【技术】腹腔穿刺术及常见并发症处理

腹腔穿刺的定义

腹腔穿刺术是用腹穿针从腹壁穿入到腹腔内，通过抽取腹腔积液、给药或灌洗，进行诊断或治疗的一种操作。

腹部的体表标志

（1）肋弓下缘：第8～10肋软骨连接形成的肋弓，肋弓下缘为腹部体表的上界，常用于腹部分区、肝脏、脾脏测量和胆囊定位的标志。

（2）胸骨剑突：腹部体表的上界，常用于肝脏测量的标志。

（3）腹上角：两侧肋弓的交角，常用于肝脏测量的标志。

（4）脐：腹部中心，是腹部四分区法的标志。

（5）髂前上棘：髂嵴前方突出点，是腹部九分区法的标志。

（6）腹直肌外缘：相当于锁骨中线在腹部的延续，右侧常用于胆囊的定位点。

（7）腹中线：胸骨中线在腹部的延续，是腹部四分区法的垂直线。

（8）腹股沟韧带：腹部体表下界。

（9）耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接，腹部体表下界。

（10）肋脊角：两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏叩击痛的部位。

腹部九分法

  两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线作两条水平线，左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点作两条垂直线，将腹部分为九区，即左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。

①右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；

②右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；

③右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；

④上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；

⑤中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；

⑥下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；

⑦左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；

⑧左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；

⑨左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。

腹腔穿刺的目的

1. 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。
2. 适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。
3. 向腹膜腔内注入药物。
4. 注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。
5. 施行腹水浓缩回输术。
6. 诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。

腹腔穿刺的适应症

1. 腹水原因不明，或疑有内出血者。

2. 大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。

3. 需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者，如抗生素、抗肿瘤药物等。

4. 需要腹腔灌洗的患者:如重症胰腺炎

腹腔穿刺的禁忌症

1. 腹腔内有粘连的患者:如腹膜炎引起腹腔内广泛。

2. 有肝性脑病前期、肝性脑病、包虫病者。

3. 大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。

4. 精神异常或不能配合者。

5. 妊娠中后期。

6. 腹腔内有巨大肿块的患者:如巨大卵巢囊肿

腹腔穿刺的步骤

1、部位选择

（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合

（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉

（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

2、 体位参考

根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。

3、 穿刺层次

(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。

(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。

4、 穿刺术

A、 消毒

 a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。

b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。

c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。

B、局部麻醉

术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻药安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。

C、穿刺

术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检 。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。

D、术后处理

a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。

b书写穿刺记录。

E、进针技术与失误防范

a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。

b 一定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。

c 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。

d 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。

e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。

常见并发症及处理

1. 肝性脑病和电解质紊乱

处理：①术前了解患者有无穿刺的禁忌症。②放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。③出现症状时，停止抽液，按照肝性闹病处理，并维持酸碱、电解质平衡。

2、出血

处理：①术前要复核患者的出凝血时间。②操作的动作要规范，熟悉穿刺点，避开腹部血管。操作中动作要轻柔。

3、感染

处理：严格按照腹腔穿刺的无菌操作，如果已经发生感染，选择敏感抗生素使用。

4、损伤周围脏器

处理：同第二点。

5、腹膜反应、休克

表现：(头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致)。

处理：①注意控制放液的速度。②立即停止操作，并作适当处理(如补液、吸氧、使用肾上腺素等)。

6、麻醉意外

处理：①术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。②如若使用普鲁卡因麻醉，术前应该做皮试。③手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。

注意事项

1、操作者术中应该严密的观察患者，如果患者有头晕、心慌、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作并进行对症处理;

2、放腹腔积液时不能过快、过多，肝硬化放腹水一般一次放液不超过3000ml，过多的放液可以诱发肝性脑病和电解质紊乱，放液过程中要注意腹水颜色的变化;

3、放腹水后如果流出不畅。可以将穿刺针稍作移动或稍微地变换体位:

4、操作结束后，要嘱患者平卧并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出;

5、操作者要严格注意无菌操作，以防腹腔感染的发生;

6、操作者放液前后均应测量腹围，脉搏，血压，检查患者的腹部体征，以利干观察病情的变化;

7、如果患者的腹水为血性，取得标本后应立即停止抽吸或放液。