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摘要 整理了在咽部 - 食管区域的放大内镜诊断时需要理解的病理学相关知识。在上皮内鳞癌中，最表层的乳头内毛细血管的变化担当了主要角色，上皮内毛细血管的变化虽然是轻度的，但伴随着进展，表层部进一步脱落，乳头会消失，以上皮下毛细血管作为根基的血管会从表层被识别出来。伴随黏膜下层深部浸润癌的间质增生出现的血管是粗细不等的。表面 （上皮内癌成分） 的脱落程度和壁浸润深度相关，但对于表层保持原状不变，深部有浸润的病变和壁浸润深度浅但有糜烂的病变，还有因炎症导致表层脱落明显的病变，放大内镜的表现和壁浸润深度会发生偏差。 食管和咽部扁平上皮中的组织像和血管形态 1. 食管和咽部扁平上皮组织病理图像 （1） 正常扁平上皮 （图 1） 在扁平上皮内，从黏膜固有层开始向上皮内伸出的乳头以一定的间隔分布，在乳头内毛细血 管 形 成 袢 状 结 构 （IPCL）。在组织切片上，袢状部分的盘绕状部分及上升部分的毛细血管，其周围的间质等，能被观察到作为断面的乳头结构的一部分 （ 图 1 ）。在组织切片上所观察到的袢状部分的断面有一定的间隔，从上皮层的中层开始到稍微深层的地方断面所出现的位置也是几乎固定的。
图1 正常食管扁平上皮的 HE 染色图像和被观察的血管 a HE 染色低倍放大图像。相当于 IPCL 袢状部分的血管的断面 （黄色箭头），接近上皮深层的高度比较来说是以一定间隔分布的。在本放大图像中如果对 SECN 的识别无意识的话是很难的。b HE 染色高倍放大图像。IPCL 袢状部分的断面，能作为一些毛细血管断面的集簇被观察到 （黄色箭头）。在上皮正下的黏膜固有层中，可观察到极细直径的毛细血管的断面 （绿色箭头），可以考虑用放大内镜来对应所观察的 SECN 的断面。c b 的 CD31 免疫组化切片图像。认为在内皮细胞有阳性发现，IPCL 部分的断面和对应 SECN 的毛细血管更容易辨认。 但是，在病理切片上只有面的观察，不呈现“袢状”。虽然本文是从与放大内镜观察的对应而用了“袢状血管的断面”这一描述，但在病理组织学上被称为“乳头内毛细血管”则更为贴切。另一方面，作为应该有所留意的血管，是上 皮 下 毛 细 血 管 网 （SECN）。虽然 SECN 是呈现放大内镜观察中典型表现的血管网，但在组织切片上如果非刻意观察要想识别其是很困难的 （ 图 1 ）。能在组织切片上识别出 IPCL 以及 SECN，对进一步理解随着肿瘤的进展表层部血管形态的变化是至关重要的。 （2） 鳞癌，pT1a-EP （上皮内癌） （图 2） 扁平上皮的肿瘤化是在上皮内开始的。核异型 / 细胞密度增加的肿瘤细胞代替了扁平上皮，表层的分化也有所减少。同时相当于 IPCL 的袢状血管也随之发生了变化。在放大内镜观察中，与正常的 IPCL 对比，认为有“扩张、扭曲、管径不同、形状不均一”这 4 个特征的是鳞癌典型的袢状血管，相当于食管学会分类的 B1 血管。在组织切片上，观察到在上皮内鳞癌中的袢状血管断面的密度增加，间隔也变得不均一 （ 图 2 ）。在断面上出现的毛细血管管径不均一，位置也从表层附近到深层是不规则的。虽然不是与放大内镜观察的 4 个特征直接对应的，但是血管形态和分布明显异常，因此不难联想到放大内镜的图像。
图2 上皮内鳞癌的组织影像和被观察的血管a HE 染色低倍放大图像。在癌巢内分布的袢状血管的断面与正常相比被认为是高密度 （黄色箭头）。在断面上出现的毛细血管管径不均一，位置也从表层附近到深层且不规则。b HE 染色高倍放大图像。袢状血管的断面不均一 （黄色箭头）。认为在上皮下毛细血管也有扩张和密度的增加 （绿色箭头）。c 同部位的 NBI 内镜图像。袢状的非典型血管 （Type B1）。 还有，在上皮内鳞癌的黏膜固有层也能观察到密度增加和扩张明显的毛细血管的断面，考虑是变化后的 SECN（ 图 2 ）。如果能识别出对应 IPCL 的袢状毛细血管和对应 SECN 的上皮下毛细血管的变化，对放大内镜观察的理解会更加深刻。还有一种说法是，对应 SECN 的上皮下毛细血管的变化涉及在放大内镜观察中的血管间背景黏膜着色 （IVBC）。但是，关于 IVBC 的成因虽众说纷纭但至今尚无定论。 （3） 鳞癌，pT1a-LPM （图 3） 上皮内鳞癌将向黏膜固有层进展。进展方式是， 从 显 示 外 压 性 的 向 下 生 长 ，到作为中小型的分离细胞巢浸润性进展等各种形式，但是病变多数是停留在黏膜固有层，上皮内癌成分残留较多。组织切片上，袢状血管的断面能在多个部位被观察到 （ 图 3 ）。图 3a 可以说明在多数 pT1a-LPM 病变中可以观察到 B1 血管的病理组织学表现。另一方面，与 SECN 对应的上皮下毛细血管在向黏膜固有层进展的癌巢的影响下显示不清晰，在癌巢间的间质中扩张和扭曲的血管变得很明显 （ 图 3b ）。
