【原】问诊分析（2022.9.8）：抗炎治疗无好转的肺实性结节是不是肺癌呢？

基本信息：

女 72岁

主诉：

发现肺结节1.5个月。

现病史：

7月中旬体检发现肺结节，输了10天消炎液，没有任何改变。8月底在某市一院复查胸部CT提示肺结节无变化。

希望获得的帮助：

请大夫给看一下严重吗？是良性还是恶性，需要手术治疗吗？

图片展示与分析：

病灶1：右上叶实性小结节，密度高，胸膜下，考虑良性可能性大

病灶2：右中叶微小实性结节，考虑纤维增生结节可能性大

病灶3：左下叶微小实性结节，边光滑，圆形，密度高，考虑良性可能性大；

病灶4：左下叶实性结节，即主病灶，实性不是很致密的病灶，胸膜下，边界较清，邻近胸膜没有牵拉。有恶性可能性（良性的用什么疾病能解释？好像错构瘤、硬化性血管瘤、结核、肉芽肿性炎、淋巴结、急性炎症、隐球菌等常见的都靠不太上）。

病灶4：见有血管进入病灶，整体上是偏实性的，但感觉不太致密

病灶5：左上叶磨玻璃影，斑片状，连续层面看邻近有扩张的细支气管。病灶轮廓较清，瘤肺边界似乎较为清楚

病灶6：左下叶背段磨玻璃结节，伴有一长毛刺，牵拉斜裂，感觉这样的病灶如果是肿瘤，收缩力太强了，不符合的，而且毛刺过长，纤细，又只有这么一根毛刺。更符合慢性炎伴纤维增生之类。

病灶7：右中叶胸膜下非圆形或类圆形高密度结节影，考虑良性。

病灶8：右上叶边缘光滑密度较高的实性微小结节，考虑良性的可能性大

病灶9：左下叶胸膜下实性微小结节，边缘光滑，密度高且均匀，考虑良性

病灶10：右下叶紧贴胸膜的扁平实性结节，考虑良性；

病灶11：胸膜下实性微小结节，与胸膜稍有粘连，但不是收缩牵拉，考虑良性结节。

我的意见：

左下叶的病灶单看真不能除外恶性，因为表面不平整，是磨玻璃偏实性的密度，整体轮廓也较清，内部密度不均，似乎还见血管征。但我们发现两肺胸膜下多发实性的微小结节，基本上都考虑是良性的，比如纤维增生结节或胶原结节可能性大，左上叶有处磨玻璃结节偏长条状，有局灶的细支气管扩张，给人的感觉是细支气管扩张伴周围慢性炎症，不是很像肿瘤。那么当两肺有这么多是炎症相关的结节时，左下主病灶会不会也是炎性的呢？显然这种概率就比较大了。其实将主病往炎性方面考虑也有许多依据的：边缘略显模糊，瘤肺边界不太清、血管进入没有增粗，也较单一；与胸膜贴近，但没有牵拉凹陷；病灶内部密度不密实，分叶或膨胀感也不明显。假如我们先撇开最后良恶性不讲，这个病灶目前应该不是典型的恶性，真恶性，也至少不是高危亚型（实体型或微乳头这种很实的密度的），大概率会是腺泡型之类，适当的随访观察应该不至于耽误病情，也不太会影响预后。所以我的想法是再过3个月复查靶扫描看看细节再说。

细节再回顾：

病灶出现，磨玻璃部分密度过低，边缘有实性成分，贴着胸膜

病灶近肺门侧有斑片状磨玻璃影（绿色箭头），病灶与胸壁间贴着，但没有牵拉（蓝色箭头），大部分是实性密度（粉色箭头）。

近肺门侧斑片影，胸膜距离近但没有牵拉；表面似乎有晕（砖色箭头）。

病灶不是很致密，中间有些偏低密度的成分，胸膜间隙征明显（按理这是肿瘤的特点，说明水肿不明显。但实性的，为什么没有牵拉？要么会是粘液腺癌吗？但粘液腺癌应该密度更均匀密实一些）。

病灶表面不是很平整，整体密度较高，胸膜间隙征存在。

病灶有血管进入，但血管是逐渐变细的，不是异常增粗。而且病灶的几条边都比较平直，缺乏膨胀性。与胸壁也是紧贴，没有造成牵拉或侵犯影响。

边缘平直，血管进入变细

边缘平直似梯形

与胸壁接触的面较宽，余边也平直。

病灶密度整体较高

边缘部分

冠状位显示病灶不是很密实，表面是不平的，但毛刺略偏长，收缩力不够

整体缺乏膨胀感

上图是矢状位的图像，感觉边缘平看，而且中间密度低于周围区域

上图靠胸壁侧似乎有毛刺，但毛刺较为模糊，而且蓝色箭头所示边缘较平直。

这个病灶确实有些四不像，但基于余肺多处病灶均考虑良性可能性大，此灶又是缺乏收缩力与膨胀性的，而且粘液腺癌似乎也不像，小细胞癌更应该不是如此表现，所以给机体一点时间，让子弹再飞一会儿应该更为合理。关键是我们判断它不至于是小细胞或高危亚型的浸润性腺癌。若是腺泡型，再等待一段时间应该风险也不大。当然若从抗炎无好转，病灶位置靠边，单孔局部切了化验也是可以的。