1什么样的病人需要冠脉造影检查？因为现在我们的冠状动脉造影，或者是冠状动脉介入治疗已经在全国范围内非常普及了，有的时候到一些县级医院去，他们甚至于没有心脏科专科，但是他们也可以做冠状动脉造影了。所以我就先回答咱们第一个问题，他是说的考虑冠心病，什么样的病人需要冠脉造影检查。首先就是患者跟你说的主诉，就是说他告诉你的胸疼的症状，让你考虑他是冠心病，考虑冠心病，什么样的病人要去做造影检查呢？那就是这个病人你考虑给他做冠状动脉介入治疗干预，你再去做冠脉造影检查。如果这个病人他只说我有胸疼，我们也诊断了冠心病，他说我不要接受介入治疗，或者说他是一个稳定劳累心绞痛，那我们用药物就可以很好地管理的。那我们就不用去做这个冠状动脉造影。也就是说，我们现在用于诊断的目的不要去做冠状动脉造影了。 比如说我们只是为了诊断他是冠心病，而是一定要考虑到我们这个病人明确诊断冠心病，同时接受介入治疗或者是搭桥治疗的这种病人，我们去给他做冠状动脉造影。 2病冠脉造影、介入治疗适应症？禁忌症？介入治疗适应症是这样的，如果是个急性ACS，能够做介入，急诊开通了，一定要去开通。如果是一个不稳定心绞痛，那么一般的来说也需要介入干预。对于稳定性冠心病，如果我们药物能够很好地控制它的症状，维持它的稳定状态，我们是可以用药物坚持治疗。至于说介入治疗的禁忌症，当然了，这个禁忌症的内容很多。比如说你这个是有冠心病，但是你肾功能不全，这个时候你整个介入治疗就很受限。因为我们在介入治疗过程中，要注射造影剂。而你的肾脏可能在我们注射造影剂之后，你的肾功能就急剧恶化了。所以这个时候我们就要权衡利弊。当然禁忌症就会有很多。你比如说你是一个血液病，那么这个时候你可能，或者是比如说你对抗血小板药物完全过敏，不能耐受，我们也不能进行介入治疗，因为介入治疗之后，我们放了支架要长期抗血小板治疗。你可以再看一看相关的文献，内容很多。 3x综合征与稳定心绞痛如何更好地鉴别？x综合征实际上是在临床上往往表现为劳力性的心绞痛，也可能会表现为自发的心绞痛。它有典型的心绞痛症状，同时我们在做心电图的评价，甚至于运动心肌显象评价，我们在心肌是否缺血的评价中，我们可以确确实实看到它心肌缺血的存在。也就是说我们有典型的症状。我们有心肌缺血的证据。但是当然我们去做冠状动脉造影，去看大血管的时候，我们发现它的心外膜的大血管是好的，是没有严重狭窄的。这个时候我们就叫它x综合征。现在已经纠正了不叫x综合征，叫做什么呢？微血管性心绞痛。我们叫它微血管性心绞痛，也就是说，刚才我说了，冠心病的或者冠状动脉性心脏病的病理是什么？就是冠状循环解剖结构或者是功能异常。其实冠状循环包括了心外膜的大血管，也包括了一直穿到心肌内部的小动脉和毛细血管前的小的阻力动脉。那么这些小动脉在发生功能异常的时候，那么它也会带来比如说冠状动脉的，就是这个小动脉的痉挛。或者是小动脉变得狭窄。造成的这种因为微血管障碍，功能障碍，或者解剖结构的障碍，那么带来的这种心绞痛，我们就叫做，过去叫做x综合征，现在我们叫微血管性心绞痛。 简单地说，有心绞痛的症状，有心肌缺血的证据，但是心外膜大血管是好的，是没有狭窄的，这样一种病人我们就叫x综合征，现在叫微血管性心绞痛。那么它和大循环的区别在于什么呢？大血管的病变是容易，大血管的病变是急性ACS或者猝死，或者心肌梗死的病理基础，大血管的动脉粥样硬化。而这个微血管性心绞痛它可以有心绞痛，但是一般的来说，它不会带来ACS这样一个严重的恶果。所以就是这么一个区别。也就是说，我们可以看到x综合征，我们现在也有一些药物，比如说尼可地尔，可以很好地改善x综合征的心绞痛症状。x综合征其实主要的，就是说他有心绞痛的症状，但是一般他不像大的心外膜大血管那个风险那么高，大血管的风险是高的，发生急性心脏意外的风险更高。 4干预冠心病发生有哪些措施？治疗冠心病药物有哪些注意事项？介入治疗适应症及禁忌症有哪些？你的所谓干预冠心病的发生，意思是一级预防，这个问题也是咱们大家临床上经常混淆的一些问题。 冠心病是这样，首先我们有一些人容易得冠心病，那么对于这样一些人，我们从现在开始就要给他进行一级预防，冠心病的一级预防的意义在于，就是内容是什么呢？主要是管理导致冠心病的所有危险因素。比如说这个病人有高血压，我们就要好好地治疗他的高血压，如果我们有糖尿病，我们要好好地治疗糖尿病。如果有血脂的异常，就是好好地干预他的血脂达标。这些所有措施，包括严格的戒烟，就戒烟，烟草实际上带来的冠状动脉循环的问题，或者是全身动脉粥样硬化的问题是非常严重的。