心源性休克的流行病学及原因

新用户60976047 2022-09-08 发布于云南

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翻译：曾小康校对：王帅

心源性休克是一种由心脏功能受损引起的终末器官灌注不足的复杂临床综合征。尽管心源性休克传统上被认为是一种主要由严重左室功能障碍合并急性心肌梗死(AMI)引起的单一疾病，但人们越来越认识到心源性休克的多种原因和广泛的临床严重程度。这篇综述的目的是描述心源性休克的当代流行病学，包括临床结局的趋势和最近改进风险评估的进展。

最近发现

AMI患者心源性休克发生率在3-10%。但随着时间的推移，与AMI相关的心源性休克占比逐渐下降至30%，而急性失代偿性心力衰竭引起的心源性休克占比稳步上升。目前登记的心源性休克住院死亡率估计约为30-40%，表明在过去十年心源性休克预后有一定改善。根据心血管造影和介入学临床分期标准决定心源性休克患者的临床严重程度有较大的差异。

总结

改善心源性休克患者的临床特征和风险评估可能有助于对这一疾病临床综合征进行更有效的临床研究。

关键词

急性心肌梗死，心源性休克，流行病学，心力衰竭

引言

心源性休克是一种危及生命的临床综合征，其特征是心输出量(CO)降低导致组织灌注不足。心源性休克虽然常与心肌功能障碍有关，但可由任何原发性心脏损伤引起，包括严重的瓣膜异常、心律失常，或心包疾病(如心包填塞)。心源性休克的定义在临床试验和专业协会指南中有所不同，但核心因素包括CO不足以及临床或生化证据证明灌注不足。

尽管在过去的30年里心源性休克的管理有所改善，但在目前的临床试验中，心源性休克患者的30天死亡率仍然很高，约为30-40%。重要的是，这种死亡风险在所有心源性休克患者中并不一致，事实上，这代表了一个从“休克前”到明显的心血管衰竭的临床变化。最近的研究有助于确定心源性休克的临床异质性，包括其不同的潜在原因和不同的临床风险概况。在这篇综述中，我们将讨论心源性休克的定义、心源性休克的当代流行病学和分类，以及改善这种致命临床综合征结局的潜在影响。

心源性休克的定义

心源性休克可以通过临床标准或有创血流动力学评估来描述。休克的定义是持续性低血压，通常以收缩压小于90mmHg至少30分钟或需要正性肌力药物或血管加压素支持以维持足够的收缩压，同时伴有器官末端灌注不良的证据，包括神志改变、四肢冰凉或花斑、少尿、缺血性肝损伤或乳酸酸中毒。当组织灌注不足是由于心室充盈压正常或升高伴有CO降低时，休克被归为心源性休克。虽然有创的血流动力学数据不需要建立心源性休克的诊断，但它们可能足以证明与低CO状态相关的血流动力学紊乱的存在。终末器官灌注不足与心脏指数（CI）在无正性肌力支持的情况下小于1.8 L/min/m²，在有正性肌力支持的情况下小于2.2 L/min/m²可以被用来定义心源性休克。此外，通常采用大于15mmHg的肺毛细血管楔压(PCWP)来提示充足或升高的左心室 (LV)充盈压力(表1)。然而，重要的是要认识到，组织灌注不良可能发生在这些典型的CI截断值以上。此外，由于代偿性全身血管阻力(SVR)很高，维持了正常的平均动脉压，但低CO导致灌注不良，可发生“正常”心源性休克。

心源性休克病因及发病率

心源性休克并发急性心肌梗死的发生率及危险因素

心源性休克是急性心肌梗死患者住院死亡的主要原因(AMI)。心源性休克在AMI患者中的发生率为3-10%，大多数病例发生在入院后。关于心源性休克流行病学的报道各不相同，表明随着时间的推移，心源性休克合并AMI的发生率要么降低，要么增加; 然而，大多数研究表明，这一估计非常稳定。例如，在一项结合了2001年至2014年意大利5个国家登记处的数据的研究中 (n=28217)，心源性休克的发生率在3.1 ~ 6.7%之间波动(P-trend=0.17)。在其他研究中观察到的时间趋势差异似乎更可能反映研究方法的变化和特定登记的局限性(如依赖ICD编码)，而不是真正的流行病学变化。

