诊断急性心梗，高敏肌钙蛋白0/1h流程到底行不行? | ESC 2022

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这场辩论太精彩了！

血清中心肌肌钙蛋白（cTn）升高反映了心肌细胞受损，其特异性与敏感性均高于以往常用的心肌酶谱，对于急性心肌梗死的诊断和危险分层有着特别重要的临床意义。

在急性心梗患者当中，一般肌钙蛋白3-6个小时开始释放，10-24小时达到高峰，恢复正常的时间，心肌肌钙蛋白T（cTnT）是10-15天，心肌肌钙蛋白I（cTnI）是5-7天。

2015年的欧洲心脏病学会-非ST段抬高心肌梗死（ESC-NSTEMI）指南^[1]首次提出了使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）0/1h诊断流程，以期快速分流急诊疑似急性冠状动脉综合征（ACS）患者，hs-cTn 0/1h诊断流程用于排除ACS的安全性一直备受质疑。

2018年《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表的一项前瞻性研究^[2]，进一步证实了hs-cTn 0/1h诊断流程在欧洲人群中诊断NSTEMI的安全性和有效性，因此hs-cTn 0/1h诊断流程也越来越受到大家的认可。

但2020年的ESC会议上，有研究认为，2015 ESC-NSTEMI指南推荐的hs-cTn 0/1h诊断流程，对美国急诊疑似ACS患者90天的MACE（主要的心血管不良事件）风险并不具有足够高的阴性预测价值^[3]，可能提示需要针对不同地区、不同种族的人群应设置特异性的参考范围。所以关于0/1肌钙蛋白排除心梗的诊断方案还存在着争议。

（图1：2015ESC-NSTEMI指南推荐的hs-cTn0/1h诊断流程^[1]）

（图2：《2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》中的0/1快速诊断方案）

（图3：2020 ESC NSTE-ACS指南中疑似急性心梗AMI患者的诊断流程^[4]）

2022年8月28日的ESC欧洲心脏病学会会议上，各专家就“排除心梗的hs-cTn 0/1h 流程是否为黄金时间”这一话题进行了一场辩论。

赞成方：hs-cTn 0/1h诊断流程准备好了！

来自瑞士的Christian Mueller教授代表支持方阐明了他的观点。

一

历史证据

首先，教授从hs-cTn 0/1h诊断流程的发展进行讲解（图4），解释了从2015年开始，该流程经过了多位学者的共同努力和完善，有强大的学术和试验支撑，并论证了其具有许多优点（图5）：安全性高（灵敏度>99%），准确度高（特异性>95%），有效性高，对所有hs-cTn的测定都有效，且在一项对>3万名患者的随机试验中展示出了强有力的证明等。

 

（图4：ESC hs-cTn 0/1h诊断流程的支撑）

（图5：hs-cTn 0/1h诊断流程的优点）

二

科学证据

此外，教授还举例了多项研究证明（图6-8^[5-7]，hs-cTn 0/1h诊断流程比hs-cTn 0/3h诊断流程更安全，有效性更高。参考标准：由2名独立的心脏病专家根据《第四版心肌梗死通用定义》（UDMI）进行集中诊断。

 

（图6：0/1h与0/3h流程比较^[5]）

（图7：0/1h与0/3h流程比较^[6]）

（图8：对2296名患者运用hs-cTn 0/1h诊断流程的实例结果^[7]）

另外还有两篇文献（图9-10）^[8-9]论证该流程的优点：

直接出院率升高；30天时全因死亡率降低；住院时间缩短等。

（图9：研究证明0/1h流程的安全性^[8]）

 

（图10：随机试验证明0/1h流程的可行性^[9]）

三

现实生活中实例证明

Christian Mueller教授表示，全球许多领先的医院都在使用hs-cTn 0/1h诊断流程，不仅包括瑞士所有的高校医院，还包括了由Katus教授牵头的海德堡的高校附属医院，而Katus教授是该领域的专家（图11）。