图3 鳞癌，pT1a-LPMa HE 染色低倍放大图像。显示形成中小型细胞巢向黏膜固有层浸润。保持着上皮内鳞癌的成分（黄色箭头的范围）。b HE 染色高倍放大图像。认为是袢状血管的断面 （黄色箭头） 上皮下毛细血管因癌巢的进展导致不明朗化，但是能观察到显示不规则运行的毛细血管 （绿色箭头）。这些血管向表层接近可能被识别为 B2 血管。 这些血管可能是原有的上皮下毛细血管由于癌的进展变化而成的，如果是这样的话就是没有形成袢状的血管。虽然残留在表层的袢状血管的病变在放大内镜观察中被发现的情况少，但随着肿瘤的进展，表层成分的变性和脱落更进一步的话，就可以在表层附近观察到能够判定为 B2血管的毛细血管。随着肿瘤的进展向黏膜肌层靠近，这些没有形成袢状的血管渐渐成了主要的构成者。 （4） 鳞癌，pT1a-MM （图 4） 肿瘤到达黏膜固有层深部时，表面由肿瘤细胞变性和糜烂形成的倾向会增强，上皮内癌成分脱落的情况会增加。到达黏膜肌层后多数肿瘤中的上皮内癌成分会不清晰，也就是说袢状血管的断面本身在组织切片上会变得无法识别。在放大内镜像上，与 B1 血管的不清晰化相对应。另外，由于表层部的脱落，原本存在于稍微深部的癌巢间毛细血管变得在表层附近分布 （ 图 4 ）。这种状态是与在放大内镜观察中被认为是 B2 血管的病变的病理组织学表现相对应的。
图 4 鳞癌，pT1a-MM a HE 染色中放大影像。在表层中由于肿瘤细胞的变性和糜烂导致上皮内癌成分脱落 （黄色箭头），无法辨认袢状血管的断面，在深部侧分布着口径不同的显示分布不规则的毛细血管 （绿色箭头）。一部分存在于表层附近，有判断为 B2 血管的可能性。b 同部位的 NBI 内镜像。认为没有袢状形成的不规则的树枝状血管 （Type B2）。 （5） 鳞癌，pT1b-SM2 （图 5） 在黏膜下层深部浸润癌中，黏膜肌层被完全破坏，高度认为在伴随癌的浸润的间质增生和血管新生的情况下，间质中可以发现各种直径的血管。如果在表层附近分布直径更大，有着更厚的壁的血管的话，在放大内镜观察中可以认为是B3 血管，但是未必只有粗血管会增生。事实上B3 血管出现频度并不高，如果能观察到黏膜下层深部浸润癌组织学表现即可判定 （ 图 5 ）。
图5 鳞癌，pT1b-SM2 a HE 染色低倍放大图像。显示在黏膜下层浸润增殖的癌巢和伴随的间质增生。认为在间质上有成纤维细胞增生和血管增生。b HE 染色高倍放大图像。在组织标本上表层分布的血管有不少管径超过 60μm。 2. 鳞癌典型的血管形态和对应的病理组织学表现 （图 6） 在 Arima 等所提倡的典型的血管形态中，针对无血管区域 AVA 和 Type R血管与病理组织像的对应进行了论述。能观察到AVA-small 的部位，在病理组织学上被认为是癌巢的压迫性向下生长，在癌巢周围可以看到有袢状血管的断面 （ 图 6a ，b）。从病理组织像可以推测出是压迫性增殖的癌巢和被压迫的袢状血管构成了 AVA-small。关于 AVA-small 和病理组织像的对应，根本等通过使用多个连续组织切片的三维构造使其更加明确的Type R 血管是不规则的细网状 血管，在病理组织学上多显示是低分化型，浸润性增殖 （INFc）的特殊组织型。观察显示 Type R 病变的病理组织像，提示癌巢较小，但有浸润倾向，在间质中毛细血管增生明显 （ 图 6c，d ）。
