肾阳虚的泄泻为啥用四神丸无效？

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

      这是一个73岁的老头，慢性腹泻3年，每天都肠鸣腹泻7次，尤其是黎明时分，经常出现水样腹泻。同时兼倦怠乏力，四肢发凉，语声低微，脉也是沉细的，舌淡白，苔白腻而厚。

      翻了翻以往的服药经历，几乎所有的医生都认为是肾阳虚，用了四神丸，但无效。有的医生又认为久泻伤脾，这个是脾肾两虚，用附子理中汤，还是无效。总之，看似是一个非常明确简单的病，但就是治不好，老头也挺苦恼。

      于是做了腹诊，发现了这么几个资料：

      肚脐以下皮肤明显按之松软，少腹部两旁的腹直肌痉挛，压之疼痛。

      这两个腹证与肾气丸的“小腹不仁”、“少腹拘急”对应上了，但目前还有一个问题，因为在《临床应用汉方处方解说》中明确提到对于胃肠虚弱的患者，肾气丸要慎用，否则容易出现胃胀、下利等副作用，可能是与其中大量的地黄有关。

      那么原则上来讲，下利是要慎用地黄的，但这个老头率用附子、干姜，已然无效，而腹诊非常支持肾气丸，于是觉得以腹证优先，使用肾气丸，7剂后效果非常好，大便次数和肠鸣减少，于是吃丸剂，1个月后恢复健康。

       肾气丸和四神丸、附子理中汤同属阳虚方，为啥效果不一样呢？我想腹证的应用非常关键。在日本汉方家的眼中，肾气丸的腰痛、小便不利、口渴、尿频、乏力、手足心热、视力障碍都是变化无定的，只有出现明显的小腹不仁这个腹证时，应用肾气丸的有效率才会大大提高。有时笔者也曾思考，如果惯用肾虚一词统筹肾气丸之主治，未免过于宽泛，补肾方在后世还有右归丸、青蛾丸、菟丝子丸、五子衍宗丸等等，如何在众多方中一眼就能锁定住肾气丸？还是得靠腹诊。

       脉象和舌象可不可靠？就笔者经验而言，变化较大。黄煌教授讲到，肾气丸的舌质可以是淡红的，也可以是红舌。其脉象可以是软而无力，但有时也会出现弦大有力的脉象，为什么？老年人的血管硬化，紧张度便高，只要去老年科病房里转一圈就知道了，病床上的老人很多血压都很高，一摸脉跳得相当有力气，但整体状况却很糟糕，这就是张仲景在虚劳病篇讲的“男子平人，脉大亦为劳”。

      另外，矢数道明和大塚敬节一致认为，肾气丸的适应症是手足烦热，这一点可能比较费解，但实际上《金匮要略》中早就记载肾气丸治疗妇人的烦热不得卧之证，当然，也有手足发冷的场合。

      肾气丸的小便呢？可以是尿频、小便清长也可以是小便癃闭、点滴不出。

      所以无论是脉象、舌象、手足冷热感还是小便，肾气丸都有较大的可变范围，如果患者症状少，倒还可以辨证，若症状一多，很多兼症一掺杂，可能就搞不清楚到底是不是肾气丸证了，所以想要要好肾气丸，肚脐以下一定要摸一摸。