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主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促1周。

现病史：患者于10余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈阵发性，咳少许白粘痰，伴气促，无畏寒、发热，无心悸，无腹痛、腹胀，无午后潮热、盗汗、咯血、消瘦，平均每年发病持续3个月以上，曾多次在当地医院就诊考虑“慢性支气管炎”予抗感染、抗炎、解痉、平喘等治疗后症状缓解，但症状反复发作，常因气候变冷后诱发。曾在我院诊断“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期”，给予抗感染、解痉平喘、祛痰、等对症支持治疗，上述症状可缓解，末次在我院住院时间为2022-06-11。1周前患者再次出现咳嗽、咳痰加重，咳白色粘液痰，量少，可咳出，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，无大汗淋漓，未予治疗，症状反复，现患者为求进一步治疗，前来我院门诊就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，自起病来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，有便秘，2天解1次，有排尿困难，近期体重较前无明显增减。

    患者近2月来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍减轻，曾在当地医院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 心功能IV级，给予对症支持治疗，具体不详，症状稍有缓解。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认有手术史，无输血及血制品史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：原地出生，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，有吸烟史40余年，2-3包/天，已戒烟8年，否认饮酒史，否认有特殊化学品及放射线接触史。非从事特殊工作。

婚育史：适龄结婚，育有2子1女，爱人及子女均体健。        

家族遗传史：否认发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；否认发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；否认发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;否认聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。

父母已故（死因不详）。否认患有传染病、代谢性、遗传性、肿瘤及类似病史。

反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促1周。

患者于10余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈阵发性，咳少许白粘痰，伴气促，无畏寒、发热，无心悸，无腹痛、腹胀，无午后潮热、盗汗、咯血、消瘦，平均每年发病持续3个月以上，曾多次在当地医院就诊考虑“慢性支气管炎”予抗感染、抗炎、解痉、平喘等治疗后症状缓解，但症状反复发作，常因气候变冷后诱发。曾在我院诊断“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期”，给予抗感染、解痉平喘、祛痰、等对症支持治疗，上述症状可缓解，末次在我院住院时间为2022-06-11。1周前患者再次出现咳嗽、咳痰加重，咳白色粘液痰，量少，可咳出，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，无大汗淋漓，未予治疗，症状反复，现患者为求进一步治疗，前来我院门诊就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科，自起病来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，有便秘，2天解1次，有排尿困难，近期体重较前无明显增减。

    患者近2月来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍减轻，曾在当地医院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 心功能IV级，给予对症支持治疗，具体不详，症状稍有缓解。

否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认有手术史，无输血及血制品史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。

原地出生，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，有吸烟史40余年，2-3包/天，已戒烟8年，否认饮酒史，否认有特殊化学品及放射线接触史。非从事特殊工作。

适龄结婚，育有2子1女，爱人及子女均体健。        

否认发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；否认发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；否认发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;否认聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。

父母已故（死因不详）。否认患有传染病、代谢性、遗传性、肿瘤及类似病史。

   （1）患者，男，70岁，主诉:反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促1周。

   （2）现病史：患者于8年余前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈阵发性，咳少许白粘痰，伴气促，平均每年发病持续3个月以上。1周前患者再次出现咳嗽、咳痰加重，咳白色粘液痰，量少，可咳出，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，偶有胸痛，可放射至后背，无其余特殊不适主诉。

   （3）院外或既往治疗经过:发病后患者曾多次在当地医院就诊考虑“慢性支气管炎”予抗感染、抗炎、解痉、平喘等治疗后症状缓解，但症状反复发作，常因气候变冷后诱发。曾在我院诊断“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期”，给予抗感染、解痉平喘、祛痰、等对症支持治疗，上述症状可缓解，末次在我院住院时间为2022-06-11。

   （4）与诊断相关的既往史:患者近2月来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍减轻，曾在当地医院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 心功能IV级，给予对症支持治疗，具体不详，症状稍有缓解。

   （5）查体：T36.6℃ P113次/分 R21次/分 BP168/103mmHg。神志清晰,呼吸平顺，双肺叩诊音清，双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿性啰音。心浊音界正常，心率113次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。

   （6）辅助检查：暂缺。

   一、诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重

       根据：1.患者老年男性，慢性病程，既往有吸烟史。2、患者病程中主要表现为咳嗽、咳痰伴气促。3、查体：双肺叩诊音清，双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿性啰音。故考虑该诊断，入院后可进一步完善肺功能检查协助诊疗。

   二、诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅳ级

       根据：患者近2月来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍减轻，曾在当地医院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 心功能IV级，给予对症支持治疗，具体不详，症状稍有缓解。故考虑该诊断。

