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影像表现 一系列非创伤非出血性因素都可导致急诊胸部X线平片上纵隔影增宽，其影像学表现因病而异，但CT可明确诊断。 纵隔增宽可能是钝性胸主动脉损伤（blunt thoracic aortic injury，BTAI）最常见的影像学表现。但纵隔增宽的定义并不统一。就量化而言，纵隔增宽是指仰卧位（或站立位）前后（anterior-posterior，AP）位胸部X线平片上纵隔在主动脉弓水平的宽度达到8cm 。鉴于患者的体型差异，纵隔-胸廓宽度比（＞0.25或＞0.38）被认为是更准确的测量标准，但敏感性不稳定。仰卧位胸部X线平片诊断主动脉损伤的特异性低。站立位胸部X线平片具有更高特异性，但不适于不稳定外伤及潜在脊柱损伤的患者。单一影像学征象对判断或排除BTAI的特异性及敏感性均较低，联合其他征象可提高二者。这些征象包括主动脉结轮廓异常、气管壁移至胸4棘突右侧、鼻胃管右移、肺尖帽征、脊柱旁线增宽及左主支气管受压。 纵隔脂肪增多症是引起纵隔增宽的良性病变之一，易于识别并与肥胖、使用类固醇激素及库欣综合征有关。该症的纵隔增宽通常见于纵隔双侧，轮廓平滑清晰（图1）。 血管变异也可导致纵隔增宽，如永存左上腔静脉（superior vena cav，SVC）、奇静脉汇入下腔静脉、合并Kommerell憩室的迷走右锁骨下动脉及颈位主动脉弓（图2和3）。头臂动脉迂曲可类似纵隔增宽，与主动脉的动脉粥样硬化或高血压病有关，常见于老年人。增强CT可明确诊断。肺不张有时可引起纵隔增宽的假象。肺不张的影像学表现包括不张的肺组织密度增高、叶裂移位、纵隔结构移位、支气管血管纹理聚集，以及患侧横膈抬高且可能合并膈上尖峰征。 成像技术也可导致纵隔增宽的假象，如吸气不足、体位转动、近距离投照、仰卧位或弓状位摄片（图4）。 儿童的胸腺组织会遮挡胸主动脉轮廓。但BTAI极少见于10岁以下儿童，5岁以下更为罕见。 重点 胸部X线平片是出现胸部症状患者的首选检查方法，这在创伤诊断中十分重要。多种病理因素可引起纵隔增宽，但正常变异和成像因素也可使纵隔增宽，这些因素常在创伤患者的诊断中互相混淆。 临床相关知识 不同原因所致纵隔增宽的临床相关知识各异。 鉴别诊断 前纵隔内，血管前间隙包块可能导致纵隔增宽，如淋巴结病、胸骨后甲状腺肿、胸腺肿块和生殖细胞瘤等，其他少见病包括血管瘤及淋巴管瘤。淋巴结病边缘呈分叶状。胸骨后甲状腺肿可推挤气管移位。 中纵隔内，引起纵隔增宽的非创伤非出血性因素包括淋巴结病、肺动脉增粗及主动脉异常。主动脉异常包括主动脉瘤和急性主动脉综合征。 后纵隔内，非创伤非出血性纵隔增宽的原因有食管病变、神经源性肿瘤、脊柱旁脓肿、前肠重复囊肿及主动脉病变。 教学要点 单纯由胸部X线平片显示的纵隔增宽对诊断创伤性主动脉损伤不具特异性。引起纵隔增宽的良性因素包括肺不张、吸气不足、纵隔脂肪增多症、先天性血管异常、血管迂曲及成像技术等。
图1 61岁男性，心肺联合移植术后。A.胸部X线平片显示纵隔明显增宽（黑箭）。增宽纵隔的相对透亮带是纵隔脂肪增多症的典型表现。B.同一患者的轴位增强CT图像显示纵隔脂肪增多症（白箭）。偶然发现右位主动脉弓（*）
图2 18岁男性。A.胸部X线平片显示左上纵隔增宽（白箭），其边界线性光滑，提示血管影可能。B.轴位增强CT见一异常血管，位于肺动脉干及左肺动脉外侧（白箭），提示为永存左上腔静脉
图3 32岁女性，镰状细胞贫血。A.胸部X线平片显示左上纵隔异常增宽（黑箭头）。B-D.增强CT图像显示先天性静脉异常（*），腹部静脉血经半奇静脉、左肋间上静脉回流至左头臂静脉
图4 22岁女性，上呼吸道感染后出现胸部及右肩疼痛。A.呼气末相胸部X线平片显示肺容量低，纵隔明显增宽（白箭）。B.吸气末相重新摄片显示纵隔宽度正常（白箭头），肺容量增加 |
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