|
第29条 太阳病，外证未解不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。 课前思考： 1.吴谦曰：“凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下之证，而非在急下之例者，均不可下”。表证是不是外证？太阳病为表病，为什么会有可下之证？ 2.有没有太阳病外证未解也可下的情况？什么是太阳病的急下之例？ 3.“欲解外者，宜桂枝汤”，解外能否用麻黄汤？ 4.桂枝加大黄汤算不算外证未解可下的处方？ 第29条 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。 “太阳病，外证未解”，吴谦注：“太阳病外证未解者，谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下之证，而非在急下之例者，均不可下。下之为逆也。欲解外者，仍宜桂枝汤主之”。吴谦先生说：“凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下之证，而非在急下之例者，均不可下”。太阳病为表病，为什么会有可下之证呢？虽然太阳病是六经病中位置最表最外的病，也是有里证的。有里证才有外证，单纯只有恶寒发热汗出等表证时，不言外证。所谓“太阳病，外证未解”，就是在恶寒发热的同时伴有太阳病的“喘、咳、噎、呕逆、小便不利”等里证，此时“头痛项强、发热恶寒、汗出恶风”等表证，和“喘、咳、噎、呕逆”等里证，相较于“小便不利、其人如狂”等里证，就是太阳病的外证。王肯堂曰：“但有一毫头痛恶寒，即为表证未解，不可下也”，明代医家王肯堂先生从众多表证之中，提炼出头痛和恶寒两个症状，作为表证未解的代表，只要还有一点头痛恶寒的感觉，都是表证未解。个人认为，如果有一点喘、咳、噎、呕逆，也是外证未解，不可攻下。 “太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”，这是治疗太阳病必须遵守的一个大原则，遵守这个原则是顺治，不遵守这个原则是逆治。本条是从证上论述，下条是从脉上论述，“浮为在外，而反下之，故令不愈”。88条以太阳腑证为例，讲述外证不解不可下的道理：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外”。出现“热结膀胱，其人如狂”的里证，外证不解不可攻逐，必须先解其外证，然后才能用桃核承气汤攻之。34条讲了外证不解而数下之出现的变证，“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。 “下之为逆”，这是仲师自解。“逆”是顺逆的逆，外证未解时需要将邪气驱表，用下法不能顺应人体规律，使邪气入里。后面的31条详细解读了顺逆规则：“本发汗，而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆”。治病要讲先后顺逆，否则会使邪气内陷，引发变证。 “欲解外者，宜桂枝汤”，太阳病外证未解分两种情况，麻黄汤证和桂枝汤证，为什么宜桂枝汤不宜麻黄汤？如果脉浮紧，能不能用麻黄汤？刘渡舟刘老说：“因为这里说的是不大便，所以用麻黄汤峻汗就容易伤津液，只能用桂枝汤滋阴以和阳，调荣而和卫才合适”。里证不等于不大便，“小便不利、其人如狂”也是太阳病的里证，将攻下的原因定义为不大便值得商榷，外证未解时有小便不利，医生先利小便也是下之，外证未解时有其人如狂，先用桃核承气汤也是下之，都属于误下。但用麻黄汤解外会伤津液是毫无疑问的，解外用桂枝汤是伤寒论的一个定法，不论是表不解还是外证不解，汗下都会伤津液，麻黄汤是峻汗之法，更伤津液，所以选用有姜、枣、草的桂枝汤发汗，在发汗的同时还能补津液。 “宜桂枝汤”是适宜用桂枝汤类方，不是必须用桂枝汤原方，如75 条就是既有“头项强痛，翕翕发热，无汗”的外证，又有“心下满微痛，小便不利”的里证，所以用了桂枝去桂加茯苓白术汤。 |
|
|