    一、肺结核

    依据：患者有咳嗽、咳痰症状，肺结核常伴随午后潮热、盗汗、消瘦等，部分患者出现咯血，常规抗菌药物治疗无效，胸部影像学、痰涂片、抗酸杆菌培养等可鉴别诊断。

   诊查计划：

       1、查三大常规、肝功能、心肌酶、血沉、脑钠肽、D-二聚体、血脂、痰培养、肿瘤标记物等；

       2、行心电图、胸部CT、腹部+泌尿系+心脏+双下肢静脉彩超、肺通气功能等检查。

   治疗计划：

       1、治疗上予抗感染、祛痰、解痉平喘、抗凝等对症支持治疗；

       2、依据病情及检查结果进一步调整治疗方案。

 今日陈山主治医师查房，汇报病史如下：1、患者，男，70岁，主诉:反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促1周。2、现病史：患者于8年余前无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈阵发性，咳少许白粘痰，伴气促，平均每年发病持续3个月以上。1周前患者再次出现咳嗽、咳痰加重，咳白色粘液痰，量少，可咳出，伴气促，活动后明显，夜间不能平卧，偶有胸痛，可放射至后背，无其余特殊不适主诉。3、院外或既往治疗经过:发病后患者曾多次在当地医院就诊考虑“慢性支气管炎”予抗感染、抗炎、解痉、平喘等治疗后症状缓解，但症状反复发作，常因气候变冷后诱发。曾在我院诊断“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期”，给予抗感染、解痉平喘、祛痰、等对症支持治疗，上述症状可缓解，末次在我院住院时间为2022-06-11。4、与诊断相关的既往史:患者近2月来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍减轻，曾在当地医院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 心功能IV级，给予对症支持治疗，具体不详，症状稍有缓解。5、查体：查体： BP144/88mmHg。神志清晰,呼吸平顺，双肺叩诊音清，双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿性啰音。心浊音界正常，心率80次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。检查结果回报：2022-08-17，尿液检验：亚硝酸盐 阳性，尿蛋白 0.3(+)g/L，尿胆原 140(+++)umol/L，尿酮体 10(++)mmol/L，尿维生素C 0.4(++)g/L，细菌BAC 1275.12个/uL，结晶 31.68个/uL；血细胞分析+超敏CR：白细胞 4.35×10^9/L，超敏CRP 46.080mg/L；出凝血四项+D二聚体：纤维蛋白原(FIB) 5.03g/L，D二聚体(D-D) 0.95μg/mL；呼吸道病原体联合检测：肺炎支原体IgM抗体 弱阳性；常规生化+肝功能+血脂七项+心肌酶谱+免疫七项：氯 91.4mmol/L，尿素 2.57mmol/L，肌酐 50μmol/L，AST/ALT 2.13，总蛋白 58.1g/L，白蛋白 38.5g/L，球蛋白 19.6g/L，前白蛋白 126mg/L，总胆固醇 6.74mmol/L，高密度脂蛋白 1.62mmol/L，低密度脂蛋白 4.86mmol/L，载脂蛋白B100 1.27g/L，脂蛋白a 321mg/L，肌酸激酶同工酶 28U/L，乳酸脱氢酶 298U/L，免疫球蛋白G含量测定 8.420g/L；脑自然肽N端前体蛋白：601.00pg/ml；血清肌钙蛋白Ⅰ测定+降钙素原检测、特异性T细胞γ-干扰素试验、输血前三项、乙肝二对半定性、粪便常规+隐血试验正常。

    陈山主治医师查房后分析，结合患者病史、体征、检查结果，目前考虑诊断：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅳ级。病情分析：1、患者高龄，肺功能差，此次因咳嗽、咳痰、气促入院，考虑慢性阻塞性肺病伴有急性加重，入院炎症指标高，治疗上给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症，莫西沙星（自备）抗感染，辅以布地奈德+沙丁胺醇解痉平喘、氨茶碱扩张支气管、盐酸溴己新注射液祛痰；2、患者慢阻肺长期低氧状态可致血压黏稠，结合患者入院查血浆D二聚体明显升高，治疗上予以低分子量肝素钙抗凝；尽快完善相关检查，待相关检查结果回报后再进一步调整治疗方案。密切观察患者病情变化，及时处置。

  今日随石慧芳主任医师查房，患者诉咳嗽、咳痰较前减少，仍有气促，活动后明显，无其余特殊不适主诉。查体：神志清晰,呼吸平顺，双肺叩诊音清，双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿性啰音。心浊音界正常，心率84次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。检查结果回报：结核菌涂片检查正常。

