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腹水是肝硬化常见的并发症之一，如果肝硬化出现了腹水，说明肝功能进入了失代偿期。肝硬化腹水给患者带来了很大的痛苦，严重影响着患者的生活、工作等。单志华老师认为，肝硬化腹水的治疗应当紧紧抓住气、血、水三个字，并灵活有效地寓扶正于其中，由此总结了四大治法—— 一般而言，肝硬化腹水出现的腹部胀满，处方多配用理气消胀之品，此类药能健脾畅中，疏利气机以化湿行水，并可加强逐水、破瘀药的功效。 然需要指出的是，肝腹水患者的腹胀，因肝血瘀滞者居多，属瘀血基础上的气滞，与一般的胃肠胀气不同，表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满，不因饥饱而增减，腹胀朝轻暮重，夜晚尤甚，严重者可见呼吸困难。 这种肝性腹胀用一般行气破气类药，如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等，则难以取效或收效甚微。 个人临床体会，若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。本着这一思路，我多在辨证基础上（如虚证多用当归芍药散，实证多用下瘀血汤加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气，偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升；右侧胀满明显者加瓜蒌、苏子、紫菀以助肺降，取得一定收效。 临床上，肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见，若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品，必实邪未去而正气多已不支，犯虚虚实实之戒，结果是胃气伤败，甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血。 鉴于此，近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出：“欲治肝者，原当升脾降胃。”实践证明，对晚期肝腹水邪盛正衰的病人，调和脾胃升降是十分重要的治疗环节，它决定本病的预后与转归。 因此，我在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴作基础方，辅以当归补血汤补气生血，同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶，运脾助其升；枳实、炒谷芽，和胃助其降，多有效验。  肝硬化腹水属肝病晚期，肝、脾、肾三脏功能严重失调，气、血、水壅结腹中，甚至水邪侮土凌心，病情危重。 此时治疗十分棘手，倘若攻逐腹水，人已不堪一击而危殆立至；若消极扶正，置水邪于不顾，病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。如何最大限度地保存一线生机，并通过药物的作用，最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪，我认为必须灵活变化给药途径，内外合治，或可挽救性命于万一。 内服汤药当严格遵循辨证论治精神，以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验，仲景苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等），辨证加减化裁，疗效稳健。 事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆，凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。 敷肚脐疗法简称“脐疗”，是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴，属任脉，任主一身之阴，为阴脉之海。神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。药物敷脐后，即通过经脉的循行直达病所，迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。 临证中我常选用牵牛子、甘遂、车前子、沉香为基础方，尿短少有寒象者加肉桂，便秘有热象者加生大黄，上药根据病情按一定比例配制后研细末，黄酒调成糊状（酒行药势之故），填满肚脐并纱布遮盖，胶布固定，每日一次，每次12小时，晚间休息，10天一疗程。  奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用。 肝腹水晚期，中土大衰，肝肾精血重伤，从扶正角度言，补土制水、培本固元属必用之法。然据个人经验，扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾，药用参芪术草归芍地黄之类，或者运用一般脏腑辨证方法，如肝肾阴虚用滋补肝肾法，脾肾阳虚用温补脾肾法等，经过一个或几个疗程下来，症状大有改善乃至消失，但远期疗效并不稳定。 现实问题迫使我于传统的脏腑辨证同时，想到了清代大医叶天士的论述，强调肝肾久病可累及奇经。肝硬化腹水病在下焦，下焦肝肾乃奇经汇聚之地，任督二脉皆起于胞中，与足少阴相通，是人体先天性命之元。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。 余本此论，结合五行生克之理，联系肝硬化腹水病机特点，自制保命天元散（人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、黄芪等12味药），并按照象数之理的适当比例，结合体质强弱，每次服5～10g不等，日2次，姜枣煎汤送服，用于水邪衰其大半后的扶正治疗，大补真阳、大滋真水，使肝肾的生化功能有了后劲。 名医临证笔记 赏名医临证思辨记录，学习其临证经验—— |
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