|
第33条 太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结。脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。 课前思考： 1.“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也”，应该以何方治之？ 2. 吴谦注：“太阳病，头项强痛而恶寒也。二三日见不能卧但欲起之证，谓已传阳明也”，不能卧但欲起是不是阳明病？如果是阳明病，为什么说“反下之”？阳明病误下能不能结胸？ 3.为什么说脉微弱者，此本有寒分也？有寒为什么作协热利？ 4.为什么若利止，必作结胸？ 5.“未止者，四日复下之，此作协热利也”，为什么四日复下之？以何方治之？ 第33条 太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。 吴谦先生把本条放于上条之后，相当厉害，避免了后学因“脉沉滑者协热利”而对号入座，“脉微弱”也会因误下而协热利。 “太阳病，二三日，不能卧，但欲起”，既然是“太阳病”，那一定符合“脉浮，头项强痛而恶寒”，最起码有一两个太阳病的症状。太阳病潜伏期最短，“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传”，外感风寒当天就发病的才是太阳病。“二三日”，强调二三日是为了鉴别病在太阳还是病转阳明。阳明病潜伏期稍长一些，“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，外感风寒第二天发病的是阳明病。吴谦注：“太阳病，头项强痛而恶寒也。二三日见不能卧但欲起之证，谓已传阳明也”。虽然太阳病不会出现“不能卧，但欲起”，但是不是就能确定为阳明病？我认为不是，80条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，就是“不能卧，但欲起”的类似症状。况且，根据57条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。二三日不见阳明证，少阳证，那就是仍在太阳。只有仍在太阳，才会因误用攻下而成结胸。 “心下必结，脉微弱者，此本有寒分也”，既然病在太阳，为什么会“不能卧，但欲起”呢？“心下必结”！心下是心口窝，心下必结就是胃脘部一定有结滞，有硬块，因为气结于心下，阻塞气机，痞塞不通，躺下就喘不上来气，总想坐起来。结于心下的小结胸病“脉浮滑”，而患者当下 “脉微弱”，《伤寒论·平脉法》：“寸口脉诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒”，脉微是阳气虚，阳虚生内寒。脉弱是有虚热，太阳为寒水之经，本寒而标热，太阳标热与胃脘里寒互摶，故心下必结。“此本有寒分”，这是仲师自解，胃阳不足，虚寒内生，是造成“不能卧，但欲起”的主要原因。有寒就要温散，可以用理中汤、四逆汤等温之。但绝对不能当成“卧起不安，烦躁不得眠”的阳明病而用攻下之法。 “反下之，若利止，必作结胸”，“反”说明攻下是错误的，太阳病用下法，就会“病发于阳而反下之，热入因作结胸”，故曰“必作结胸”。误用攻下会出现两种情况，一、寒从下解则利自止，脉弱代表的虚热却不会随攻下而解，与心下水饮互结，必作结胸。二、如果没有出现结胸，下利就不会自止，脉弱代表的标阳内陷，就会成为协热利。 “未止者，四日复下之，此作协热利也”。吴谦按：“四日复下之'之’字，当是'利’字，上文利未止，岂有复下之理乎？细玩自知，是必传写之误”。吴谦先生认为“四日复下之”就是到了第四天发现还在腹泻，所以通因通用，继续用攻下之法治之，于是将下之改为下利，个人表示异议。联系上下文来看，二三日时因为“不能卧，但欲起”，没有考虑脉诊背后的病机，误诊为阳明病，用了攻下的方法，“若利止，必作结胸”，若利不止，到了第四天仍下利不止，“复”是仍旧、重复的意思。那么就是标阳虚热下陷大肠，成了协热利。参34条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。 |
|
|
