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影像探索家栏目： 点评专家  张佳胤 上海市第一人民医院放射科主任 主任医师 博士生导师 主要学术任职 1、亚洲心血管影像学会执行委员会委员兼秘书长 2、中华医学会放射学分会大数据与科学研究工作组副组长 3、中华医学会心血管病分会影像学组委员 4、中国医师协会放射学分会心血管影像专委会委员 5、中国医师协会心血管内科分会超声心动图和影像学组委员 6、上海医学会放射科专科委员 7、上海医师协会放射医师分会委员 专家评论 冠脉CTA是目前无创性评价冠状动脉解剖的最佳影像学方法。2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊疗指南与2021年美国心脏病学会胸痛诊断指南均推荐在中等验前概率冠心病患者中，使用冠脉CTA排除阻塞性狭窄。此外，得益于对于管壁和斑块显像的优势，冠脉CTA可在体无创性早期识别高危斑块，并对药物治疗后斑块转归进行量化分析。因此，国内CTA的检查量在近十年中有了巨大的增长，相应的检查规范化也亟待提高。 准确的狭窄诊断与斑块分析有赖于优秀的图像质量。但由于心脏是运动器官，冠脉成像往往较其他脏器更具有挑战性。因此通过良好的检查前准备、规范的扫描参数设置与个体化扫描模式（前瞻性心电触发、回顾性心电门控）选择有助于最大程度提高冠脉CTA检查成功率以及获得最佳的图像质量。而准确有效的检查前准备工作，将对整个检查起到事半功倍的作用。 本文作者聚焦于临床操作过程易忽视的CTA检查前准备工作，从心率控制、心电门控连接、呼吸屏气训练、硝酸甘油使用、到选择合适的对比剂注射方案，详细介绍了一项成功的冠脉CTA检查所必须掌握的检查准备细节。无论读者使用的是何种类型CT设备，都将从中有所获益。尤其是对比剂注射方案计算器小程序，可帮助临床上初步接触冠脉CTA扫描工作的技师尽快掌握基于体重选择的个体化注射方案。 总之，规范的冠脉CTA操作离不开充分的检查前准备。期望读者通过本文的介绍，能加深实战中，对准备工作细节的掌握、提高检查成功率。 如何做好冠脉CTA？ 作者：赵喜同学 心血管疾病是引起人类死亡的首要因素，根据世界卫生组织的统计，2019年有890万人死于缺血性心脏病。CT在心脏成像过程中具有很大的优势，无创、检查速度快，分辨率高，诸多优势使得冠脉CTA成为心脏疾病的一线检查手段。 那么，如何做好心脏CTA呢？今天我们就聊聊这个话题。 一. 根据设备控制心率 冠脉CTA成像的好坏很大程度上取决于设备。最为关键的参数就是时间分辨力，时间分辨力通常是转速的一半，如果是双源CT，则大约为转速的四分之一。 我们需要根据时间分辨力进行相应的心率控制，比如转速为0.3s的单源CT，可以将心率控制在75次/分以下，如果是双源CT，可以不控制心率。 心率控制与探测器的宽度无关，因此，不能根据64排还是128排来确定心率的控制程度。下表显示了不同转速的单源CT建议控制的心率上限，可以根据我们自身设备的情况参考。
表1 单源CT设备转速与心率的控制 超过心率控制上限可能会造成图像质量的显著下降。根据最新的指南，不建议使用转速慢于035s的设备进行冠脉CTA扫描。高心率患者需服用降心率药物（β受体阻滞剂），药物的禁忌症和不良反应，参考产品说明书。    图1：心律不齐患者的前瞻性心电触发冠脉CTA成像 病例来源：河北省人民医院 二. 正确连接心电电极 目前首选前瞻性扫描模式，因此良好的心电信号至关重要。 心电电极的放置可采用美国标准（白色导联：右锁骨中线、锁骨下；黑色导联：左锁骨中线、锁骨下；红色导联：左锁骨中线、第六或第七肋间；绿色导联：右锁骨中线、第六或第七肋间）或欧洲标准（红色导联：右锁骨中线、锁骨下；黄色导联：左锁骨中线，锁骨下；黑色导联：右锁骨中线，第六或第七肋间；绿色导联：左锁骨中线，第六或第七肋间）。 目的为清晰显示P-QRS-T的波形。对于心电信号不佳，QRS波形识别不好的患者，多由于电极片接触不良所致，可以用酒精棉球擦拭患者胸壁皮肤后重新粘贴电极片，或者检测其他干扰因素，确保心电信号良好。对于起搏器植入后患者，需要护士或者技师确定能否扫描。心电信号识别标准为：信号能被监测仪识别出R波，并且规律、无杂波干扰。  图2：心电连接示意图 三. 良好的屏气训练 呼吸运动可能会导致冠脉出现错层。因此，良好的呼吸训练也很重要。需要强调对患者进行实际呼吸屏气训练，而不是简单的告知。 吸气末屏气（吸气幅度是最大吸气能力的50%~75%），并每次保持一致。观察并记录患者屏气后的心率变化和幅度。患者心率降低若超过10bpm，如果采用回顾性心电门控扫描，需要手工选择合适的螺距，以避免因螺距与床速不一致产生条带状伪影。告知患者检查中需要屏气的时间和次数，缓解患者紧张不安情绪。   图3：呼吸训练不佳导致的运动伪影（左），经过严格的呼吸训练后（右），运动伪影消失。 