某些临床特征与AMI患者发生心源性休克的高风险相关。ST段抬高患者与非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)相比，MIS (STEMI)的风险高出2 - 4倍。此外，年龄越大，发生AMI时发生心源性休克的可能性越大。例如，在当代欧洲队列研究中，年龄≥75岁的AMI患者比总体年龄小于75岁的AMI患者风险显著增高(7.0 vs. 2.9%;p＜0.001)，STEMI (10.8 vs. 3.9%;p＜0.001)，NSTE-ACS (4.6 vs. 1.8%，p＜0.001)。AMI继发心源性休克的其他重要危险因素包括入院时心脏骤停、前壁梗死或冠状动脉左主干病变、血运重建延迟。女性与男性相比，亚洲/太平洋地区岛民与其他地区居民相比，在AMI后发生心源性休克的风险更高。

急性心肌梗死后心源性休克的原因

AMI患者心源性休克最常见的原因是严重的左室功能衰竭，可能继发于广泛的心肌坏死、严重的可逆性缺血或两者兼而有之。在SHOCK试验和相关注册中(n=1422)，78.5%的AMI相关心源性休克 (AMI-CS)病例与LV衰竭有关，其中 58.8%继发于前壁心肌梗死，34.4%继发于不累及前壁的下壁心肌梗死。与其他原因引起AMI-CS的患者相比，AMI-CS导致LV衰竭更可能是男性(63.6 vs 48.3%;P＜0.001)，白种人(83.6 vs. 77.4%; P < 0.019)，心肌梗死病史(40.1 vs29.5%)。AMI-CS的其他原因包括孤立性右心室(RV)衰竭(2.8%)、急性严重二尖瓣反流(6.9%)、室间隔破裂(3.9%)和心包填塞(1.4%)。

由急性心肌梗死以外的原因引起的心源性休克

尽管AMI一直是心源性休克的主要病因，但近十年来的流行病学研究一致表明，与AMI以外的其他病因相关的心源性休克负担不断增加。CardShock研究是一项2010 - 2012年在欧洲进行的前瞻性观察性研究，其中19%的心源性休克病例(216例)是由非ACS原因引起的，包括严重的慢性心力衰竭和心脏瓣膜疾病。在最近的(2017 -2018年)心脏病学试验网络(CCCTN)的观察研究，只有30%的心源性休克病例(n=450)与AMI有关(图1)。在这个队列中，近三分之二的非AMI-CS患者患有慢性心衰，许多患有慢性心脏病相关并发症 (如心律失常、肺动脉高压和慢性肾病)。

心源性休克流行病学的转变似乎与AMI-CS患病率的降低和急性失代偿性心力衰竭相关心源性休克(ADHF-CS)患病率的增加有关。此外，区域差异和数据获取的替代方法可能导致研究之间AMI-CS与ADHF-CS的比例差异。虽然心源性休克并发AMI的发生率大致稳定，但在过去30年里，AMI的总体发病率，尤其是STEMI的发病率一直在稳步下降。这一转变可能反映了风险因素的变化(如吸烟减少)和药物治疗(如他汀类药物)的更多使用。与此同时，由于心力衰竭风险因素(如肥胖、2型糖尿病)负担的增加和护理的改善延长了心力衰竭的生存期，心力衰竭的全球患病率一直在稳步上升。后一种趋势也导致了晚期心力衰竭患者人数的增加(即ACC/AHA D期患者)可能更容易发生心源性休克。例如，2005年至2014年收集的全国住院患者样本数据显示，因心力衰竭住院的患者心源性休克的发生率增加了4倍。因此，对心源性休克(包括AMI和非AMI原因)有更广泛的认识对理解和最佳治疗全谱心源性休克非常重要。

右心室心源性休克

孤立性右心室衰竭可导致心源性休克。经典的右心室休克血流动力学定义(最初定义于AMI-CS患者)包括右房压升高超过10mmHg和右房:PCWP比值至少为0.8。与因左室衰竭而出现AMI-CS的患者相比，在shock试验和登记的右室休克患者的血流动力学特征为右房压更高(23 vs. 14mmHg)和肺动脉收缩压更低(35 vs. 41mmHg)，心脏指数同样较低(1.9 vs. 2.1 L/min/m2)。在AMI-CS患者中，考虑到心室相互作用的重要性，休克的严重程度可能与并发左室缺血的程度部分相关。RV休克也见于非AMI- CS患者。在当代心源性休克(包括AMI和非AMI引起的心源性休克)的登记中，9%的心源性休克患者发生单独的RV休克。由于认识到右心室衰竭在某些情况下是心源性休克的重要驱动因素，因此出现了专门的机械循环支持(MCS)设备来支持衰竭的右心室。考虑到RV休克所需的独特治疗方法以及RV长期恢复能力，及早认识到这种情况并及时提供适当的血流动力学支持可能是改善预后的关键。

血管扩张性心源性休克(混合休克)

