关节炎病变简介

      关节炎患者通常具有典型表现，通过影像学检查可以作出诊断。在病变的早中期，通过X线即可作出正确的诊断。诊断通常依赖于异常关节的部位以及一些其他的影像学特点（表1）。

       关节受累的部位可以排除一些疾病，提示可能的病变。例如，末端指间关节病变常见于银屑病性关节炎、骨关节炎、侵袭性骨关节炎，但不见于类风湿性关节炎，所以不考虑这种疾病。同样，骶髂关节的病变要考虑到强直性脊柱炎、炎症性肠病性骨关节炎、银屑病性脊柱关节病、慢性反应性关节炎、骨关节炎、弥漫性特发性骨肥厚。常见疾病关节累及部位如表2所示。注意疾病早期受累关节，可以与疾病晚期受累或很少受累的关节区别。

       虽然关节受累部位可以对明确诊断起到一定的作用，但是如上段所描述的，相关疾病有很多。其他的一些征象对于表格中所列疾病进一步明确诊断具有重要作用。以下对于一些征象的阐述有助于诊断。

        年龄和性别是较早应用的判断依据。一些关节炎好发于儿童（青少年关节炎，血友病性关节炎，炎症性肠病性关节炎，脓毒症关节炎），一些好发于青少年（除外易发生于儿童的病变，较早发生的类风湿性关节炎及强直性脊柱炎）。一些疾病女性多发（血友病性骨关节病、血色素沉着症），一些疾病发生于一种性别的概率更大（痛风、强直性脊柱炎、慢性反应性骨关节炎发生于男性，类风湿性关节炎发生于女性）。

       病程进展特点是最重要的特征之一。一些关节炎具有侵蚀性，类风湿性关节炎较典型。其他的是单纯的骨形成（也叫增生）。这些骨形成以骨赘的形式出现（如骨关节炎），有附着点或韧带的骨化（如强直性脊柱炎、弥漫性肥大性骨关节病、后纵韧带骨化），或骨膜炎（如银屑病性关节炎、慢性反应性关节炎、青少年特发性关节炎）。其他的可能是混合性的，有时以侵蚀开始但骨密度与患者年龄和性别有关。老年女性常伴有弥漫性骨质疏松，伴或不伴有类风湿性关节炎。因此，我们认为骨密度正常是骨关节炎和痛风的特点，伴有这些疾病的老年患者可有骨质疏松的表现。

       另一个可能会引起混淆的例子是肾病末期并做过肾移植的年轻成年患者。这些患者中侵蚀可能是痛风或淀粉沉积。尽管如此，由于肾性骨营养不良和肾移植后使用皮质激素，骨密度将下降。这例中痛风应该能解释侵蚀病灶，尽管表现为骨质疏松。局灶性骨质疏松也能帮助确定炎性反应关节，因为炎性过程中充血能过滤钙。

       软骨破坏的时间和方式可能是另一种有用的参数。一些关节炎，例如痛风，在软骨破坏之前典型地引起明显的侵蚀。然而大多数炎症，例如类风湿关节炎，导致早期边缘侵蚀但也相对早期软骨破坏。软骨破坏方式也能区分炎性关节炎，它是整个关节均匀破坏，而骨关节炎是承重部分局灶性软骨破坏。

       邻近钙化和骨化实际中也能帮助诊断。软骨钙化并不是焦磷酸关节病独有的，却最常见于此病。软骨钙化的出现应该也能提出外伤性骨关节炎和血色病的疑问。痛风结节的钙化形态通常比较独特。滑膜软骨瘤病的钙化或骨化不同于夏科关节中的骨碎片。因此钙化和骨化的特点在诊断中有帮助。

       外周关节僵直最常见于银屑病性关节炎和幼年特发性关节炎。常发现患者脊柱患有脊柱关节病（最常见于强直性脊柱炎）、弥漫性肥厚性关节病和幼年特发性关节炎。其他更罕见的关节病也能显示僵直。另一方面，类风湿性关节炎中僵直尤其罕见。不要被严重类风湿关节炎患者外科成形术所愚弄。成形术通常是为了稳定指间关节，可能类似僵直。

关节病的早期表现

       我们现在早期诊断关节病，优先于任何平片改变。这种能力是必要的，因为早期应用改变病情的药物治疗可阻止关节破坏。早期诊断的好处是明显的，让患者更长久活动和减少成形术。尽管如此，病变微小和缺乏平片表现，仅依靠MR和超声，则诊断困难。早期腱鞘炎和关节积液从超声可以确定，同时MR在实际侵蚀之前很早就可以显示类风湿关节炎中腱鞘炎、关节积液和骨髓水肿。椎体角的炎性改变可在MR确定，强直性脊柱炎中即使更小肌腱止点炎和邻近骨髓水肿也可发现，这常是影像的死角（棘间韧带、骶椎、大转子），容易被忽视。即使脊柱MR检查评价下背痛时，也要密切关注这些位置。

关节病的后期表现

      关节病末期有典型表现。类风湿关节炎的典型表现见于畸形和侵蚀改变或强直性脊柱炎脊柱融合的姿势改变。尽管如此，随着病变时间增长，尤其是无效治疗时，可有非标准潜在融合表现。一例药物治疗失败的类风湿患者，可出现手的关节炎损毁（记住铅笔帽和关节损毁并不专门出现于银屑病关节炎）。另一例强直性脊柱炎，也有侵蚀病灶累及外周关节。最终，典型疾病过程可混淆为末期痛风，如果误诊或治疗不当，可导致大的侵蚀病灶。记住痛风可以像任何病症和位于任何关节，这很重要。

关节病的共存性

       比较常见的两种关节病共存不常见，尤其是年老者。一开始会混淆，但能通过了解患者疾病发生率来鉴别，也应注意异常表现形态和位置。最常见的联合是一种新的类风湿关节炎叠加骨关节炎。这例中骨关节炎常可诊断，以典型方式累及第1掌指关节和近端指间关节，但在掌指关节有新的炎性改变。年长的患者也可以形成焦磷酸盐关节病，叠加于骨关节炎和类风湿关节炎。有糖尿病的夏科关节病可叠加化脓性关节炎。当病变不典型时，记住这些可能有助于诊断。

结论

       特定病变累及特异性关节有许多亚标题，不能广泛讨论。随后单独部分将详细列出。

参考文献

1.Haavardsholm EA, et al:Magnetic resonance imaging findings in 84 patients with early rheumatoid arthritis:bone marrow oedema predicts erosive progression.Ann Rheum Dis.2008;67(6):794-800.

2.Kim NR,et al:“MR corner sign”:value for predicting presence of ankylosing spondylitis.AJR Am J Roentgenol.2008;191(1):124-8.

本文节选自《非创伤性骨肌诊断影像学》