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一直以来，我们都在反复强调：患有冠心病、脑梗塞、2型糖尿病以及高胆固醇血症等疾病的这些患者，他汀是降低胆固醇的首选药物！ 不过，并不是任意种类或剂量的他汀都可以“拿来就用”，尤其是对于我们中国人群而言，有一些他汀其实是不建议使用的！  此外，医生要求不少患者把低密度脂蛋白胆固醇给降到“小于1.8mmol/L”，但很多人当前使用的他汀确实难以达成这个目标。这时候，大家就很纠结：是不是必须把他汀类药物的剂量不断加大？  这篇文章，我们就来说一说，到底哪些他汀，一般不建议大家吃！以及，当光吃他汀效力不足时，究竟应该怎么办？ 高强度他汀最好别吃！之前，有一位网友提问：他说他刚开始的时候，每天吃20mg的瑞舒伐他汀，但降胆固醇效果不够。后来，医生给他增加了另一种非他汀类的降脂药“依折麦布”。同时吃上这两种药以后，胆固醇终于达标了！但他想知道，在这种情况下，他可不可以把瑞舒伐他汀的剂量从20mg/天给降到10mg/天或5mg/天？ 当时，我给到这位朋友的建议是：支持他把每天20mg的瑞舒伐他汀给减量到每天10mg或者5mg。为什么呢？因为，瑞舒伐他汀20mg/天的这个剂量，一般就不太适合我们中国人群！ 2020版《中国心血管病一级预防指南》专门指出：临床观察发现，跟欧美人群相比，我国人群对于大剂量他汀的耐受度是较差的。因此，中国人群不建议使用“高强度大剂量”他汀，而一般是从中等剂量或中等强度的他汀开始吃起。  所以，不少朋友担心在吃上他汀以后会出现转氨酶升高、肌肉疼痛还有血糖升高等问题，这是不无道理的！尤其，我们国人在这方面可能更容易“中招儿”。  不过，这并不代表我们就完全不能吃他汀了！要知道，很多他汀相关不良反应其实是剂量依赖性的。  只要避免了“高强度大剂量”的他汀，往往可以大大降低这些风险。那么，具体哪些他汀算是“高强度大剂量”的他汀呢？ 按照医学指南的定义，单一他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇的幅度达到50%-60%的，就算是“高强度大剂量”他汀了。 大家比较熟知的有两种：第一，40mg/天或更高剂量的阿托伐他汀；第二，20mg/天的瑞舒伐他汀。  简单来说，一般，我们中国人群，最好是不要把阿托伐他汀给吃到40mg/天或更大的剂量；也不要把瑞舒伐他汀给吃到20mg/天这个剂量。 目前，在临床上，第三代他汀类药物当中，大家使用得比较多的“中等强度”他汀主要有：10mg/天或20mg/天的阿托伐他汀；5mg/天或10mg/天的瑞舒伐他汀；以及，2mg/天或4mg/天的匹伐他汀。  不过，这里可能有朋友会问了，一方面，医生要求我们把低密度脂蛋白胆固醇降得很低；但另一方面，又不让我们吃大剂量的他汀，那我的指标降不下去该怎么办呢？ 光吃他汀不够怎么办？确实，光吃一种中等强度的他汀，很多时候并不足以让低密度脂蛋白胆固醇达标！举个最简单的例子： 低密度脂蛋白胆固醇水平在4.9mmol/L以上的高血脂患者，按照血脂异常的管理目标，至少需要把低密度脂蛋白胆固醇给降到2.6mmol/L以内。那么，保险起见，胆固醇的降幅需要达到甚至超过50%！  毫无疑问，这个时候，光吃一种“中等强度”的他汀就很难办到。 但是，前面已经强调过了，我们不太适合吃“高强度大剂量”的他汀，那么，怎么做才能把低密度脂蛋白胆固醇给降“到位”呢？ 答案就是：不需要改变当前他汀类药物的使用剂量，在此基础上，额外增加一种非他汀类的降胆固醇药物即可。  这里，最常用到的非他汀类降胆固醇药物有两种：一个是“依折麦布”；另一个是“PCSK9抑制剂”，也就是有的朋友听说过的“降脂针”。 依折麦布与“降脂针”这两种药物的区别其实比较明显，依折麦布在降胆固醇的效力上不如“降脂针”；但是，它在价格上要远低于“降脂针”。  所以，医学指南在用药的推荐顺序上，优先建议大家拿依折麦布（10mg/天）与他汀联用；除非这个方案还不能让低密度脂蛋白胆固醇达标，那么，再考虑用“降脂针”来联合他汀。 近期，在世界顶级医学期刊《柳叶刀》上，就刊发了一篇以亚洲人群为基础的临床研究。这项研究充分证明了：中等强度他汀（瑞舒伐他汀10mg/天）联合依折麦布（10mg/天）与单用一种高强度他汀（瑞舒伐他汀10mg/天）相比，在预防心血管事件的疗效上是一致的；但是，患者的耐受性会更好，不良反应的发生风险会更低。 因此，国内有不少顶尖的医学专家已经预测：拿中等强度他汀与依折麦布或“降脂针”进行联合的降胆固醇用药方案将会逐渐成为降脂治疗领域的一种新趋势！ 最后，总结一下，对于我们中国人群而言，一般不建议大家吃40mg/天或更大剂量的阿托伐他汀，也不建议大家吃20mg/天的瑞舒伐他汀！吃一种中等强度的他汀会让我们发生不良反应的风险大大降低。而当光吃一种中等强度的他汀不足以让低密度脂蛋白胆固醇达标时，应该考虑增加依折麦布或者“降脂针”来进行药物联合治疗！ [参考文献] 1，中国心血管病一级预防指南《中华心血管病杂志》2020年12月第48卷第12期 2，血脂异常基层诊疗指南（2019年）《中华全科医师杂志》2019年5月第18卷第5期 |
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