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benign prostatic hyperplasia Whiting D, Noureldin M, Abdelmotagly Y, Johnston MJ, Brittain J, Rajkumar G, Emara A, Hindley R. Real-world Early Outcomes and Retreatment Rates Following Water Vapour Ablative Therapy for Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol Open Sci. 2022 Apr 7;39:72-78. doi: 10.1016/j.euros.2022.03.006. PMID: 35528787; PMCID: PMC9068731.  水蒸气消融治疗有症状的良性前列腺增生后的真实世界早期结果和再治疗率背景 Rezūm水蒸气消融术是治疗膀胱流出道梗阻的有效微创手术疗法。 介绍 Rezūm 后的早期结果和再手术率，包括对再治疗率的分析，以深入了解最佳患者选择和手术的持久性。设计、设置和参与者 前瞻性收集了 2017 年 3 月至 2020 年 1 月期间在两个医院地点接受 Rezūm 治疗症状性良性前列腺增生的连续患者的数据。结果测量和统计分析 在 Rezūm 手术后的 6 周和 3、6 和 12 个月对患者进行了复查。我们评估了泌尿系统症状的变化和再治疗率。结果和局限性 共分析了 461 名接受 Rezūm 的患者。平均（±标准差）随访时间为 16.7 ± 10.4 个月。患者平均年龄为 67.5 ± 7.8 岁，平均前列腺体积为 56.5 ± 24.0 ml。平均最大流速和排尿后残余体积以及国际前列腺症状评分和生活质量评分有显着改善（p < 0.0001)。随访期间，21例（4.6%）患者需要再次治疗，其中11例（2.4%）在第一年内。再治疗包括 8 次膀胱颈切口或切除术、6 次经尿道前列腺切除术、4 次 Greenlight 激光选择性前列腺汽化术和 3 次 Rezūm 手术。到进一步手术的中位时间为 11.5 个月（范围 3-34）。再手术时最常见的发现是未充分治疗的正中叶、阻塞的膀胱颈，在某些情况下，前列腺腔或前列腺内凹处不对称。结论这项研究表明，在关键的 2 期随机研究中观察到的 Rezūm 的有益效果可以转移到具有可比早期再治疗率的真实世界人群中。一系列程序用于再治疗。决定选择哪个选项的因素是基于患者对副作用、腺体体积、症状特征和膀胱镜检查结果的担忧。患者总结 我们调查了接受 Rezūm 的患者的结果，这是一种水蒸气治疗，可减少因良性前列腺增大而导致膀胱出口梗阻的男性的前列腺大小。这种技术可以显着改善症状并保持性功能。在 Rezūm 手术后的第一年，需要再治疗的男性比例为 2.4%。关键词：良性前列腺增生，下尿路症状，微创治疗，Rezūm，水蒸气疗法，再手术 一、简介男性下尿路症状 (LUTS) 最常见的原因是继发于良性前列腺增生 (BPH) 的膀胱流出道阻塞 (BOO)。BPH 的患病率随着年龄的增长而增加；一项荟萃分析表明，从 40-49 岁男性中的 14.8% 增加到 70-79 岁男性中的 36.8% [1]。几十年来，经尿道前列腺切除术 (TURP) 是治疗继发于 BPH 的 LUTS 的金标准。近年来，已经开发了几种新的微创手术疗法 (MIST)，试图降低手术发病率并提高患者体验。Rezūm 是 MIST armamentarium 的最新成员，其中还包括诸如 Urolift 和临时植入的镍钛合金装置 (iTIND) 等程序。Rezūm 利用水蒸气的对流热能消融阻塞性前列腺组织。关键的 Rezūm 2 期研究是一项多中心随机对照研究，包括年龄 >50 岁且国际前列腺症状评分 (IPSS) ≥13、最大尿流率 (Qmax) ≤15 ml/s 和前列腺体积为 30-80 的患者毫升。