8岁儿童胸闷1小时，警惕这个可危及生命的疾病

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PSVT婴幼儿临床表现不典型，易被忽略，需引起警惕

 

诊室走进一对父女，小患者8岁，她表情紧张，面色略痛苦。

父亲首先开口，就诊原因是女儿自觉胸闷1小时。查体发现患儿心率明显增快，有165次/分。发病前无明显诱因，既往体健，生长发育正常。无家族遗传病史。

给其做了相关检查：血生化及心肌酶谱正常，心脏超声正常；心电图回报提示室上性心动过速。

该病若未及时发现及处理，常危及生命。立即给予普罗帕酮注射液治疗，病情很快得到控制。

阵发性室上性心动过速（PVST）

PVST是儿科最常见的异位快速心律失常。发作可持续数秒至数日不等。该病具有发病急、病情重、易反复等特点。

心率在160-300次/分，如果不及时转律，较易引起心力衰竭、心源性休克等严重并发症。可发生在任何年龄，新生儿及胎儿也可发病。

▌ 病因：

可发生在先天性心脏病、预激综合征、心肌炎等疾病的基础上。但是多数患儿并无器质性心脏疾患。感染为常见诱因，但也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时和手术后、心导管检查等诱发。

▌ 临床表现：

发病较隐匿，临床表现缺乏特异性。为阵发性发作，突发突止。小婴儿临床表现为面色苍白、气促、烦躁、汗多等；儿童表现为胸闷、心悸、腹部不适、乏力等。听诊示心律规则，均齐，心率强度一致，心率超出一般窦性范围。

▌ 心电图改变：

1.R-R间期绝对均齐，心室率：儿童160-200次/分。

2.QRS波形态正常。

3.可见逆行P波。

4.ST-T波可呈缺血型改变。

▌ 分类：

根据电生理机制分为房室结折返心动过速和房室折返性心动过速。

▌ 治疗：

• 吸氧镇静、心电监护。

• 采用兴奋迷走神经措施：

具体措施为：刺激咽部，以压舌板刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐，使患儿深吸气后屏气。

机械刺激法转复率高低不等，最高可达50%，但也有无效的情况。采用机械刺激方法无效或当即有效但很快复发者，可药物治疗。

对于无器质性心脏病、无明显心力衰竭者可采用该方法。

• 药物：

普罗帕酮（心律平）：是一种高效，广谱抗心律失常的药物，其电生理效应属Ic类膜抑制剂，抑制心肌细胞的钠通道。对于多数快速型心律失常有效，可以作为治疗小儿快速型心律失常的首选药物。

其不良反应为视物模糊和胃肠道反应，与用药剂量无关。普罗帕酮有负性肌力作用，一般禁用于心源性休克、传导阻滞、窦房结功能障碍或器质性心脏病患者。

方法：静脉注射，1-1.5mg/kg/次，加10%葡萄糖液稀释后缓慢注射10-15min，无效20分钟可重复1次。

维拉帕米（异搏定）：为钙通道阻滞剂。对房室结内折返引起的PSVT疗效较好，对异位起搏点所致PSVT疗效甚差。静脉注射作用快，疗效好。

但对新生儿和小婴儿可发生致命性低血压，心动过缓，心脏骤停及死亡。故1岁以内婴儿及ECG诊断不明确者不考虑选择该药。

方法：静脉注射，0.1-0.2mg/kg/次，单次剂量不超过3mg，加入5%葡萄糖溶液中缓慢注射。

西地兰：0.02-0.04mg/kg快速饱和。具有正性肌力负性传导的作用。在部分心功能不全的患儿适用，但由于其转复率低，需时长，且有缩短旁道不应期的作用，禁用于房室折返性心动过度，故目前已经不作为一线用药。

三磷酸腺苷（ATP）：首次0.1-0.2mg/kg快速静脉推注，首剂无效3min后再加倍给药。具有起效快、半衰期短等特点，在阵发性室上性心动过速的治疗中广泛应用。

对房室结折返性心动过速100%有效。在给药时应注意观察患儿血压及心电图变化，以防出现窦性停搏及严重房室传递阻滞。

胺碘酮：能有效控制恶性心律失常。有研究报道新生儿或婴儿采用胺碘酮单用或联合地高辛应用，均能有效控制有生命危险的PSVT，且安全性高。

因此胺碘酮对儿童的心律失常作用是肯定的，而且是比较安全的，对心力衰竭，尤其是伴心脏器质性疾病的患儿可作为首选用药。2.5-5mg/kg加入10%葡萄糖中20分钟静脉滴注，如转律成功则以2-10ug/kg/min维持2h。

一项临床分析指出^[1]：18例室上速采用兴奋迷走神经等措施治疗无效用抗心律失常药物治疗，使用心律平、维拉帕米转复，转复律达100%。

一项临床研究[2]报道用：普罗帕酮、ATP、西地兰、维拉帕米、胺碘酮治疗转复：转复率98.11%，应用一种药物转律占总转律成功例数的84.62%，2种药物占9.62%，三种药物占5.77%，归纳总结不同药物转复情况：普罗帕酮转复率84%，西地兰73.33%，ATP 69.23%。

另一项临床研究[3]数据：4种抗心律失常药物转复情况，心律平76.9%，西地兰66.7%，胺碘酮66.7%，ATP47.1%。

• 射频消融术：

欧洲儿童心律失常处理中提到[4]，对于＜5岁（包括婴儿）的射频消融指征为：反复发作心动过速，伴Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效，或出现难以耐受的不良反应者。

在工作中，必须向患儿家长充分交代手术风险，存在找不到理想靶点而中断手术和术后复发的可能。

总结：

PSVT婴幼儿临床表现不典型，易被忽略，需引起警惕。治疗PSVT方法多样，可先试行兴奋迷走神经，无效者再采用药物治疗，对频繁发作且药物未能有效控制或药物不能耐受的患儿可采用射频消融术以根除。

[1]郭天舒.儿童阵发性室上性心动过速18例临床治疗分析[J].吉林医学,2010,31(13):1882.

[2]杨龑,潘家华.儿童阵发性室上性心动过速60例临床特点及治疗观察[J].安徽医学,2012,33(2):205-206.

[3]王波,严文华,曹磊.儿童阵发性室上性心动过速61例临床分析[J].中国血液流变学杂志,2008,18(2):258-259.

[4]郭继鸿,胡大一.中国心律学2016[M].北京：人民卫生出版社,2016.

本文首发：医学界儿科频道