也就是说烟草是动脉粥样硬化强烈的危险因素，强大的危险因素。 所以也就是说一级预防的工作主要在于干预所有导致冠心病的危险因素，这是我们说的一级预防。那么二级预防，我们说二级，也就是说我们已经知道你得了冠心病，我们要防止你发生心脏事件，这个叫二级预防，二级预防也就是一个稳定冠心病的严格管理。一个就是控制所有的危险因素；另一个就是我们冠心病的四驾马车，我们四大支柱治疗。有他汀，有阿司匹林，有β受体阻滞剂，RUS系统阻断剂。这四大基本治疗你要都上去，每一种制剂在冠心病二级预防当中都有它重要的作用环节。所以二级预防起码是这四大类。当然其他还有就是对所有危险因素的干预。 5冠心病早期心电图改变有哪些？咱们没有冠心病早期、中期、晚期的这么一个分类。大家知道，我们不能根据静息时候心电图的ST-T的变化，来诊断冠心病，这是不可以的。刚才我在讲课的时候，就说到了。冠心病应用心电图来诊断冠心病，一定是心电图的动态变化，这个动态变化我刚才说了，当患者心绞痛发作的当时，心电图出现了心肌缺血的表现，当心绞痛结束之后，消失之后，心电图回到基础状态。这样一种动态变化，我们才应该考虑它是心肌缺血的发生。平时的一个静息的ST-T的变化，可以有很多因素，不一定都是心肌缺血带来的。而我们基层医生最大的问题就是经常根据心电图ST-T变化，就跟患者说你心肌缺血，你冠心病了。很多人到了我们这里，其实和心肌缺血没有关系。 ST-T的变化原因很多，包括你局部心肌的这个电解质神经功能都会影响ST-T的变化。有一些心肌的病变，心肌的纤维化，心肌病都会有这个ST-T的变化，但不一定都是冠心病。冠心病得到记住是冠状循环的疾病，冠状循环带来心肌缺血的疾病，而我们的心电图记录的是心肌的电活动的一个状态。很多原因都可以引起这种电活动的变化或者异常，不一定都是血管和缺血带来的。这个大家一定要记住，不可以轻易地根据心电图的一个ST-T变化，就诊断他是冠心病。冠心病一定是症状学诊断，刚才我说的，心电图诊断，影像学诊断，方方面面的一个综合判断。最直接的当然是我们看冠状动脉CT或者冠状动脉造影。冠状动脉造影到今天仍然是金标准，诊断冠心病的金标准。但是我们并不是每一个人都要去做冠脉造影的才诊断。 6阵发胸疼，持续三五分钟缓解，提示中度狭窄，心绞痛，药物效果欠佳，需要冠脉介入吗？不要。这个病例蛮好的，这个诊断是对的。这是变异性心绞痛。变异性心绞痛我们的治疗药物是什么呢？主要是钙拮抗剂，合贝爽、异博定都可以。用上去一般来说，会有很好的效果。我不知道你是不是很好地选择了这个合适的钙拮抗剂。我们见过这样的病人，当这个病人发生变异心绞痛的时候，他会迅速地发生时速和时差，甚至发生昏厥。但是我们在用了钙拮抗剂以后，就可以好转。比如说我们科里来了这样一个病人，他是昏厥，反复昏厥来的。最后结果证实他就是变异性心绞痛，每当发生冠状动脉痉挛，变异性心绞痛的时候，他马上就昏厥了。后来明确了原因，给了他钙拮抗剂以后，还是可以获得很好的效果。也就是说变异性心绞痛最王牌的药物就是钙拮抗剂。注意不是β受体阻滞剂。 有变异性心绞痛的患者，你不可以用β受体阻滞剂，因为它可以诱发冠状动脉痉挛。这种变异性心绞痛，冠状动脉轻度狭窄，绝对不要去给他做支架，做支架是错误的。 7他汀类药物血脂控制良好可以停药吗？支架术后他汀药物多久可以停还是终身服用呢？早期冠心病，他汀类血脂控制良好。他汀药物是现在我们心血管领域抗动脉粥样硬化的一个王牌产品。也就是说，当我们发生了动脉粥样硬化之后，那么哪一种药物最有效地遏制它向前发展，甚至于可以带来逆转的最终结果的药物主要就是他汀。所以对于已经发生的冠心病或者动脉粥样硬化有证据的这些患者，我们坚持终生用他汀是我们的基本治疗原则。你的问题是说他汀在血脂控制良好，这里头就有一个问题，就是我在应用他汀之前，我们要对患者进行危险评估，我们不是仅仅根据患者的血脂来决定，是不是给他他汀治疗。我们是对患者的风险进行评估，也就是我们把患者分成低危、中危、高危、极高危，四种类型。怎么分的？我想这个话题展开比较多，你对你的病人要做一个危险分层。危险分层之后，我们就有了明确的血脂控制目标。那么有了明确血脂控制目标以后，我们就选择他汀，追求这个目标。之后，比如说我用了阿托伐他汀20毫克，达到了这个患者应该达到的目标水平，那我们就用这样的一个剂量一直坚持终生用下去。这是我们的基本治疗原则。 |
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