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中医书友会第3265期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：瘀血是各种病证的常见病理基础。提到治疗瘀血的方子，最易想到的是王清任的几大逐瘀汤。那么，我们该如何系统辨治瘀血？对此，方药中先生归纳出三部分经验思路。本文娓娓而谈，百读不厌。 —本文约4700字，预计阅读12分钟—
作者/程昭寰
方药中教授不仅对辨证论治的研究有独到之处，同时，对瘀血的辨证和合理使用活血化瘀方药亦有丰富的经验。现就随师学习过程中的体会，加以整理归纳。 一、重辨证，于细微之处辨有瘀 血液循环不畅或溢出脉络之外，成为有害物质，是各种病证的病理基础。 血赖气行，气赖血载，尽管各种疾病的病因不同，都会在某阶段出现“气血”运行不畅而表现种种不同的“瘀血”见证。 一般来说，“初伤在气，久病入血”，由气及血，愈瘀则形症愈显而易辨，如局部肿胀刺痛、固定不移、面青唇瘀、肌肤甲错、瘀斑、舌紫口燥、脉涩等。 方老在注意辨别瘀血形症的同时，尤其强调结合病情，于细微之处诊察，其经验可归纳为： 1．出血必瘀 方老认为：“任何出血疾患都必留瘀。”血液不循脉道，溢出脉外，无论阳络伤或阴络伤都会导致出血，血出之后即为病理产物，可留滞脏腑组织或经脉之间，瘀滞愈甚则出血愈不止，出血愈不止则新血愈不生，宿瘀不化，脉络不宁。 唐容川说：“离经之血虽清血，鲜血亦是瘀血。”（《血证论·瘀血》）瘀血与出血是辨证的因果关系，瘀则必出，出则必瘀，通则不出，出则不通。 2．久病必瘀 《素问·痹论》说：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏。”久病之人，多营卫气血不和，气血生化无源，血液易于停瘀。张仲景治“五劳虚极羸瘦”，系“内有干血”，以大黄䗪虫丸缓中补虚以化瘀；“久病入络……即血瘀”（《医林改错·刘序》）；唐容川提出“凡痨之所由成多为瘀血为害。”（同上） 方老对这些论点尤为赞成。他认为：“气由血化，血由气生，病久之人气虚不能化血，血虚不能济气，气血虚弱血液循环必然瘀滞，所以有一分虚便多一分瘀，虚瘀交结，互为因果，加剧病情。” 3．动静失调有瘀 一般患者其病情以多活动加剧，静卧好转，但瘀血患者常常相反。 因为血液循环是需要气的动力作用，血液又需要恒定地处在动的状态之中，有如“流水不腐，户枢不蠹”。若气的动力不足则易于凝瘀，所以方老认为：“动则好转，静则反剧常常是瘀血辨证的一个指征，动则气血借助外力循环故好转，静则血液循环减慢而阻滞故反剧。” 4．午后病情加重挟瘀 气属阳，血属阴，“平旦至日中，天之阳”，以阳从阳，故气旺于上午；“日中至黄昏，为天之阴”，以阴从阴，故血旺于下午。因此，气虚病人上午加剧，血瘀病人下午则增。王清任曾说：“后半日发烧，前半夜更甚……此是血府血瘀。”（《医林改错·气血合脉说》） 方老认为：“凡午后加剧的患者，系邪伏阴分血分，首先要考虑挟瘀。” 5．经前症状如重必有瘀血 方老常说：“女子以血为体，以肝为先天，肝疏泄气血，若情志抑郁，肝疏泄失职，则易于停瘀，故经前症状加重，如经前腹痛、腰痛、浮肿、发热等症状出现或加重，宜从瘀血论治。” 6．自觉与他觉症状不符要考虑有瘀 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“腹不满，其人言我满”，比较典型的说明了从自觉症状与他觉症状不符可以辨别瘀血。 方老认为：临床上也确有一些挟有瘀血的病人，在外观上无明显的阳性体征，而自觉却有莫可名状的痛苦，其原因多系内脏血瘀气滞所致。 方老认为：辨别瘀血的存在与否，只要抓住少数症状即可，诸瘀血见证不必悉具，尤其是结合病位病情病因进行全面分析，辨证精确，治疗也就易于收效。