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桂苓五味甘草汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“ 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。” 1.原文解析 桂苓五味甘草汤是作为救误剂出现的，治疗服小青龙汤后的变证。刘渡舟先生在《经方临证指南》中曾记载一则医案：“某男，患咳喘痰多，不能平卧……证属寒饮射肺，投以小青龙原方两剂。……第二年春见其色皓白不泽，身体羸弱，自云服药颇有疗效，原方又继续服用，第十二剂后发生头晕、心悸、夜难成眠等证，……这是服用小青龙，发散太过，拨动肾根，发生的变证，乃用人参养营汤加龙骨牡蛎等药，连服数十剂后，体力才得以恢复。” 小青龙汤治疗“咳逆倚息，不得卧”的外寒内饮证，因其发散太过，如果体虚或过用小青龙汤，可能会出现“拨肾根”的变证。服小青龙汤之后，如果肾气不虚，则邪解而病除；如果肾气不足，出现口舌干燥，寸脉沉，尺脉微，手足冰冷，自觉有气从小腹上冲胸部甚至咽喉，颜面发热泛红如醉酒状，有寒气下流大腿内侧，小便困难，时有头晕目眩，精神不利，可用茯苓桂枝五味甘草汤。肾阳不足，失于温煦推动，可见寸脉沉，尺脉微，手足冰冷或麻木不仁，小便困难，时有头晕目眩，精神不利。虚阳上浮，故见颜面微热泛红如醉酒状。气不化水，津停成饮，故见口舌干燥。 2.方证要点 （1）气上冲：自觉有气从小腹上冲胸部甚至咽喉，为下焦阳虚不能制水，寒水之气上冲所致。 （2）水饮停滞：下焦阳虚，水气上冲，肺有寒饮，出现咳嗽、气喘、痰多清稀，舌淡苔白腻等症。 （3）头晕眩冒：头脑如裹，精神不利，水气上冲或饮泛清窍均可见。 （4）面红如醉：为虚阳上浮所致，与戴阳证相类。 （5）手足厥逆：肾阳不足，失于温煦，可见手足冰冷或麻木不仁，寸脉沉、尺脉微。 （6）小便困难：下焦阳虚，气不化水，寒水内停，可见小便困难。 3.原方解析 桂苓五味甘草汤由茯苓、桂枝各四两，炙甘草三两，五味子半升组成，有温阳利饮、敛气平冲的作用。方中桂枝、甘草辛甘化阳，平冲降逆，温护心阳；茯苓淡渗利饮，并引逆气下行；五味子酸敛耗散之气，使浮阳下归于肾；炙甘草培补中气，土厚则能制水。诸药合用，阳复饮化，逆气下行，虚阳归位，逆平冲息。 本方中茯苓有四个作用：淡渗利水，宁心安神，健脾培土，引冲气下行。桂枝在方中有三个作用：温通心阳，利水消饮，下气降冲。若无桂枝则茯苓不能通心阳而降冲逆，无茯苓则桂枝不能化饮利水而宁心。因此，茯苓和桂枝为本方主药，相辅相成，通阳降冲，化饮利水。五味子为本方关键，酸收浮阳，下归于肾。炙甘草培土制水，厚筑中州大堤，防止水气上冲。 4.原方加减 （1）苓甘五味姜辛汤 由桂苓五味甘草汤去桂枝，再加干姜、细辛而成。治疗“冲气即低，而反更咳，胸满者”。冲气即低，是说服苓桂五味甘草汤以后，气上冲减轻发作。而反更咳、胸满，是说气上冲虽减，但肺中寒饮复盛，咳喘胸满加重，治疗用苓桂五味甘草汤去掉治冲逆的桂枝，而加散寒驱饮的干姜、细辛，以治其咳满。 由苓甘五味姜辛汤加半夏而成。“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”服苓甘五味姜辛汤后，按理当渴，因为细辛、干姜为热药，现渴反止者，是因为内有支饮，支饮会造成眩冒、呕吐，此时应在苓甘五味姜辛汤基础上，加半夏以燥湿祛痰、和胃止呕。 （3）苓甘五味姜辛夏杏汤 由苓甘五味姜辛半夏汤加杏仁而成。“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。”服苓甘五味姜辛半夏汤后，水去呕止，但出现肢体浮肿，在苓甘五味姜辛半夏汤基础上，加杏仁以宣肺利水。 （4）苓甘五味加姜辛半杏大黄汤 由苓甘五味姜辛夏杏汤加大黄而成。“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”服苓甘五味姜辛夏杏汤后，出现面热如醉，是因为胃热上冲，熏蒸其面所致，在苓甘五味姜辛夏杏汤基础上，加大黄以通腑泄热。 5.类证比较 （1）苓桂术甘汤：治脾虚不能运化水湿，水饮停于中焦的水饮证，症见“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，用苓桂术甘汤健脾利饮降冲。 （2）苓桂枣甘汤：《医宗金鉴》对本方有精妙论述：“此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。” （3）茯苓甘草汤：即苓桂姜甘汤，主治胃有停饮证，出自《伤寒论》第73条:“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”本方由桂枝甘草汤加茯苓、生姜而成。茯苓伍生姜治呕及心悸，合桂枝、甘草则治表不解里有水气之证，症见呕而小便不利、心下悸者。 （4）真武汤：主治阳虚水饮证，方中姜、术、苓三药培土制水，附子温壮肾阳，共奏温阳利水之功效，临床以小便不利，肢体沉重或浮肿，苔白脉沉为证治要点。若咳者，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮；腹泻者，去白芍之寒，加干姜、益智仁以温中止泻；呕恶者，可加吴茱萸、半夏以温胃止呕。 （5）从龙汤：张锡纯先生制有从龙汤，“治外感咳喘，服小青龙汤，病未痊愈，或愈而复发者，继服：生龙骨一两、生牡蛎一两、生杭芍五钱、清半夏四钱、苏子四钱、牛蒡子三钱”。他说“从来愚治外感咳喘，遵《伤寒论》小青龙加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不应手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈”。又说“名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也”，从龙汤即是为服小青龙汤后不愈或变证的处方。 6.医案举例 赵建萍医案：张某，女，45岁，农民。因情志因素致阵发性脐下悸3月，每日发作1~2次。发作时自觉从少腹有气上冲，胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红。并有冷气下行，足冷腿软，步履艰难。近1月来症状加剧，头痛畏光，视力减退。发作完毕，一如常人。苔薄白，脉滑数有力。此属冲气上逆，治拟平冲降气。服桂苓五味甘草汤15剂，诸症消失。[赵建萍.桂苓五味甘草汤临床新用.甘肃中医，2002，15(6)：12-13]。 |
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