【艺语芳评】冠心病二级预防：氯吡格雷将取代阿司匹林？

2022年ESC年会已经圆满落幕。本次会议亮点颇多，颁布了几部新指南以及多项新研究结果。有人问我这届会议最大的亮点是什么，我说不同学者会有不同的答案。萝卜蔬菜各有所爱，one's meat is another one's poison，所以只有感兴趣或者不感兴趣，没有重要或者不重要。

于我，最感兴趣的是TIME研究，这项研究告诉我们晚上吃降压药并没有Hygia研究所显示的那些益处，所以什么时候吃药取决于个人喜好，早晨晚上都可以。

我认为另一项值得关注的研究是PANTHER荟萃分析。长期以来，阿司匹林一直被视为冠心病一级预防和二级预防的基石。在心血管病一级预防中，由于P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）缺乏充分研究证据，所以阿司匹林几乎是有抗血小板治疗适应证患者的唯一选择。在冠心病二级预防中，阿司匹林也一直被推荐为首选的抗血小板药物，只有在阿司匹林不耐受或者需要联合应用抗血小板药物的患者中，才应用P2Y12抑制剂。然而，本届欧洲年会期间公布的PANTHER荟萃分析结论却对这一传统理念提出了挑战。这项荟萃分析显示，对于需要单药抗血小板治疗的冠心病患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）优于阿司匹林。倘若这一结果被广泛接受，P2Y12抑制剂（特别是氯吡格雷）将取代阿司匹林成为冠心病二级预防的首选抗血小板药物。

PANTHER荟萃分析共纳入7项临床试验（CAPRIE, HOST-EXAM, GLASSY, TICAB, DACAB, ASCET, CADET），涉及24325例冠心病患者，其中12178例患者接受P2Y12抑制剂单药治疗（62%应用氯吡格雷，38%应用替格瑞洛），12147例应用阿司匹林单药治疗。中位数治疗时间557天。结果显示，P2Y12抑制剂单药治疗组患者主要有效性终点（由心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的复合终点）发生率显著低于阿司匹林单药治疗组（HR 0.88， P=0.014）。P2Y12抑制剂组患者严重出血事件发生率有降低趋势，未达到统计学显著性差异（HR 0.87， P=0.23），但出血性卒中与胃肠道出血发生率均显著降低（HR分别为0.32与0.75）。P2Y12抑制剂治疗组患者总体不良事件（主要有效性终点事件与严重出血事件）发生率明显低于阿司匹林治疗组（HR 0.89， P=0.02）。进一步分析显示，P2Y12抑制剂治疗组获益主要是由心肌梗死发生率降低驱动的（HR 0.77， P＜0.001）。与阿司匹林单药治疗组相比，接受PCI治疗的患者应用P2Y12抑制剂单药治疗时支架血栓风险降低50%以上。亚组（年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、外周动脉疾病、既往卒中或心肌梗死、肾脏疾病史和使用的P2Y12抑制剂类型）分析表明，P2Y12的获益是一致的。

如前所述，这项荟萃分析结论对现有国际指南的推荐建议提出挑战，在一定程度上动摇了阿司匹林在冠心病二级预防中的基石地位。当然，仅此一项研究结果尚不足以得出最终结论，相关的指南性文件也不会以此为依据将P2Y12抑制剂推荐为优先于阿司匹林的一线抗血小板药物。尽管如此，本研究仍在一定程度上提高了P2Y12抑制剂的临床地位，为更为积极地应用此类抗血小板药物提供了重要支撑。

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（河北省人民医院  郭艺芳）