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冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化，使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。冠心病是中老年人的常见病、多发病，部分患者可无临床症状，有症状者主要表现为胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等。冠心病患者应长期服药治疗。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。
疾病分类 根据发病特点和治疗原则不同分为两大类： 慢性冠脉疾病也称慢性心肌缺血综合征。包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。 急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。 病因 冠心病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，高胆固醇血症、高血压病、糖尿病、长期吸烟以及肥胖是高发人群，运动、情绪激动等因素可以使冠脉的供血与心肌的需氧之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就会引起心肌缺血缺氧。暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死。 主要病因
流行病学 冠状动脉粥样硬化性心脏病多发生于40岁以上的人，男性发病早于女性且多于女性，以脑力劳动者为多。目前我国冠心病的患病率为12.3‰，农村为8.1‰，城乡合计为10.2‰。60岁以上人群冠心病患病率为27.8‰。 好发人群 高血压病患者高血压时内皮细胞损伤，低密度脂蛋白容易进入动脉内膜，并刺激平滑肌细胞增生，因此动脉粥样硬化发病率明显升高。高血压病人患冠心病概率增高3~4倍。 糖尿病患者糖尿病患者多伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，动脉粥样硬化的发病率明显升高，糖尿病还可加速动脉粥样硬化血栓形成和引起冠状动脉管腔的闭塞，因此冠心病的发病率升高。 高脂血症脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，其中低密度脂蛋白具有明确的致动脉粥样硬化的作用。 肥胖的患者肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素，肥胖可导致甘油三酯及胆固醇水平升高，并常伴发高血压或糖尿病，导致冠心病的发病率明显升高。 长期吸烟患者吸烟者血小板易在动脉壁黏附聚集，易患动脉粥样硬化，焦油会损伤动脉内膜，另外烟草中的尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损。 诱发因素
症状 冠状动脉粥样硬化性心脏病的典型症状为心肌缺血引起的胸闷、胸痛、乏力、呼吸困难等，可伴有出汗、恶心、呕吐等症状，病情严重者可出现心力衰竭、低血压或休克等表现。部分患者可出现心室壁瘤、心脏破裂、栓塞性疾病等并发症。 典型症状 稳定型心绞痛阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至肩部和左上肢尺侧，常在劳累、情绪激动、饱食等劳力负荷增加时发生，疼痛持续数分钟至10余分钟，多为3~5分钟，休息或舌下含化硝酸甘油可在几分钟内缓解。疼痛发作的程度、频率、持续时间、性质及诱发因素等在数个月内无明显变化。 隐匿型冠心病没有心绞痛的临床症状，但行静息、动态或负荷试验心电图检查显示有心肌缺血的客观依据。可分为三种类型：
缺血性心肌病属于冠心病的晚期阶段，是由冠状动脉粥样硬化引起长期缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生心力衰竭、心律失常等表现。表现为胸痛、胸闷、乏力、心悸、劳累性呼吸困难、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难、室性早搏、心房颤动、束支传导阻滞等心律失常。 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所致，常表现为胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等，程度较稳定型心绞痛更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生，常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。 急性ST段抬高型心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血引起相应的症状，包括： 胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨样疼痛，可向左上臂、颈部、肩背部放射，疼痛持续时间较长，常超过20分钟，舌下含化硝酸甘油效果欠佳。常伴有大汗淋漓、呼吸困难、濒死感等。 胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹部胀痛。 心律失常多发生在发病的24小时内，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等。 低血压和休克急性心肌梗死患者胸痛发作中血压下降常见，休克多在发病后数小时至数日发生，见于约20%的患者。 心力衰竭主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。 其他症状 颈部、咽喉部或下颌部紧缩感，左肩、左臂内侧疼痛，为心绞痛放射所致，另外可出现心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗等。 并发症 乳头肌功能失调或断裂发病率高达50%，可造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。 心脏破裂较少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死，偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。 心室壁瘤主要见于左心室，发生率5%~20%。体检时可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。心电图ST段持续抬高，超声心动图可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。 栓塞发生率1%~6%，为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞，也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。 就医 如出现频繁发作的胸痛、胸闷等症状时，应立即就诊于心内科，行心电图等相关检查；如果出现剧烈的胸痛，且持续时间较长，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐，甚至休克等症状，应拨打120就诊急诊科，行心电图、心肌坏死标记物等检查明确冠心病的类型，并与主动脉夹层、心脏神经官能症等疾病鉴别。 就医指征
