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陈潮祖教授强调指出，辨证论治是指导中医临床工作的灵魂，没有这样一个活的灵魂，中医整体观、恒动观思想就无法在医疗实践中得到生动体现。所以，中医临床一刻也不能脱离这个原则。 辨证本质上是从哲学的高度通过宏观现象去把握疾病这一事物的客观存在和演进规律。对于那些运用现代检验手段无法找到具体病因，而临床症状又客观存在的疾病，以及虽感染源明确，但对因治疗却久久无功的病证，辨证尤有特殊价值。 无数临床事实证明，建立在“辨证”基础上的因时、因地、因人、因证治宜原则，确是最科学、最有效的治疗纲领。但由于历史的局限，辨证的总体认识还是停留在宏观水平，论治也就不可避免地存在一定模糊性。而建立在现代科技检测方法上的“辨病”，对某些病变的认识具有具体、生动的优点。只有把二者紧密结合起来，才能做到既在宏观上把握其规律，又在微观上认识其特点，最终指导我们更精当地遣方用药和更准确地选择治疗点。 无论中医、西医，在今天这样一个全方位深入认识世界、认识宇宙万物的时代，如果还把自己严密地封闭在一个狭窄的学术环境里，不去深刻检讨并不断克服自身的短处，冷静考查并充分吸收其他学科的长处，思路就要经常发生“短路”，认识也就要经常发生“偏盲”，这是知识结构不健全的表现。以这样的学力，中医何能明癥、瘕、痞块、虚劳、痿废及诸般脏器损伤之病理本质？西医何能在病因不明或对因治疗无效或机体功能失调类病证的诊治上找到正确出路？ 【病案讨论】 木火刑金肺痨咯血案 汪某，男，34岁，医生。1982年3月25日，以咳血、盗汗4个月，前来吾师处就诊。 自述：咳血伴盗汗4个月，自投滋阴凉血药数十剂无效，经X光片确诊为空洞型肺结核，住院接受西医抗痨止血治疗1个月，仍咳血不减，转求吾师诊治。 问诊：入夜烦热汗出而黏，呛咳咯血，咳则胁痛，口苦干呕；望诊：舌红苔黄腻；切诊：六脉浮数。 诊断：肺痨咳血。 辨证：湿热郁蒸，木火刑金。 治法：清热利湿，平肝止血。 方药：蒿芩清胆汤化裁。 青蒿 20g 黄芩 15g 陈皮 10g 茯苓 30g 竹茹 15g 法半夏 15g 枳实 10g 甘草 5g 青黛 10g 滑石 20g 龙骨 30g 牡蛎 30g 水煎服，每日1剂 连服4剂，热退苔化，汗收血止。嘱继续抗痨治疗。 讨论： [1] 肺结核属中医之“传尸痨瘵”，又称“肺痨”。治肺痨咳血，常法多用滋阴抗痨，凉血止血，本案患者身为中医师，不以辨证求病机，而循成说觅良方，故用药无功。 [2] 明知肺痨以水亏为本，用药仍不避其燥，是知疾病在不同阶段，或受其他因素影响，病机亦可发生较大差异，治疗亦当随病机而异，辨证才是指导治疗的灵魂。以病机为根据，立法、遣方、用药才是最有效的治疗。 [3] 本案以汗出而黏，舌苔黄腻为辨证要点，病史虽亦为重要参考依据，但湿浊不去，旧病的治疗也必然受到严重影响，以治湿热为先的积极意义在于为肺痨的治疗创造了有利条件。否则，呆执养阴抗痨，势必愈补愈滞，咳血终不可止。 [4] 不通过现代医学手段的检查，就无法精确了解其为空洞型结核之病本，病本不明，西医之抗痨药物无从投入，不运用强有力的抗痨西药，本病就难以从根本上得到控制，暂止之血，仍有复出之机。更为严重的是，一方面，进行性消耗仍在持续发展，另一方面，导致病势垂危的出血性标证亦难以迅速缓解，标证不解，不仅抗痨西药的效价难以充分发挥，且随时可演变为暴发性大出血而危及生命。故治标亦寓救本之义。 木火刑金支扩案 范某，男，43岁。1973年10月22日，以咳血半年，前来吾师处就诊。 