直肠癌发现时已经晚期，放疗化疗后再手术能治好？

一、初识患者

64岁的张大爷在生活中也是一个非常活跃的老年舞者，但是这俩年总是间断的出现便秘，有时候还有腹泻，这样的生活已经持续了好几年，但他自己也从来没有重视过，以为人上了年纪，肠胃多少有点问题，便也未予理会，有时候会去诊所把把脉，量量血压之类的，开点日常的感冒药等，自己便秘时吃点多潘立酮片，腹泻时吃点止泻的药物，所以也一直没有系统的检查一下。

直到半年前的一次排便把他属实吓蒙了，那一天是个下午，张大爷悠闲的像往常一样在和身边的几个老伙伴下棋，正杀到关键时刻，突感便意，大爷强忍着硬是草草结束了战斗，匆匆跑去厕所，“咚——” 随着一声清脆动人的声音响起，憋了一会的心头便便终于落地，大爷也突然想起之前看过科普文说过一句话，记得回头看一下你的便便，大爷回过头突然发现坑里都是血，顿时他心里一惊，我这是咋么了？难道是痔疮破了？心里害怕的他给老伴说了一下，老伴也觉得属实不妙，想起最近大爷明显消瘦了很多，脸上也少了几分红润，便给自己的孩子打了电话，带着张大爷便到医院检查。

我仔细打量了大爷：体型消瘦、贫血貌。胸腹部查体均未见明显异常阳性体征。当我进行肛门直肠指诊时，摸到一个硬硬的肿块，心里暗叫不好！便建议让大爷做肠镜检查，大爷一听要做肠镜刚开始是拒绝的，那个太难受，我不想做，经过我的耐心的讲解后大爷才答应要做肠镜检查，大爷也是很积极配合的做完检查，结果肠镜、活检、超声内镜、磁共振、腹部胸部CT等，诊断为“直肠癌”，临床分期T3N1M0,3B期，相当于是晚期了。

二、治疗过程

根据直肠癌的诊疗指南，这种情况应先进行新辅助放化疗。我先联系了肿瘤科，安排张大爷在肿瘤科进行治疗，根据治疗结果再评估是否可以手术治疗。肿瘤科新辅助放化疗后复查肠镜：距肛门约10cm-14cm见不规则隆起病变，表面充血糜烂，病变远端见一深溃疡（见图1）。根据其他检查评估肿瘤为T2N1M0，3A期，说明新辅助放化疗有效，肿瘤降期了。嘱患者停放化疗2月后来我科进行手术治疗。

图1 直肠癌肠镜复查

患者再次入院后，进行了详细的体格检查以及对已经检查过的检查项目进行综合评估，复查血常规、凝血、肝肾功电解质等常规入院检查，检查结果提示：血常规白细胞低、血红蛋白低、电解质紊乱，低钾血症，肺部还有轻微的炎症。考虑为营养不良且放化疗后胃肠道反应较大、骨髓抑制等原因导致。积极给予输注抑酸药物保护胃黏膜、人血白蛋白纠正患者低蛋白血症、升白药提升白细胞、给予补钾补液等积极纠正电解质紊乱。请营养科会诊给予科学的营养支持。

各项指标恢复正常后，请麻醉科和呼吸科会诊，评估手术风险，做好术前准备，术前全科讨论认为当前是合适的手术时机。手术前患者及家属很担心的一个问题是：是否可以保住肛门？因为他见了几个直肠癌手术后，一直在肚皮挂着粪袋的其他老人。我非常有信心地告知：您的肿瘤距肛门口还有一定的距离，按照我们的经验，保住肛门的可能性非常大。而且选用的是腹腔镜手术，腹腔镜手术与传统开刀手术不同，可以更仔细地分离盆底直肠周围的组织，保肛成功率更高、创伤更小、恢复更快。

手术总时长约2小时30分，手术顺利，当我们把切除的标本拿给患者家属看时，患者儿子第一句话是：肛门还在吧？我说：放心啦，妥妥地还在。术后给予心电监护，叮嘱护士及家属，密切监测异常症状，如腹痛、发热、恶性呕吐等表现。术后第一天查房，患者生命体征平稳，无发热，无腹胀腹痛，排气未排便，小便正常。胃肠营养管固定良好且通畅在位，腹部查体见伤口敷料干燥无滲出，余未见明显异常体征。叮嘱患者可适当下床活动，促进胃肠蠕动，预防下肢深静脉血栓，并告知患者胃肠蠕动开始恢复，可考虑拔除胃管，可少量饮水，首次建议不超过50ml，如无任何不适，可间隔1-2小时再喂水一次，饮水2-3次以后，可给予米汤、婴幼儿米粉等流食，每次饮水量可逐步增加到100-200ml。