    心电图：1、窦性心动过速 2、右心房肥大？ 3、频发性房性早搏伴短阵性房性心动过速（建议做动态心电图检查） 4、T波改变。泌尿系彩超：前列腺钙化灶图像。双肾、双侧输尿管未见明显异常图像。腹部彩超：胆囊结石图像。肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常图像。心脏彩超：三尖瓣少量反流。左心室功能未见异常。双侧下肢静脉彩超：左侧小腿肌间静脉血栓形成图像。余双侧下肢静脉未见明显异常图像。胸部CT：与2022-06-22胸部CT对比： 1.慢性支气管炎并肺气肿，大致同前。 2.双肺散在炎症，较前稍增多。 3.主动脉及冠状动脉粥样硬化，同前。 4.扫及肝右叶钙化灶，大致同前。 5.扫及胆囊结石。 

    石慧芳主任医师查房后分析：根据患者病史、体征、检查结果，目前考虑诊断：1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅳ级。病情分析：患者气促症状仍明显，考虑患者年龄大，心肺功能差，继续予以抑制炎症、抗感染、扩张支气管、抗凝治疗，并加强氧疗，患者完善心电图提示频发性房性早搏伴短阵性房性心动过速，拟完善动态心电图检查，密切观察患者病情变化，及时处置。

1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重,2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1)不稳定型心绞痛2)心功能Ⅳ级

          1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重,2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1)稳定型心绞痛2)心功能Ⅳ级,3.左侧下肢静脉肌间血栓形成,4.前列腺钙化灶,5.胆囊结石,6.心律失常 1)频发性房性期前收缩伴短阵性房性心动过速,7.慢性胃炎

1、2、3、7好转，4、5、6其他。

患者因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促1周”入院，查体：T36.6℃ P113次/分 R21次/分 BP168/103mmHg。神志清晰,呼吸平顺，双肺叩诊音清，双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在湿性啰音。心浊音界正常，心率113次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。

入院后完善相关检查：2022-08-17，尿液检验：亚硝酸盐 阳性，尿蛋白 0.3(+)g/L，尿胆原 140(+++)umol/L，尿酮体 10(++)mmol/L，尿维生素C 0.4(++)g/L，细菌BAC 1275.12个/uL，结晶 31.68个/uL；血细胞分析+超敏CR：白细胞 4.35×10^9/L，超敏CRP 46.080mg/L；出凝血四项+D二聚体：纤维蛋白原(FIB) 5.03g/L，D二聚体(D-D) 0.95μg/mL；呼吸道病原体联合检测：肺炎支原体IgM抗体 弱阳性；常规生化+肝功能+血脂七项+心肌酶谱+免疫七项：氯 91.4mmol/L，尿素 2.57mmol/L，肌酐 50μmol/L，AST/ALT 2.13，总蛋白 58.1g/L，白蛋白 38.5g/L，球蛋白 19.6g/L，前白蛋白 126mg/L，总胆固醇 6.74mmol/L，高密度脂蛋白 1.62mmol/L，低密度脂蛋白 4.86mmol/L，载脂蛋白B100 1.27g/L，脂蛋白a 321mg/L，肌酸激酶同工酶 28U/L，乳酸脱氢酶 298U/L，免疫球蛋白G含量测定 8.420g/L；脑自然肽N端前体蛋白：601.00pg/ml；血清肌钙蛋白Ⅰ测定+降钙素原检测、特异性T细胞γ-干扰素试验、输血前三项、乙肝二对半定性、粪便常规+隐血试验、结核菌涂片检查、真菌涂片检查、曲霉菌半乳甘露聚糖定+(定量)隐球菌荚膜多+真菌D-葡聚糖检测、正常。

   心电图：1、窦性心动过速 2、右心房肥大？ 3、频发性房性早搏伴短阵性房性心动过速（建议做动态心电图检查） 4、T波改变。动态心电图：1.窦性心律伴窦性心动过速；2.频发房性早搏伴短阵性房性心动过速；3.SDNN>100ms。

   泌尿系彩超：前列腺钙化灶图像。双肾、双侧输尿管未见明显异常图像。腹部彩超：胆囊结石图像。肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常图像。心脏彩超：三尖瓣少量反流。左心室功能未见异常。双侧下肢静脉彩超：左侧小腿肌间静脉血栓形成图像。余双侧下肢静脉未见明显异常图像。

  胸部CT：与2022-06-22胸部CT对比： 1.慢性支气管炎并肺气肿，大致同前。 2.双肺散在炎症，较前稍增多。 3.主动脉及冠状动脉粥样硬化，同前。 4.扫及肝右叶钙化灶，大致同前。 5.扫及胆囊结石。 

