无冷结也。但脉虚而厥逆者，不可下也，此为亡血，下之则死。盖血中温气，所以充经络而温肢节，营血虚寒，故肢冷脉虚也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

伤寒五六日，正厥阴证寒尽阳回之候，所谓「厥终不过五日」也。结胸乃胸膈不宽舒之谓，非如太阳之证，有误下成结胸之一证也。所谓「不结胸」者，盖胸中淋巴干，中医谓之上焦，寒尽阳回，其中水液，当随阳外散，故上膈无痞闷之变。水湿不流入回肠，无下利腹胀之变，故腹濡。惟血分不充动脉管中，不能十分流动，故脉虚。血分热度愈低，势当复厥，此与上厥应下之条，适得其反。此证或因水寒血败，或因阳热太甚，伤及血分，致下利而便脓血，要之为亡血则一。此时血之温度，急用四逆汤以助之，尚恐不及，若经误下，焉有不死者乎。愚按此节正申明「诸四逆厥不可下」条「虚家亦然」之义。上条未明言虚家之为气与血，此更指血以实之。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述厥阴病血虚致厥的脉证及治疗禁忌。

这一条和诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然的意思相同，不过提到了亡血的问题。不但阳气虚的不可以下，亡血也不能下。

厥证在临床时有用下法的，是实性热厥。厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反汗之，必口伤烂赤。热厥者必有便秘、尿赤、腹胀疼痛等一些阳热内结的症状，是可下的。如果既不结胸，肚子也摸着软，脉还虚，这种厥是一种虚证，有气虚、血虚、阳虚，就不可用下，一下就虚其虚，愈后不良，甚至可以致死证。张仲景再三叮咛，厥证有可下的，有禁下的，凡是虚证，不论气虚也好，血虚也好，阳虚也好，都不能泻下，只有阳气阻隔于里的热厥，才可以下。

不结胸，就没有心下硬，疼痛拒按的症状，肚子不是硬的，而是软的，说明没有实质性的瘀结，没有水热的凝结，这些都除外了。脉虚，复厥者，厥属于本身阴阳气血不足的虚损，所以不可下。诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。就是指着虚人说的，为什么下之死？因为气血已虚，所以他脉虚。若误以为是热厥、是实性的厥逆，给他泻下，那就虚其虚，更伤中焦、下焦之气。同时，汗则亡阳，下则亡阴，不但伤阳也伤阴，不但亡气也亡血。这一条和诸四逆厥者，不可下意思相同，但是这一条指出了血虚的亡血问题。不但是泻下能亡血，就是人的手足厥逆也有属于血虚的。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这个「亡血」的「亡」当「无」字讲。这也是太阳伤寒，那么到五六天呢，就是病要是去表传半表半里、和里的时间啊，尤其是五六日，大概都传半表半里。不结胸，肚子也软，脉也虚，一点实象也没有。而复厥者，那么这个厥肯定是虚来的了，什么虚呢？津液虚、血液虚，所以它搁个「此为亡血」，没有血。

那么这个没有血是怎么厥呢？这个我们常说的，就是胃虚、谷气不布，所以这个血液不达于四末，所以它厥。那么这种厥是虚寒之厥了，这万不可下啊，下那就利不止，非死不可了。

这就是我们遇到四肢厥冷的病人，要摸摸人么，不管是摸脉也好，摸摸他胸满不满啊，心下部分疼不疼啊，摁摁肚子，然后再好好切脉。独虚无实，那么这个厥肯定是血少，血达不了四末，所以它厥。

所以它说此无血啊，这个不能攻，不但不能泻下，也不能发汗，尤其是下，它非死不可，它胃虚，胃不好嘛。所以它厥利呕哕这四种病是处处着眼在胃，我们开始讲的时候讲过，它是为总结这三阳三阴，拿出与胃有关系的这么四种病来反复讨论，这地方都特别精彩。

王付【释疑解惑】  

①怎样理解“伤寒，五六日”？

答：辨识“伤寒”的临床意义有三，一是夙有正气不足而被外邪侵袭以加重里疾；二是应当积极治疗，防止病证发生变化；三是辨血虚证有类似表证，应重视鉴别诊断。

②怎样理解“不结胸”？

答：㈠张仲景论“不结胸”而强调血虚厥证有类似结胸证，应与结胸证相鉴别。㈡辨识“不结胸”，即夙体没有饮邪内结，外邪侵入而不能演变为结胸，重点突出内因决定外邪侵袭而发病。

③怎样理解“腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死”？

答：㈠张仲景论“腹濡”的目的是突出血虚出现不大便，按压腹部柔和，应与实证相鉴别。㈡辨识“脉虚”的病变证机是血虚不能充荣于脉。㈢辨识“厥”的临床意义有二，一是血虚不得滋养外荣而引起手足厥冷；二是血虚不能上荣于清窍而引起头目昏厥。