方老这些经验，充实了“瘀血”理论，扩大了活血化瘀法的应用，对临床确有指导意义。 二、重立法，宜扶正之中寓化瘀 气血贵流畅而恶郁滞，气主煦之，血主濡之，血能调和于五脏，洒陈于六腑皆赖气运，气能温煦脏腑百骸，皆赖血载，即是说：阳气依存于阴血之中，阴血又有赖于阳气依附，才能循环不已。 阴阳气血任何一方有虚都会使血液循环不畅而瘀滞。《医学衷中参西录·医方·加味补血汤》说：“气血虚者其经络多瘀滞。”古人有云：“气与血犹水也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，即虚则鲜有不滞者。” 方老认为：瘀血易继发于气血虚弱的基础上，立法宜扶正之中寓化瘀，诸如温阳化瘀，益气化瘀，养血化瘀，滋阴化瘀，或温阳活血，或益气养阴活血等等。 外来致病因素作用于机体产生瘀血，一般都有气血虚弱作为内在条件（除跌打损伤所致局部瘀肿外），如寒邪收引凝敛，可使血循减慢而瘀滞，也多有阳气内虚的条件，所谓“阳虚血必滞”。 热为阳邪，迫血妄行，灼伤阴血，也有阴精内虚作为基础；精血津液同源，互为转化，大病之后，伤气耗血伤津，必多气血虚弱，血液循环瘀滞。 因“瘀血不去，新血不生。”又可促使气血虚弱更为严重，所以活血化瘀必在扶正基础上应用，标本兼顾，才能提高疗效，兹举验案三则以印证之。
霍某，男，60岁，干部，病历号13751。 主诉：胸闷痛憋气乏力，间断发作10年，加重20日。 缘于1971年因劳累出现胸痛胸闷，气短乏力，某院心电图检查ＳＴ—Ｔ改变，诊为“冠心病”，后多次复查心电图有加重趋势。 近20余日胸闷痛憋气加重，伴畏寒盗汗、肢凉、口干欲热饮、耳鸣、形体偏胖、口唇偏黯、舌质有瘀点、边有齿痕、舌苔薄黄，根部稍腻、脉沉弦细弱。 诊为气阴两虚，瘀血痹阻。拟养阴益气化瘀。 补中益气汤合生脉散、丹参饮加减： 黄芪30克，苍白术各10克，陈皮10克，党参15克，柴胡10克，升麻6克，当归12克，甘草6克，麦冬15克，五味子10克，丹参30克，砂仁6克，白檀香6克，姜黄10克，郁金10克，薄荷3克。 药服30剂，心绞痛解除，诸症均轻减。唯耳鸣，脉沉细无力，舌质偏红，苔薄黄。 改拟参芪丹鸡黄精汤合生脉散以善后。 方拟：党参10克，黄芪10克，丹参30克，鸡血藤30克，黄精25克，当归12克，生地20克，夜交藤30克，白术10克，陈皮10克，甘草10克，柴胡10克，姜黄10克，郁金10克，薄荷3克，天麦冬各10克，五味子10克。 出院时，临床症状痊愈。心电图较入院时，ＳＴ—Ｔ有明显好转，ＴＶ5低平变平坦，Ｖ6低平振幅较前降低。 按： 本例有明显胸闷心前区疼痛、心悸短气、乏力等症。本系心阳不振所致，因劳累伤脾，脾气虚损，中气不足以致心阳虚而不运，因气郁伤肝，疏泄失职，以致气滞血瘀，肝郁克土，则脾气愈虚，从而用补中益气汤助脾气以健运；以丹参饮加郁金、薄荷等以疏肝活血化瘀，因口干口粘阴虚之象，以麦冬、五味以养阴，从而使心阳得运，心阴得充，气阴得到恢复后，以参芪丹鸡黄精汤合生脉散，既益气阴，又养血疏肝，使精血互化，血脉疏通。 可见方老寓奇巧于平常，取效甚捷。
叶某，女，47岁，干部，病历号20157，1980年11月4日入院。 尿急尿频尿血5年，加重1月入院。 入院时诊为多囊肾合并尿毒症。经治2月，未见好转。乃请方老会诊。 会诊时见头晕乏力、恶心、食欲不振、面色萎黄、腰痠胀而痛、大便秘结、每日需服大黄面方能解便、尿血不止、月经色暗、量不多、口干口粘不欲饮、面部有黑斑、舌淡胖有瘀点、有齿痕、脉浮中沉取皆细弱。 辨为阴虚血瘀。治以养阴化瘀。拟生脉散，增液汤合血府逐瘀汤加减： 天麦冬各15克，玄参15克，生地30克，五味子10克，当归12克，桃仁10克，红花10克，甘草6克，枳壳10克，柴胡10克，川芎10克，牛膝15克，赤白芍各15克，桔梗6克，人参15克（另煎兑入）。 