    复查：2022-08-23，348血气分析：血红蛋白 193g/L，二氧化碳分压 48.50mmHg，氧分压 116.00mmHg，实际碳酸氢盐 30.300mmol/L，标准碳酸氢盐 28.400mmol/L，细胞外液剩余碱 5.800mmol/L，血液剩余碱 4.40mmol/L，动脉血氧饱和度 98.30%，动脉血氧含量 26.50ml%，氧容量 26.60ml/μL，红细胞比积测定(HCT) 0.570，钾 3.38mmol/L，氯 93.0mmol/L，阴离子间隙 17.4mmol/L，乳酸 2.36mmol/L，离子钙 1.08mmol/L；出凝血四项+D二聚体：D二聚体(D-D) 1.17μg/mL；常规生化+肝功能+心肌酶谱：钠 135.9mmol/L，氯 95.2mmol/L，二氧化碳结合力 32.3mmol/L，肌酐 46μmol/L，总蛋白 51.2g/L，白蛋白 33.5g/L，球蛋白 17.7g/L，肌酸激酶 45U/L，肌酸激酶同工酶 26U/L，乳酸脱氢酶 266U/L；脑自然肽N端前体蛋白：237.00pg/ml；血细胞分析+超敏CR、血清肌钙蛋白Ⅰ测定+降钙素原检测未见明显异常。

    复查：2022-08-28，348血气分析：二氧化碳分压 45.90mmHg，氧分压 122.90mmHg，实际碳酸氢盐 30.800mmol/L，标准碳酸氢盐 29.700mmol/L，细胞外液剩余碱 6.800mmol/L，血液剩余碱 5.80mmol/L，动脉血氧饱和度 98.70%，动脉血氧含量 21.20ml%，二氧化碳总量 32.20mmol/L，钾 3.33mmol/L，钠 133.4mmol/L，氯 93.0mmol/L，乳酸 2.01mmol/L，离子钙 1.03mmol/L；血清肌钙蛋白Ⅰ测定+降钙素原检测：肌钙蛋白I 0.084ng/ml；出凝血四项+D二聚体：纤维蛋白原(FIB) 4.51g/L，D二聚体(D-D) 0.69μg/mL；脑自然肽N端前体蛋白：477.90pg/ml；血细胞分析+超敏CR：超敏C-反应蛋白 47.56mg/L，中性粒细胞百分比 77.4%；常规生化+肝功能+心肌酶谱：钠 135.0mmol/L，氯 92.3mmol/L，无机磷 0.84mmol/L，尿素 2.87mmol/L，血清晶体渗透压 259mmol/L，总蛋白 49.1g/L，白蛋白 34.9g/L，球蛋白 14.2g/L，白/球比例 2.46，前白蛋白 145mg/L，肌酸激酶 46U/L。

    治疗上给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抑制炎症，莫西沙星（自备）抗感染，布地奈德+沙丁胺醇解痉平喘、氨茶碱扩张支气管、盐酸溴己新注射液祛痰，低分子量肝素钙抗凝，瑞巴派特片抑酸护胃，多潘立酮片促胃肠动力，通便等对症支持治疗。

患者精神状态尚可，患者气促较前好转，偶有咳嗽、咳痰，无其余特殊不适主诉。查体：生命体征平稳，神志清晰,呼吸平顺，双肺叩诊音清，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少许湿性啰音。心浊音界正常，心率75次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。  

1、加强营养，增加蛋白摄入；2、积极锻炼身体，增强抵抗体；3、如有不适，我科门诊就诊，呼吸内科陈兴峰副主任医师 周五全天门诊。

          1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重,2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1)稳定型心绞痛2)心功能Ⅳ级,3.左侧下肢静脉肌间血栓形成,4.前列腺钙化灶,5.胆囊结石,6.心律失常 1)频发性房性期前收缩伴短阵性房性心动过速,7.慢性胃炎

患者精神状态尚可，患者气促较前好转，偶有咳嗽、咳痰，无其余特殊不适主诉。查体：生命体征平稳，神志清晰,呼吸平顺，双肺叩诊音清，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少许湿性啰音。心浊音界正常，心率75次/分,心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征未引出。经治疗后患者症状好转，目前病情平稳，患者要求出院。经请示上级医师同意后，予以办理出院。  

1、加强营养，增加蛋白摄入；2、积极锻炼身体，增强抵抗体；3、如有不适，我科门诊就诊，呼吸内科陈兴峰副主任医师 周五全天门诊。