为什么冠脉造影正常，却出现心绞痛

梅斯心血管新前沿 2022-09-01 20:00 发表于陕西

以下文章来源于心希望快迅 

有患者，尤其是女性多见情绪激动、或劳累后胸痛发作，心电图也显示ST段改变等异常，但是查冠脉造影却显示正常。这时需警惕X综合征。

什么是心脏X综合征？冠脉造影结果正常是不是就意味着没有问题？患者为什么又会出现心绞痛呢？别急，请慢慢往下看。

什么是心脏X综合征

心脏X综合征是指具有心绞痛或类似心绞痛症状，运动平板试验出现ST段下移，心电图或运动平板实验阳性，而冠状动脉造影无异常表现，并可排除冠状动脉痉挛的一组临床症候群[1]。属于冠状动脉微血管疾病的一种类型。

为什么冠脉造影正常，却出现心绞痛？

在回答这个问题之前，让我们先了解一下冠状动脉的三个节段：

1 心外膜下冠状动脉

血管内径0.5~5mm，主要担负血流传导的作用。

2 前小动脉

血管内径约0.1 ~0.5mm，主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力。

3 小动脉

血管内径< 0.1mm，主要功能是根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管[2]。

长期以来，冠心病相关研究一直只围绕心外膜下冠脉进行，冠脉造影成为评价冠脉病变的“金标准”。但实际上，冠脉造影也有它自己的缺陷，它只能检测到5%的冠脉（如下图A），而95%的冠脉微血管（如下图B）不可见。而随着相关研究的不断深入，人们终于意识到，这些微血管障碍是导致心肌缺血的重要机制。

临床上，10%～30%的具有典型心绞痛的患者在冠脉造影时未发现血管有明显狭窄[3]。换句话说，冠脉造影正常却有心肌缺血症状的患者，极大可能存在微血管障碍，他们并非“正常”！

早在1967年Likoff等首先报道冠脉造影正常但仍有典型心绞痛这一临床现象；1973年被Kemp HG正式命名为心脏X综合征；2017年，我国发布了全球首部关于冠脉微血管疾病的专家共识——《冠脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，正式命名为冠状动脉微血管疾病。

任何因素导致冠状动脉微血管功能障碍和/或结构异常，最终都会导致冠状动脉微血管疾病；冠状动脉微血管障碍是导致胸痛症状重要的病理生理学基础，冠状动脉微血管障碍是冠心病防治的新靶点。

如何诊断冠状动脉微血管疾病？

冠状动脉微血管疾病可通过药物（冠状动脉舒张剂）、无创性检查、创伤性技术三大类方法来进行诊断[4]。

1 药物诊断（冠状动脉舒张剂）

2 无创性检查

3 创伤性技术

如何治疗冠状动脉微血管疾病？

1 危险因素的控制 

首先要控制危险因素，包括：

（1）戒烟：减少血管内皮损伤。

（2）控制血压：建议选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂。

（3）控制血脂：建议应用他汀类药物，不仅控制血脂，还可以改善内皮功能。

（4）控制血糖：积极的血糖控制，可以延缓血管损伤。

（5）减重：肥胖患者可通过减轻体重改善冠状动脉血流储备。

2 经典的抗心肌缺血药物

对于不合并阻塞性冠脉疾病的原发性稳定型微血管心绞痛，给予抗心肌缺血药物治疗。一线治疗药物是β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，若效果欠佳可联合使用上述两种药物，若不能耐受β受体阻滞剂，可用伊伐布雷定替代，改善冠脉微血管心绞痛症状。

3 其他抗心肌缺血药物

原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗目前主要推荐两种药物：

①米贝拉地尔，可以改善心绞痛症状和冠脉微血管功能，作为一线治疗药物；

②法舒地尔，通过增加肌球蛋白轻链磷酸酶的活性扩张血管，降低内皮细胞的张力，维持冠脉内皮结构和功能的正常。

4 中医药

具有多靶点、多作用机制的传统中药，可改善冠脉微循环障碍，部分中药可在缺血心肌上调控促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，能够建立有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、减少心脏X综合征患者心绞痛的发作频率，提高患者的运动耐量[5.6]。

冠状动脉微血管障碍是导致冠心病的基础机制，可增加患者心血管不良事件的发生风险。我们应正确识别冠状动脉微血管疾病，积极改善冠脉微血管功能，即使冠脉造影正常也不可掉以轻心。

参考文献                              

[1]李龙,遇昕.心脏X 综合症的治疗进展[J].中国现代医生,2010, 48(26) : 7.
[2] Murthy VL, Naya M, Taqueti VR, et al. Effects of sex on coronary microvascular dysfunction and cardiac outcomes. Circulation, 2014,129: 2518-2527.
[3]Kaski JG. Cardiac syndrome X and microvascular angina[M]. Chest Pain With Normal Coronary Angiograms Pathogeresis Diagnosis and Management. London UK: Kluwer Academic Publishers,1999: 1-12.
[4]中华医学会心血管病学分会基础研究学组. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J]. 中国循环杂志,2017,32(5):421-430.
[5] 张武宁，胡著涛，高晓东，等. 麝香保心丸对合并高脂血症心脏X综合征患者的临床疗效[J]. 中国循证心血管医学杂志,2013,5(3):285-287.
[6] 李惠玲. 麝香保心丸促进斑马鱼血管生成作用[J].中国实用医药,2012,7(16):173-175.

来源 | 心希望快讯

编辑 | 妍妍