术后第五天查房：患者生命体征平稳，患者自诉进食后无腹痛，排气排便，无便血。查体腹部无膨隆，伤口敷料干燥无滲出，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。给予伤口换药，见伤口对位良好，无红肿及滲出，伤口愈合良好，给予拆线。告知患者伤口已愈合，胃肠道功能完全恢复，可以吃少量少渣半流食，如面条、面片等，定时定量，保证营养摄入。每天5-7次，每次200ml。

术后第七天查房，患者生命体征平稳，自诉进食后无不适症状，大小便正常。查体腹部无膨隆，伤口处已愈合，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。告知患者及家属，目前胃肠功能完全恢复，今日可出院回家，回家后增强营养饮食，养成健康的生活习惯。出院后2到3周到肿瘤科继续下一步治疗。

三、治疗效果

张大爷初次诊断为直肠癌晚期，经肿瘤科新辅助放疗、化疗有效后，入科拟行手术治疗。入院时血常规白细胞低、血红蛋白低、电解质紊乱，低钾血症。积极给予纠正内环境紊乱、营养支持后行腹腔镜直肠癌根治术，手术顺利。术后二天患者排气排便，术后第七天伤口愈合已拆线，可正常进食，大小便正常，各项指标恢复良好，顺利出院。

四、患者生活中的注意事项

1、患者刚做完手术，回家后注意少食多餐，尽量以好消化的、营养高的食物为主；

2、适当活动身体，促进胃肠功能进一步恢复，防止下肢静脉血栓和肺炎；

3、2到3周后，身体精神、体力恢复好后，到肿瘤科进行下一阶段的抗肿瘤治疗。

五、医生感悟

张大爷此次发病是因为对直肠癌的认识不足，在最开始的时候就出现便秘和腹泻的症状，我们临床上也叫排便习惯的改变，其实这个时候就应该去医院做检查，最为致命的是张大爷都便血了一听我说要做肠镜还是拒绝的，其实不只是张大爷，大部分的人一听要做肠镜或者胃镜第一时间就会抵抗，想着很痛苦，所以往往就是这样就错过了最佳的诊断和治疗时间，加上胃肠道肿瘤本身一般症状就不是很明显，而且我们现在的体检项目里也没有胃肠镜的检查，所以很容易被忽略。

研究表明，结直肠癌约有80%-95%是由腺瘤性息肉发展而来；而腺瘤在长大、癌变之前，几乎没有任何症状。那对于有肠癌家族史的、长期腹泻或便秘的、便血或大便隐血阳性的、大便带黏液的、糖尿病或胆囊切除术后的、肥胖或高脂血症的等都更有必要做一下肠镜检查。千万不要等到有了明显的症状才去检查，正如张大爷出现消瘦、贫血、便血的时候，往往已经是进展期或晚期肠癌了。

日常生活中，人们遇到便便带血，往往有两种极端：要么认为是上火了、痔疮犯了，因而掉以轻心，贻误病情；要么吓得花容失色，魂不附体，以为得了肠癌，惶惶不可终日。其实，造成消化道出血的原因很复杂，除了痔疮和肠癌，还有很多种疾病也会出现不同颜色、不同性质的便血。所以解决的办法就是一定要做肠镜，50岁以后是肠癌的高发期，建议45岁以前记得一定要做一回胃肠镜检查，看看自己的胃肠道是否健康。

张大爷初次检查出来就是直肠癌晚期，很多人以为晚期癌症就没救了，这种观念是非常错误的。近年来肿瘤的诊断和治疗取得了很大的发展和进步。各种基因检测来精准诊断癌症和指导癌症的用药治疗，各种新的好的诊疗方案对控制癌症起到了很大的作用，还有诸多靶向药物、免疫制剂等，将肿瘤控制后再手术根治，让很多晚期癌症患者重获新生的案例比比皆是。此外，近些年各种手术方式也越来越微创，比如腹腔镜在腹部手术中的广泛应用，在达到根治效果的同时，让患者获得最好的治疗体验，非常有利于病情恢复和生活质量的提高。