图6 在鳞癌中典型的血管形态和对应的病理组织学表现a HE 染色高倍放大图像。在黏膜固有层显示有极少的挤压性的向下生长的鳞状癌。在癌巢周围有被压迫后的袢状血管的断面 （黄色箭头）。b 同部位的 NBI 放大内镜像。由 B1 血管形成 AVA-small。c HE 染色高倍放大图像。小细胞巢状或粗绳状的癌巢在黏膜固有层浸润性扩张，在间质有炎症细胞浸润和毛细血管增生。d 同部位的 NBI 放大内镜像。在画面右下角认为有不规则且细网状血管 （Type B2，R）。 3. 咽部扁平上皮的特征与食管的不同 （图 7） 咽部鳞癌的病变表面的病理组织表现基本上与食管鳞癌没有大的变化。在上皮内癌中能观察到袢状血管的断面，在向上皮下深部浸润的时候由于乳头的消失能从表面观察到深部的血管 （ 图 7 ）。和食管不同的是深部和周围的解剖学构造不同，没有黏膜肌层，周围构造的种类和距离根据部位而不同，由于扁桃体组织的存在，所以向隐窝内进展。就算呈现相同的放大内镜结果，也要留意由于解剖学的部位不同，壁浸润深度也会有所不同。
图7 咽部鳞癌的放大内镜像和病理组织像a 上皮内鳞癌的 NBI 放大内镜像。在左侧梨状凹陷中认为有袢状的非典型血管 （Type B1 型）。b 同部位的 HE 染色中放大像。认为是上皮内鳞癌。认为不存在黏膜肌层但上皮层下有固有腺和导管，肿瘤本身与食管相同。c 上皮下深部浸润癌的 NBI 放大内镜像。在画面左侧的突起内认为有高度扩张后的不规则血管 （Type B3 型）。d 同部位的 HE 染色中放大像。在癌巢间认为有显示高度扩张的血管。 4. 关于食管鳞癌的进展和血管的变化的总结 比较正常扁平上皮和上皮内鳞癌，要从伴随向黏膜固有层和黏膜肌层进展的表层部位的变化，伴有黏膜下层浸润的间质增生等病理组织学表现方面来考虑，食管鳞癌的进展与血管变化的关系用 图 8 表示。在上皮内鳞癌的最表层部是由乳头内毛细血管的变化来担任主要角色 （相当于 B1 血管），上皮下毛细血管的变化虽然是轻度的，但随着进展，表层部更进一步脱落，乳头会消失并且把上皮下毛细血管作为基础的血管，并可以从表层观察到 （B2 血管）。伴随黏膜下层深部浸润癌的间质增生所出现的毛细血管也是从细径的 （B2 血管） 到粗径的 （B3 血管），表现各异。虽然表面 （上皮内癌成分） 的脱落程度与浸润深度有关联，但基本保持表层不变。
图8 咽部和食管鳞癌的进展样式和血管的关系 （假设）上皮内鳞状癌 （a），乳头内袢状血管 （图中浓茶色血管） 的变化担任主要的角色 （相当于 B1 血管），上皮下毛细血管 （图的淡茶色血管） 的变化是轻度的。随着肿瘤的进展，在以上皮下毛细血管为根基的血管的运行和密度发生变化 （b~g）。随着进展，表层部的脱落进一步的话，乳头部会消失，以上皮下毛细血管为根基的血管会变得能从表层可见 （相当于 f，B2 血管）。在肿瘤深部可见黏膜深层血管的变化及新生血管的增生 （c，d，f，g）。这些血管的变化是从细径的 （B2 血管） 到粗径的 （B3 血管） 都有。上皮内～黏膜固有层的肿瘤成分被保持的时候虽然从表层无法确认（c，d），但是在高度脱落的时候可见。还有，本图是以假设为基础制作的，在组织切片上图的淡茶色血管和红色血管很难做到严密的区别。
图9 显示表层保持原状不变的深部浸润的食管鳞癌a 内镜图像 （白光）。胸部上部食管后壁的 15mm 大的 0-Ⅱa 型病变b NBI 放大内镜像。被不形成袢状的不规则树枝状的血管包围的 AVA-small（Type B2，AVA-small）。c 手术切除标本的 HE 染色低倍放大图像。显示浸润到固有肌层附近的鳞状癌 （pT1b-SM2）。d c 的表层部中放大像。在表面上有上皮内癌～黏膜固有层的浸润成分的残留，认为有向深部的浸润。在放大内镜观察下只能观察到浅表的血管。 深浸润的病变 （ 图 9 ），伴有糜烂的壁浅浸润的病变，及炎症导致的表层脱落明显的病变，应用放大内镜判断会有误差。上述假设仅仅是从病例的形态学的观察所推测出来的，通过理解鳞癌的初期像和伴随发育进展的病理组织像的变化，对伴随的血管的种类、形态变化的理解也会变得更容易。
图10 食管IIb型早期癌 IPCL B1型 病理：食管高级别内瘤变 以上是部分内容，本期还有很多精彩内容。本次更新5本《胃与肠》杂志，为辽宁科学技术出版社出版发行，如果您想了解具体内容，请点击以下小程序向出版社购买正版阅读，详情请向出版社咨询。
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