尽管心源性休克的经典观点预测，在CO严重降低的情况下，血流动力学特征为SVR增加，作为保护平均动脉压的代偿机制，但来自于SHOCK试验和登记突出了心源性休克患者血管舒张强度的异质性，对该模型提出了挑战。事实上，心源性休克患者中有一个重要的亚群具有不适当的低SVR，尤其是在考虑到他们对升压药物的需求时。在对急性心血管损伤的反应中，许多患者会发生严重的系统性炎症，这可能是由一氧化氮和某些细胞因子，包括白介素和TNF-a介导的。此外，当患者因休克发展为进行性终末器官损伤时(例如，由于缺血性肝损伤)，这些相同的机制被激活，从而使进行性失代偿模式永久化。CO降低，心室充盈升高，合并不适当的低SVR通常被称为混合休克，表明存在经典的心源性和分布性休克生理学特征。混合休克，或血管扩张性心源性休克，越来越被认为是当代CCU人群中重要的血流动力学表型，在一个前瞻性的CCU登记中占休克患者的20%。

心原性休克临床结局和趋势

心源性休克的器官功能障碍

心源性休克患者往往会发生严重的终末器官损伤，因此，心源性休克患者的序贯器官衰竭评估评分通常很高，需要大量的ICU资源。例如，CCCTN登记显示，超过50%的心源性休克患者接受机械通气治疗，近20%的患者需要急性肾替代治疗。因此，心源性休克患者不仅面临着其潜在疾病过程的发病率和死亡率，而且还面临着稳定他们所需的全面干预。

心源性休克死亡率的时间趋势

最早估计心源性休克住院病死率的研究之一是Killip和Kimball于1967年发表的经典研究，对CCU心肌梗死患者的床边风险评估。在该队列中描述的250例患者中，47例(19%)在临床检查中有心源性休克的证据，该组的死亡率高达81%。根据1970年代和1980年代收集的马萨诸塞州急性心肌梗塞住院患者的流行病学数据，AMI-CS住院死亡率的估计 (~80%)被证明是相当稳定的。然而，在20世纪90年代和21世纪初，住院死亡率逐步下降到约50%。观察到的死亡率下降与PCI的出现和广泛采用以及治疗急性冠脉综合征的其他有效药物疗法的出现是一致的。

尽管普遍认为死亡率已经稳定在50%，但当代登记和临床试验队列报告的住院总死亡率约为30-40%，包括AMI-CS患者。这表明在过去十年心源性休克的预后持续改善 (图2)。此外，正如将在下一节中讨论的那样，这一人口各亚群之间的死亡率存在很大的差异。有几个因素可能导致了这一趋势。首先，在冠状动脉造影时提高对休克早期识别和有创血流动力学评估的警惕性，可能扩大了对较轻心源性休克患者的检测。二是几乎统一采用早期血管重建术治疗AMI-CS可能有改善的结果。第三，对心源性休克进行多学科诊疗的发展模式已被提出，对这一人群的预后产生有利影响。这种诊疗过程的改变包括机构“休克小组”的发展，代表来自重症监护心脏病学、高级心力衰竭和移植心脏病学、介入心脏病学和心脏外科，目的是促进关于最佳治疗方法的早期多学科讨论;以ICU为基础的重症监护心脏病学家指导心源性休克治疗;并扩大努力改善区域性系统的心源性休克诊疗。虽然能够提供强大血流动力学支持的临时MCS设备的使用在过去十年中得到了扩展，但这是否有助于改善结果尚不清楚，因为来自支持使用这些设备改善生存的随机对照试验的证据缺乏。

心源性休克的危险分层

虽然已经有一些改善心源性休克预后的令人惊喜的迹象，但很难证明大多数干预措施对心源性休克的疗效。这种挑战可能在一定程度上是心源性休克患者临床异质性的一个表现。除了潜在原因的可变性之外 (例如，AMI vs. ADHF)和血流动力学特征(例如，经典的vs.血管扩张性心源性休克)，心源性休克患者的临床严重程度有广泛的范围。因此，更详细地描述心源性休克患者的风险具有潜在的价值。由心血管造影和干预协会(SCAI) 根据血流动力学参数、组织灌注指标和对初始干预的反应开发的一种分类方案定义了从A(高危)至E期(极端)的五个风险类别 (图3)。该方案已被证明能识别心源性休克患者的住院死亡风险，包括有/没有AMI的患者。例如,在 1198例三级中心CCU的心源性休克患者, SCAI C-E类患者的死亡率为16 ~ 62%，其中SCAI C类占心源性休克患者的26%。