该研究表明 LUTS 到 5 年有显着改善，没有报告 Rezūm [2]后的性功能障碍。Rezūm 后性功能的保留为传统的手术治疗（如 TURP）和药物治疗提供了显着优势。因此，我们观察到越来越多的男性要求 Rezūm。然而，作为一种相对较新的手术，需要更好地了解其耐用性并改进手术技术。关键的 Rezūm 研究发现 5 年的再治疗率为 4.4%，但没有具体探讨与再治疗相关的因素。在我们的研究中，我们报告了 Rezūm 的早期真实世界结果以及对需要手术再治疗的患者的分析。 2. 患者和方法我们于 2017 年 3 月进行了第一次 Rezūm 手术，并前瞻性地收集了连续患者的数据。该分析包括 2017 年 3 月至 2020 年 1 月期间进行的 Rezūm 程序。根据患者的症状、经过验证的问卷、尿流测定法和需要时的其他测试，患者被诊断为有症状的 BPH。所有程序均由四名泌尿科顾问医生和五名受监督的学员在两个相邻的医院地点执行。治疗在局部麻醉下和镇静下进行，或者在日间情况下在全身麻醉下进行。患者在手术开始时通过经直肠超声测量他们的前列腺。先前已经描述了技术、设备和程序的细节[3]、[4]。简而言之，注射部位是在膀胱镜检查中确定的。每个前列腺叶的蒸汽治疗总数取决于前列腺尿道的长度和治疗正中叶的需要。手术结束时，为患者安装导尿管，通常在术后 3-10 天拔除。患者通常在 Rezūm 治疗后 6 周和 3、6 和 12 个月进行复查。12 个月后，如果患者有持续的泌尿系统症状或因其他问题在科室就诊，则需要进一步检查。收集了患者人口统计学、前列腺体积、尿流量、患者报告的结果测量（IPSS、生活质量 [QoL] 评分和国际勃起功能指数 [IIEF-5]）以及再治疗的需要和类型的数据。使用非配对 t 检验、配对 t 检验和 Fisher 精确检验进行统计分析。 3. 结果2017 年 3 月至 2020 年 1 月期间，495 名患者接受了 Rezūm 治疗。34 名患者 (6.9%) 未参加任何随访并被排除在外，剩下 461 名患者进行分析。平均（±标准差）随访时间为 16.7 ± 10.4 个月。手术在局部麻醉和镇静（41.9%）或全身麻醉（58.1%）下作为日间病例进行。患者平均年龄为 67.5 ± 7.8 岁。平均前列腺体积为 56.5 ± 24.0 ml。83 名患者 (18.0%) 的前列腺体积≥80 ml。术前，32 名患者 (6.9%) 使用间歇性导管插入术或留置导管。表格1比较需要重新干预的组和不需要重新干预的组之间的基线人口统计数据；组间术前参数无显着差异。 表格1 需要和不需要再次干预的组之间基线患者特征的比较
a数据表示为平均值±标准偏差。各组术前参数无显着差异。 平均 Qmax 从基线 (9.7 ml/s) 到 3 个月 (15.7 ml/s) 有显着改善，在 12 个月的随访中保持 (18.0 ml/s; p < 0.0001;图。1）。术后平均残余量也显着减少，从术前的 172.1 ml 降至 3 个月时的 91.8 ml 和 12 个月时的 96.7 ml（p < 0.0001）。最大尿流率 (Qmax) 的基线和术后数据。 在 12 个月的随访中，平均 IPSS 和 QoL 评分与基线相比显着降低（分别为 20.9 和 4.5）（分别为 4.8 和 1.2；p < 0.0001；图 2,图 3）。在进行间歇性导尿或留置导管的 32 名患者中，25 名在 Rezūm 后没有导管，7 名继续进行间歇性导尿或留置导管。其中一名患者继续接受 TURP 作为进一步治疗，此后能够停止间歇性导管插入术。共有 99 名患者 (21.5%) 在 Rezūm 治疗前后完成了 IIEF-5 问卷调查，结果显示评分从基线的平均 16.5 ± 8.4 显着提高到 18 ± 8.1 ( p = 0.0222)。在随访期间，21 名患者（4.6%）因有症状的 BPH 需要进一步手术，其中 11 名（2.4%）在第一年内接受了复治。表 2）。需要再治疗的患者的平均初始前列腺体积为 53.6 ± 22.0 ml。在初始腺体大小≥80 ml 的 33 例患者中，3 例 (3.6%) 需要再治疗，其中只有 1 例 (1.2%) 是在随访的第一年。相比之下，前列腺<80 ml 患者的再治疗率为 4.8%（第一年为 2.7%）。小前列腺和大前列腺一年的复治率无显着差异（p = 0.70）。此外，需要再治疗和不需要再治疗的患者每毫升前列腺的治疗次数没有显着差异（0.15 ± 0.06 vs 0.14 ± 0.05；p = 0.54）。 表 2 自初始 Rezūm 治疗以来根据时间进行的再治疗