自述：半年前咳血住院，每次咳血量少则30〜50ml，多则200〜300ml，或一日数发，或数日一发，发无定时。咳血前有气息上涌、腥气上泛之感。经某地区医院诊为支气管扩张，治疗半年，收效甚微，于是转某医学院附属医院住院治疗。该院再一次确诊为支气管扩张出血。经治2周，效仍不佳，于是转来吾师门下诊治。 问诊：脘痞胸闷，口苦心烦；望诊：舌绛，苔黄厚而腻；切诊：六脉沉弦滑数。 诊断：咳血。 辨证：肝经湿热壅盛，木火刑金。 治法：清热除湿，清肝凉血。 方药：蒿芩清胆汤化裁。 青蒿 30g 黄芩 10g 青黛 10g 陈皮 10g 竹茹 10g 甘草 10g 茯苓 15g 枳实 10g 栀子 10g 瓜壳 15g 滑石 20g 芦根 30g 法半夏 15g 水煎服，每日1剂 渐服腻苔渐退，咳血渐少，至5剂苔尽血止。 讨论： [1] 仅木火刑金所致咳血，即有阴虚、血热、痰火之别。此证一派湿热壅滞之象，显然属痰火一类无疑。治此若单纯清热凉血止血，则越清凉而阳气越弱，气机愈闭，湿浊壅阻愈甚，虽血可暂止而出血倾向不能从根本上得到纠正，甚至有可能愈演愈烈；若单纯燥湿，则出血倾向难以得到有效纠正，故当二者兼顾。 此方实为蒿芩清胆汤合咳血方化裁而成。方中陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳实、瓜壳、滑石、芦根，宣肺降气，燥湿化痰，利湿泻浊；青蒿、黄芩、青黛、栀子，清热透邪，凉血止血。全方能使湿热上下分消其势。邪去、郁开、火散、血宁，这就从根本上消除了出血动因。 [2] 蒿芩清胆汤原方用碧玉散——青黛、滑石、甘草共9g，青黛用量很轻。本案仅青黛一药即用至10g，正是这一味药物剂量的调整，便将原本是用来治疗胆胃气分湿热的方剂，改造成了气血两清之剂，扩大了该方的应用范围，说明吾师用方不拘成法，具有很大灵活性和创新性，古方在他的实践过程中，又获得了新的生命力。 [3] 此证脉沉是湿遏热伏，气机郁闭之象，切切不可以阳虚论！若误阳郁为阳虚，妄投温热方药，无异于是火上浇油，就会造成严重医疗事故！ 痰湿阻络脑梗案 樊某，女，64岁。2004年5月18日，以右侧偏瘫1周，前来本书作者处就诊。 家人代述：就诊前1周，身体左侧突然失去知觉，随后晕倒。经医院CT诊断为脑梗死。有冠心病、糖尿病、心动过缓、高血压病史。 问诊：平素痰多，二便正常；望诊：右侧偏瘫，舌淡苔薄白腻；闻诊：语言不清；切诊：六脉缓。血压170/90mmHg。 诊断：中风。 辨证：痰阻脑络。 治法：开郁化痰，益气解痉。 方药：温胆汤加减。 陈皮 10g 茯苓 20g 法半夏 15g 甘草 10g 枳实 15g 竹沥 20ml 泽泻 30g 菖蒲 15g 胆星 10g 人参 15g 地龙 15g 黄芪 120g 生姜汁 15g 三七粉 10g 水煎服，1日1剂 用药10剂，语言渐转清楚。在本方基础上加蜈蚣2条，继续服药，1个月后基本能走动。 讨论： [1] 痰涎壅滞形成的高血压脑梗死，是因气血不和，津凝为痰，痰随气升，阻于脑络所致。推求痰浊的产生原因，十分复杂，饮食营养过剩是最常见的原因之一，机体自身的体质素质是另一个重要原因。无营养之过剩，则痰浊之生无源，无机体功能之异常，则痰浊之生无由，中医对本病例以痰浊论脑梗之因，看似模糊，实则深刻。西医以血栓为梗阻的具体物质发现，则更加生动地诠释了中医认识的科学性。 [2] 治疗法当涤痰解痉，双管齐下，随着痰去脉舒，偏瘫可渐渐好转。 ——本文摘自《陈潮祖临证精华》 ——编辑整理：李汶峰 |
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