四

小结

综上所述，根据各种科学研究、随机试验，以及现实中各大医院的应用情况，Christian Mueller教授强烈建议使用hs-cTn 0/1h流程来诊断急性心梗。

（图11：Katus教授发表的有关肌钙蛋白0/1h 诊断流程的文章）

反对方：hs-cTn 0/1h流程还未准备好！

反方则由上文提到的来自德国的Hugo A. Katus教授作为代表阐述观点。Katus教授提出，目前有许多加速诊断心梗的方法报告（图12）^[10]。

一

为何如此着急？

hs-cTn 0/1h诊断流程是早期的预测，并不是最终的诊断。讲者认为，需要对患者做全面的临床评估，而不仅是急于做hs-cTn 0/1h诊断流程（图13）。预测是为了快速采取措施，进行风险评估，但如果要下诊断，还是要有其它的流程：NSTEMI（1型或2型）？心肌损伤（急性或慢性）？是心梗还是心肌损伤？等。

（图12：多种加速诊断心肌梗死的方法）

（图13：诊断流程）

二

适合你的患者人群吗？

讲者提出，来自一些结果数据很好的试验受试对象其实并不能代表各个地区的人群。比如年龄方面就有差异。所以hs-cTn 0/1h诊断流程并不一定适合所有患者人群。

 

（图14：患者人群平均年龄对比）

三

长期结果的数据

讲者举例了一项研究^[11]，意在阐明支持方并未拿出长期的数据结果进行对比。该研究对比了hs-cTn 0/1h诊断流程和hs-cTn 0/3诊断流程，与之前支持方得到的结果相反。结果表明，在12个月的随访后，hs-cTn 0/1h诊断流程的死亡率或心梗率较之hs-cTn 0/3h诊断流程更高。

（图15：快速TnT随机对照试验：0/1vs改良的0/3 hs-TnT方案治疗疑似急性心梗^[11]）

四

肌钙蛋白含量具有动态性

Katus教授列举了一项研究（图16）^[12]，表明30%以上的非ST段抬高心肌梗死患者，经3h得到测量结果，患者Tn的含量才可能>5ng/L。Tn含量具有动态性，会随着时间改变而改变。有可能hs-cTn 0/1h诊断流程检测出的是非常微量的Tn。

 

（图16：Hs-cTn浓度与NSTEMI患者症状发作的关系^[12]）

五

小结

讲者认为，hs-cTn 0/1h诊断流程是否更加优异仍不确定，并需要进行临床随机对照试验，这在此高度动态不稳定的领域是具有挑战性的。在讲者的观点中，还要求对患者进行全面评估，包括心肌损伤的许多原因等。

辩论最终总结

首先，hs-cTn 0/1h诊断流程的确具有高度灵敏性等优点，推动了医疗的发展。

其次，我们确实需要有非常明确和快速的评估规则，但又不能在一小时后就忽视了较高的TnI或TnT浓度。并且，由于患者的个体情况不同，hs-cTn 0/1h诊断流程和hs-cTn 0/3h诊断流程的评估结果也会有所不同，可能取决于年龄、房颤、胸痛发作时间等因素，所以我们首先需要收集患者的详细信息。

最后，我们不能仅仅局限和依赖于固定清晰的hs-cTn 0/1h诊断流程结果值，我们需要更加灵活，根据得到的结果进行选择是否需要做其它的检测，这对临床医生的要求更高，会是一项挑战。

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参考文献：

[1]Marco Roffi et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European heart journal 2015.

[2]Twerenbold R, et al. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018 Aug 7;72(6):620-632.

[3]B Allen, et al. Evaluation of european society of cardiology (ESC) 0/1-hour algorithm in the diagnosis of 90-day major adverse cardiovascular events: a multicenter united states cohort study. ESC Congress 2020 the digital experience.

[4]Collet JP, et al. 2020 ESC NSTE-ACS Guidelines

[5]Badertscher P, et al. Circulation 2018;137:2536

[6]Twerenbold R, et al. JACC 2018;72:620

[7]Twerenbold R, et al. JACC 2019;74:483

[8]Stoyanov KM, et al. EHJ-ACVC 2020;9:39

[9]Chew D, et al. Circulation 2019;140:1543

[10]Adopted and modified from Eggers et al, Clin Chem 2018

[11]Lambrakis K, et al. Circulation 2021

[12]Pickering JW et al, Clin Chim Acta 2020

本文来源：医学界心血管频道