服3剂后尿血止，口干减轻，不服大黄面而大便正常。后守方续服月余，诸症减轻。唯脾胃未健，纳差。守方加党参、山楂、神曲、扁豆，配枳术丸为散内服。诸症好转出院。 按： 本例取得良效的关键有四： 1. 血瘀是在阴虚基础上继发，病久阴虚，阴精不足，血循不畅，故用养阴增液的增液汤； 2. 出血必瘀，血不归经，久出则久瘀。故用活血化瘀之血府逐瘀汤。血府逐瘀汤之用一在桃红四物汤养血活血，一在四逆散之疏肝理气，可使气血同调； 3. 寓生脉散以益气养阴； 4. 重用人参另煎兑服。重在益气，使气载血行。 其用意周到，故疗效确切。
胡某，男，46岁，病历号20820。 患者头昏头痛12年，右侧上肢活动不灵3年，加重1月入院。 入院检查诊为高血压病Ⅲ期并脑栓塞。曾多方治疗不效，请方老会诊。 诊见：右侧上肢不灵、麻胀、语言謇涩、舌根强直、握力下降、动作不准、双目胀痛、视物不清、项强、时有耳鸣、健忘、口苦不欲饮、纳可、二便调、口唇偏黯、舌体运动不能自如、舌质淡胖、多裂、苔白而润、脉浮中沉取俱细弱。 诊为气虚血瘀。治以益气化瘀，疏肝健脾。 拟补中益气汤合丹鸡逍遥散加味： 黄芪30克，党参15克，苍白术各10克，陈皮10克，升麻10克，柴胡10克，甘草6克，当归12克，丹参30克，鸡血藤30克，赤白芍各20克，茯苓30克，生姜6克，薄荷3克。 守方服用3月，头晕头痛已除，右上肢活动转灵，语言清晰，诸症均好转。西医各项物理检查，血压、心电图、眼底检查治疗前后对照，均见明显好转。 按： 本例取效的关键在于益气化瘀，而益气活血化瘀法又落实在肝脾同调的机制上。因血液的循环，即赖脾气以生化，并统血裹血摄血；又赖肝气以疏通，藏之行之升之。 方老常用补中益气汤温升脾气以生气血，又用自制丹鸡逍遥散以疏肝活血。认为：“肝之所以藏血，是因肝主疏泄的结果，若肝疏泄失职，易导致血瘀。恢复肝的疏泄失职，只宜用疏，疏的方法三义：一曰理气，如木香、槟榔、陈皮；二曰活血，如益母草、丹参；三曰疏风，如羌独荆防。”由此可见，活血化瘀法的应用，应结合脏腑辨证，恰当运用。 三、重治养，在整体中求调节 治疗与调养密切结合是祖国医学整体观念在治疗学上的体现。任何疾病都不是单纯依赖药物治疗，药物治疗任何疾病都只能是“衰其大半而止”，更重要的是：“必养必和，待其来复”，即是说，要调整机体自身的抗病能力。 方老对瘀血的辨治，很重视在整体中调节机体自身抗病能力。认为：气是动力，血是物质，化瘀如忽视温气养气，要达到很好疗效是有困难的，甚至对气虚血瘀患者来说，益气本身就寓有化瘀之功。 有一冠心病患者，治疗前经常出现心衰，用补中益气汤加丹参治疗后，心衰立即得到控制。 方老还认为：调节机体自身的抗病能力，在使用活血化瘀方药时，要注意中病即止。当瘀血严重时，需顿挫者宜顿挫之，活而兼行，使之以通，或破之逐之，旨在决之，这仅是一种手段，只要调动机体自身抗病能力增强血液循环，即使是活血化瘀有效，也要停用。若过用之，对机体反而有害。 调节机体自身疗能，要协调气血的关系。《慎斋遗书》云：“夫人之一身，气以血为主，血以气为先。”只有气血调和，津液相成，神乃自生。 方老在运用活血化瘀时，特别着眼协调气血的关系以调节机体自身疗能。指出：补阴补血药物皆为静药，有形精血津液难以骤生，补之宜量大；活血药皆为动药，量大则破血化瘀，量小则活血通络，用量宜小免伤正气，只有动静结合，才能补而不滞，活而无弊。 若气虚血脱，元气大伤，气化运行失常，血随之而脱，血脉易于停瘀，温补药皆动药，用量宜重，养血药皆静药，用量应轻，动静结合，才能运化而达速补目的，使补而不滞。当归补血汤以黄芪五倍于当归，其义在此。 方老在临床实践中，对瘀血理论和活血化瘀法的应用，确有独到之处，配伍精当，效果良好，值得我们认真学习。 |
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