就诊科室 出现胸闷、胸痛等典型症状者应及时就诊于心血管内科，情况严重者应就诊于急诊科。 医生询问病情
需要做的检查 心电图心绞痛发作或非ST段抬高型心肌梗死时可出现一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，急性ST段抬高型心肌梗死时，会出现：
心肌坏死标志物心绞痛时均正常，急性心肌梗死时会出现以下改变：
血常规心绞痛时血常规正常，急性心肌梗死时起病后24~48小时后白细胞、中性粒细胞所占比例升高，血沉增快，C反应蛋白增高。 影像学在不影响实施再灌注治疗的基础上，行床旁胸部X线检查，必要时行冠脉CTA、胸主动脉增强CT扫描或磁共振。 心脏彩超在恢复期行心脏彩超检查在于研究心肌灌注和发现左室室壁运动异常。 冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄最直接的方法。 诊断标准
鉴别诊断 主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，呈撕裂样，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现。有时会有血清心肌坏死标记物升高，超声心动图检查、磁共振检查可见主动脉双重管腔图像。 急性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或10多分钟才见效。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠或其他神经症的症状。 治疗 冠心病的治疗主要在于预防新的动脉粥样硬化的发生发展和治疗已存在的动脉粥样硬化病变。治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。冠心病因不稳定型心绞痛或急性心肌梗死住院治疗时，一般需要5~14天，出院后应长期口服药物治疗。 治疗周期 冠状动脉粥样硬化性心脏病在心绞痛发作或发生急性心肌梗死时，住院治疗一般5~14天，出院后应终身继续服用抗血小板聚集、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、降脂药物等。 药物治疗 溶栓药物适用于急性心肌梗死发病早期且患者无法行冠状动脉造影检查者。如阿替普酶、链激酶、尿激酶等。 抗血小板聚集的药物如阿司匹林，需终身服用；行冠脉支架植入术者硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛至少服用1年。 硝酸酯类药物如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。 β受体阻滞剂如美托洛尔，如血压不低，发病后24小时内开始口服，从低剂量开始，逐渐加量。 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂如盐酸贝那普利、缬沙坦等。 降脂药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。 手术治疗 包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术。 经皮冠状动脉介入治疗包括经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术和斑块旋磨术，是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血运重建的主要方式。药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛、反复的ST~T动态改变尤其是伴随间歇性ST段抬高，以及发病12小时内、或院外心脏骤停复苏成功的、或合并致命性心律失常、急性心力衰竭的急性ST段抬高型心肌梗死应直接行冠状动脉造影+支架植入术。发病时间超过12小时，但有临床和/或心电图进行性缺血证据的急性心肌梗死也应直接行冠状动脉造影+支架植入术。 冠状动脉旁路移植术此类手术通过取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉段的远端，或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，改善病变冠状动脉分布心肌的血液供应。主要适用于冠状动脉病变严重、有多支血管病变、和左心室功能不全的病人。 其他治疗 对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，可间断或持续通过鼻管、面罩吸氧。 预后 冠状动脉粥样硬化性心脏病不能治愈，但严格控制危险因素、坚持长期药物治疗可以改善预后，稳定型心绞痛患者接受规律的二级预防后，患者能长期存活。不稳定型心绞痛出院后至少1个月复诊一次，病情稳定者可逐渐延长至半年复诊一次。 能否治愈 存在冠状动脉粥样硬化病变能规范应用药物治疗或手术治疗且无并发症者，患者恢复良好，但仍需长期服药治疗。 能活多久 心绞痛患者如果治疗及时，控制好危险因素，无心力衰竭等并发症者，一般不会影响自然寿命。急性心肌梗死者急性期住院病死率采用溶栓疗法后为8%左右，住院90分钟内施行冠状动脉造影+支架植入术治疗后为4%，死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，死亡率尤高。 复诊 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者急性期经住院治疗出院后2周~1个月复诊，如恢复良好，可以延长复诊时间，病情稳定者可半年复诊一次，如病情有变化者，应及时复诊。 饮食 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者应低盐低脂饮食，给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，少吃油炸食品、动物内脏等高胆固醇食物，可以少食多餐，避免过饱饮食。 饮食调理
护理 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者如果心绞痛反复发作或发生急性心肌梗死，应加强护理，环境安静舒适，减少探视，避免情绪波动等。控制好血压、血糖、血脂，戒烟酒，减轻体重，在医生的指导下适当活动，并逐渐增加活动量。 日常护理
病情监测 密切观察患者临床症状的变化，及时复查心肌坏死标志物、血常规、心电图或心脏彩超等。 特殊注意事项
预防 日常生活中应该完全戒烟，积极控制好血压、血糖、血脂等指标，延缓动脉粥样硬化的发展。对存在糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖等好发人群及时行心电图检查，有胸闷、胸痛症状者可行心肌坏死标志物检查，必要时行冠状动脉造影检查明确冠状动脉病变情况。 早期筛查 对于反复发生心绞痛患者，尤其是疼痛时间比较长的患者应及时行心电图、心肌坏死标志物检查等，明确冠心病的分型，必要时行冠状动脉造影术明确冠状动脉病变情况。 预防措施
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