高建忠老师解读东垣——金元医学的特点②

2022.8.8

百日筑基第二十天

尽管《黄帝内经》中有大量文字在说理，但在漫长临床实践中，从汉到唐宋，中医临床学传承的主体主要是方和证，说理往往是配角。

从金元医学开始，大量的说理进入中医临床学，并且占据了中医临床学的主导位置。金元医学产生前后，中医学的风貌产生了质的变化。

唐宋之前重术，从金元医学开始重理。

罗天益说，“吾师常云，至微者，理也;至著者，象也。体用一源，显微无间， 得其理则象可得而推矣。——罗天益为其师李东垣《兰室秘藏》作序

注:这句话本是程颐名言，李东垣引用。

尽管理和象是一体的，但得其理则象可推，也就是说在理和象中，理为主，象为辅。这一点我们在临床上或学习中应该有意地去对比和思考。

前面那个医案，老人的体瘦、气短，大小便不通、舌脉都是象。治疗的关键是要通过采集到的象去明白背后的理。

如果我们见象治象，我们永远治的是标，去的是皮毛。我们要把引起象的这个原因给解决掉，那么我们需要去明白这一系列象背后蕴藏的那个理。

在学习《内外伤辨惑论》，读李东垣的时候，甚至于在学习金元医学的时候，更多的是要去学方证背后蕴藏着理，而不是去学方证本身，明白这一点是至关重要的。

我们来看朱丹溪的一则医案

予事老母，固有愧于古者，然母年逾七旬，素多痰饮，至此不作。节养有道，自谓有术。只因大便燥结时，以新牛乳、猪脂和糜粥中进之，虽以临时滑利，终是腻物积多。

次年夏时，郁为粘痰，发为胁疮，连日作楚，寐兴陨获，为之子者，置身无地，因此苦思而得节养之说。

时进参、术等补胃、补血之药，随天令加减，遂得大腑不燥，面色莹洁，虽觉瘦弱，终是无病。老境得安，职此之由也。

因成一方，用参、术为君，牛膝、芍药为臣，陈皮、茯苓为佐。春加川芎;夏加五味、黄芩、麦门冬;冬加当归身，倍生姜。一日或一帖或二帖，听其小水才觉短少，便进此药。小水之长如旧，即是却病捷法。

                 ——朱丹溪《格致余论.养老论》

这是朱丹溪自己的老母亲便秘医案，先用的润肠通便法初用有效，但长时间使用会引发其他问题。于是朱丹溪细思其弊，复从脾胃论治，并根据春夏秋冬四时进行加减治疗而痊愈。

老年人的便秘，无论是治以滑利，还是治以参术，我们也承认，整个过程也在辨证，也离不开对证。但是我们试着想一想，如果没有明理，我们仅仅去有是证用是方，仅仅去以方对这个现有的证，我们是不是能做到这一点。（做的到开出来像朱丹溪从脾胃论治、季节加减辨证用药这个理所指导下一样的方）

朱丹溪这种按照季节加减的辨证用药方式，更多的是在辨证的基础上推理、说理。

刘完素 张从正 李东垣 朱震亨
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火热说 攻邪说  脾胃说 养阴说

临床中很多时候也在推理。以金元四大家为代表的金元医学，在他们大量的著作中，方剂并不是固定的，方剂仅仅是例举方，仅仅是为了说明它的理论而存在的。

补中益气汤，也仅仅是李东垣笔下的例举方之一。

我们在学习和应用易水学派的方剂时，更多是要在明理的基础上加减使用。而不是说把这个方固定下来，把这个证固定下来。

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。