进行的再治疗类型包括 8 次膀胱颈切口 (BNI) 或切除术、6 次 TURP 或经尿道切开前列腺手术、4 次 Greenlight 激光光选择性前列腺汽化和 3 次 Rezūm 再治疗。进一步手术的中位时间为 11.5 个月（范围 3-34）。再手术时最常见的发现是正中叶处理不当，膀胱颈阻塞，在某些情况下，膀胱镜检查发现腺体不对称，还观察到腺体内的空洞或凹陷。图 4）。
图 4 Rezūm 治疗后再次手术的结果。(A) 未充分处理的正中叶，没有明显的残余侧叶组织。(B) 右侧叶的一个空腔，膀胱颈高。(C) 前列腺腔不对称。(D) 需要膀胱颈切口的膀胱颈阻塞。(E) 在左侧叶的 verumontanum 之外的一个空腔。(F) 右侧叶中靠近膀胱颈的腔。 4。讨论对于继发于 BPH 的 LUTS 男性，Rezūm 是一种有效的治疗选择。与评估 Rezūm 结果的其他研究结果相比，我们证明了尿流测量和患者报告结果的显着改善，并保留了性功能[2]、[3]、[5]、[6]、[7]. 在我们的系列中，Rezūm 后性功能似乎有所改善，这可能是 LUTS 改善的直接结果，尽管鉴于术前和术后 IIEF-5 完成率低，必须谨慎考虑这一发现。我们的结果进一步证明了 Rezūm 的持久性，12 个月的再治疗率为 2.4%，中位随访 16.7 个月时的总体率为 4.6%。我们发现，一些需要再治疗的患者在第一次手术后持续存在麻烦的 LUTS，而另一些患者则有最初的改善，然后症状恶化，通常在术后 4-6 个月。 关键的 Rezūm 研究最近报告了长达 5 年的结果，总体手术再治疗率为 4.4%。有趣的是，大多数再治疗发生在头 2 年内，并且在随访的第 4 年和第 5 年都不需要再治疗[2]. 在我们的研究中，中位随访 16.5 个月的再治疗率为 4.6%，略高于关键研究。然而，我们预计这将在 5 年之后保持相当稳定，因为我们还发现在随访期的早期（前 2 年内）往往需要再治疗。显然，需要进一步报告后期再处理率，以了解 Rezūm 的长期耐久性。此外，我们的系列中平均腺体体积较大，排除标准不那么严格，因为这是一个真实世界的前瞻性系列，而不是随机试验（关键的 Rezūm 研究包括年龄 >50 岁且 IPSS ≥13、Qmax 的患者） ≤15 ml/s，前列腺体积为 30–80 ml [2]）。我们还将导管插入患者纳入我们的分析。然而，由于这 32 名患者中只有一名需要再治疗，我们认为这不会对我们的再治疗率产生负面影响。此外，这 32 名患者中的 25 名现在没有使用导管。对于尿潴留患者亚组的这些令人鼓舞的早期结果应作为对该患者群体进行更全面评估的刺激因素。 迄今为止的证据表明，Rezūm 后的再治疗率优于替代 MIST 后的再治疗率。Rezūm 后的 5 年手术再治疗率为 4.4%，低于 Urolift 后的 13.6% [8]。一项比较前列腺动脉栓塞术 (PAE) 和 TURP 的随机对照试验发现，21% 的接受 PAE 的患者在手术后的头 2 年内需要再次手术[9]。iTIND 是最新的 MIST，目前报告的结果为 2 年，再治疗率为 6.5% [10]。与其他 MIST 相比，这种再治疗的改进可能是因为 Rezūm 能够消融中叶和侧叶组织，并且可能还涉及其体积减少作用。 我们在需要再治疗的患者中发现的最常见的发现是未充分治疗的正中叶、阻塞的膀胱颈，以及在某些情况下腺体不对称（一个侧叶比另一个更突出）或腺体内的空腔或凹陷。图 4）。这与关键研究的结果相似，其中 6 名需要再次手术治疗的患者中有 4 名的正中叶治疗不足[11]. 