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宫腔镜手术是内镜外科的一个分支，最早由Neuwirth和Amin首次报道，随着近半世纪的发展，在临床上得到广泛的应用。在我国，宫腔镜手术主要用于宫腔内病变的诊断和治疗，具有创伤小、出血少、手术时间短、费用低等优点。随着宫腔镜手术在临床应用的普及，手术并发症的报道逐渐增多。 水中毒是一种严重的宫腔镜手术并发症，文献报道的发生率<5%，主要是由于大量膨宫液经手术创面快速吸收，导致机体血浆渗透压下降、容量超负荷和稀释性低钠血症，临床上处理不及时会严重危及患者生命。本文通过报道本院1例宫腔镜术中发生严重水中毒病例，并针对水中毒的发病机制、处理原则和防治措施进行文献复习，为临床工作者提供一些参考与建议。 1.病例介绍 1.1一般资料 患者，女，24岁，60kg，此次因“月经量减少2年余”入我院，诊断为宫腔粘连（重度周围型），拟行“宫腔镜检查 宫腔粘连松解 腹腔镜检查 腹腔镜下宫颈环扎术”。术前访视，患者心肺功能正常，术前各项检查均正常，ASAⅡ级，既往行流产清宫术两次，引产手术一次，宫腔镜下宫腔粘连松解术三次。 1.2麻醉及术中经过 患者入手术室后常规开放上肢静脉通道，给予羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液（万衡）500mL缓慢滴注，监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），入室NIBP130/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）90次/分，律齐，SpO297%。麻醉方式选择静吸复合麻醉，无诱导前用药，静脉推注丙泊酚100mg（分次推注），依托咪酯12mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵12mg后，可视喉镜引导下顺利置入7.0#气管导管，调节呼吸参数维持呼吸末二氧化碳（ETCO2）35~45mmHg。 选择左桡动脉进行动脉穿刺测动脉血压（ABP），麻醉过程生命体征平稳。患者取截石位，消毒铺巾后准备手术，连接宫腔镜，宫腔镜置入顺利，术中使用5%甘露醇为膨宫液，设置膨宫压力为150mmHg，流量为500mL/min。 手术开始时间为09：30，宫腔镜下见宫腔底部及宫腔左侧前后壁粘连，宫底右侧角见深约0.5cm窦道形成，遂使用单极分离宫底粘连带；当手术进行至09：53时，监护仪示HR突然增快，ABP下降，立即听诊双肺，呼吸音尚清晰，眼睑、球结膜无水肿，动脉血气与电解质分析提示：pH7.236、PCO2 48.7mmHg、PO2 143mmHg、K 4.0mmol/L、Na 106mmol/L、Ca2 0.92mmol/L、Cl-83mmol/L；限制液体入量，静脉持续泵注去甲肾上腺素维持血压100~95/65~60mmHg，立即静注呋塞米20mg，静脉滴注10%氯化钠3g、10%葡萄糖酸钙1g纠正电解质紊乱。 继续手术至10：17，患者ABP骤降至85~80/40~35mmHg，SpO2间断降至95%，需大剂量去甲肾上腺素维持ABP，急查动脉血气与电解质分析：pH7.157、PCO248.9mmHg、PO2 103mmHg、K 4.6mmol/、Ca2 0.79mmol/L，而Na 与Cl-已经低于检测下限，无法测出；嘱术者立即停止手术，退出宫腔镜，听诊双肺未及明显湿啰音，改吸纯氧后SpO2升至99%，甲强龙40mg、呋塞米20mg静脉注射，快速静脉滴注10%氯化钠3g、10%葡萄糖酸钙1g纠正电解质紊乱。 于10：32和11：10复查动脉血气与电解质分析，期间再次静注呋塞米20mg，分次给予10%氯化钠12g、10%葡萄糖酸钙3g来纠正电解质紊乱；11：56再次复查动脉血气与电解质分析：pH7.166、PCO256.9mmHg、PO2120mmHg、K 5.0mmol/L、Na 112mmol/L、Ca2 1.10mmol/L、Cl-87mmol/L，ABP、HR和SpO2已趋平稳，继续手术至12：25结束，此时共输注胶体液500mL，晶体液500mL，尿量为4000mL，出血无法统计。 考虑患者血流动力学及电解质好转，术毕转入麻醉后恢复室（PACU），继续复查血气与纠正电解质紊乱，静脉缓慢滴注10%氯化钠4g，患者麻醉苏醒期平稳，于13：08清醒拔管，继续面罩吸氧，严密监测生命体征与电解质。14：05复查动脉血气与电解质：pH7.221、PCO249.5mmHg、PO2224mmHg、K 3.6mmol/L、Na 131mmol/L、Ca2 1.13mmol/L、Cl-101mmol/L，PACU期间输注晶体液500mL，尿量1700mL，患者意识清楚，诉无明显疼痛与呼吸不畅，Steward评分6分，安返病房。待患者生命体征平稳后，继续手术至12：25结束。 1.3术后随访 患者术后予抗感染和对症治疗，当天复查生化未见明显异常，诉无不适，于术后第二天出院。 |
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