四. 使用硝酸甘油 根据SCCT的冠脉CTA检查指南，推荐无禁忌症时常规使用硝酸甘油。 硝酸甘油可以扩张冠脉血管，可以模拟心脏的充血状态，从而更准确的显示病变，此外硝酸甘油还有助于显示冠脉的小血管。使用方法为：CT扫描开始前3~5min舌下含服硝酸甘油0.5mg或扫描前1min舌下喷服硝酸甘油1~2喷（0.5mg）。硝酸甘油使用禁忌症和不良反应请参考产品说明书。  图4：不适用（1）和使用（2）硝酸甘油对于冠脉血管显示的影响。 五. 合适的造影剂注射方案 合适的注射时间及造影剂速率对于获得良好的冠脉CTA成像也很关键。 如果造影剂注射时间过短，可能会导致造影剂在心脏中分布不均，从而出现阶梯伪影；造影剂注射时间过长，会导致右心系统残留大量造影剂，导致严重的硬化线束伪影，从而影响右冠的观察。如果造影剂注射速率过低，会导致血管内碘含量不足，血管强化不够，影响斑块的观察和图像重建；如果造影剂注射速率过高，会导致强化明显，血管强化太高，导致钙化斑块不能显示。 因此，需要根据患者情况个性化设置造影剂注射方案，可以在微信中搜索“个性化 造影剂”找到个性化CT造影剂方案计算器小程序，输入相应参数计算推荐的个性化造影剂注射方案。 个性化CT造影剂注射方案计算器 冠脉CTA是CT检查中最复杂的检查之一，良好的准备对于获得清晰的图像至关重要。因此，在准备阶段花费更长的时间是值得的。 参考文献 Narula J , Chandrashekhar Y , Ahmadi A , et al. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography[J]. Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2020(13). Pontone G, Rossi A, Guglielmo M, et al. Clinical applications of cardiac computed tomography: a consensus paper of the European Association of Cardiovascular Imaging-part I[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022 Feb 22;23(3):299-314. Pontone G, Rossi A, Guglielmo M, et al. Clinical applications of cardiac computed tomography: a consensus paper of the European Association of Cardiovascular Imaging-part II[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022 Feb 17:jeab292. 中华医学会放射学分会心胸学组, 《中华放射学杂志》心脏冠状动脉多排CT临床应用指南写作专家组. 心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南[J]. 中华放射学杂志, 2017, 51(10):732-743. Abbara S , Blanke P , Maroules C D , et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography[J]. Journal of cardiovascular computed tomography, 2016, 10(6):342-358. Chun E J , Lee W , Choi Y H , et al. Effects of nitroglycerin on the diagnostic accuracy of electrocardiogram-gated coronary computed tomography angiography.[J]. Journal of Computer Assisted Tomography, 2008, 32(1):86-92. Takx RA, Sucha D, Park J, Leiner T, Hoffmann U. Sublingual nitroglycerin administration in coronary computed tomography angiography: a systematic review. Eur Radiol. 2015;25(12):3536e3542. |
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