在我们的系列研究中，8 名需要再治疗的患者接受了 BNI 以治疗导致流出道阻塞的高位膀胱颈。那些需要 BNI 的人确实倾向于具有较小的初始腺体大小（平均 45 毫升）。这一观察结果促使我们将 Rezūm 与 BNI 联合用于一小部分膀胱颈高且腺体尺寸较小的患者。这一策略将消除许多患者早期再治疗的需要，并应进一步提高再治疗率。在手术前与患者讨论有助于强调同时 BNI 后干射精的可能性更高。第一年的早期再治疗通常与组织切除不充分有关，通常通过适度的第二次手术来“解决”，以切除残留的阻塞组织或打开消融后前列腺内出现的空腔。在某些情况下，由于蒸汽对中心区域的影响，会出现空腔。这可能导致下方组织深度不足的下三角组织消融。陡峭的前列腺尿道角可能表明正中叶较大，并允许将针头安全地放置在正中叶中。该系列中需要再治疗的患者数量不足以评估是否存在正中叶与更高的需要再治疗的可能性相关。在某些情况下，由于蒸汽对中心区域的影响，会出现空腔。这可能导致下方组织深度不足的下三角组织消融。陡峭的前列腺尿道角可能表明正中叶较大，并允许将针头安全地放置在正中叶中。该系列中需要再治疗的患者数量不足以评估是否存在正中叶与更高的需要再治疗的可能性相关。在某些情况下，由于蒸汽对中心区域的影响，会出现空腔。这可能导致下方组织深度不足的下三角组织消融。陡峭的前列腺尿道角可能表明正中叶较大，并允许将针头安全地放置在正中叶中。该系列中需要再治疗的患者数量不足以评估是否存在正中叶与更高的需要再治疗的可能性相关。 Rezūm 仍然相对新颖，EAU 指南指出它仍然是一项正在研究的技术，并且不建议在哪种情况下它最适合[12]。然而，随着关键研究的结果和越来越多的证据证明其有效性和耐用性，该技术现已获得英国国家临床卓越研究所 (NICE) 的批准。NICE 指南建议，对于中度至重度 LUTS（IPSS ≥13）和中度前列腺肥大（30 至 80 毫升）[13]的患者，可以考虑使用 Rezūm 。仍然缺乏关于使用 Rezūm 治疗大型前列腺（≥80 ml）的证据，最近有两项研究报告了结果[14]、[15]。伯乐等人[14]发现小型和大型前列腺患者的早期结果没有显着差异，但鉴于报告的结果仅长达 3 个月，因此无法对再治疗发表评论。Garden 等人[15]发现大前列腺（≥80 ml）的再治疗率显着更高，为 8.33%，而小前列腺在 1 年时为 4.76%。在我们的研究中，我们发现小型和大型前列腺在 1 年的再治疗率没有显着差异，并且 1 年的再治疗率较低，为 1.2%，而 Garden 等人报告的为 8.33%。然而，我们有大量前列腺≥80 ml（83 vs 36 ml）的患者，这可能部分解释了这些差异，需要进一步研究来评估大前列腺患者的 Rezūm。 我们研究的优势在于其前瞻性数据收集和大量病例。据我们所知，这是第一项关于 Rezūm 的研究，旨在进一步探索可能影响再治疗需求的可能因素。我们研究的主要限制是 6.9% 的患者没有参加任何随访。由于我们是 Rezūm 的三级转诊中心，因此其中一些患者可能在当地医院接受了再治疗。不幸的是，只有 21.5% 的患者在术前和术后完成了 IIEF-5 问卷。在这些患者中，IIEF-5 评分有所改善，关键的 Rezūm 研究已经证明该程序保留了性功能。然而，我们承认这在我们的研究中尚未得到充分评估。此外，平均随访 16 人。 5。结论Rezūm 是一种有效的 BOO 减容手术治疗选择，可以维持大多数患者的性功能。这项研究表明，在关键的 Rezūm II 研究中观察到的 Rezūm 的有益效果可以转移到现实世界的人群中。与其他 MIST 相比，这种方法提供了具有竞争力的再治疗率，并且对于较大的前列腺似乎没有更高的再治疗率。通过确保对正中叶进行充分治疗并认识到何时可以考虑同时进行 BNI，可以进一步提高再治疗率。需要进一步的研究来更详细地评估这些问题，并确定某些腺体特征是否可以预测不太有利的结果。 |
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