儿童阵发性室上性心动过速发作怎么办？儿科医生必备

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血流动力学稳定的儿童阵发性室上性心动过速首选刺激迷走神经

室上性心动过速是起源于希氏束或希氏束以上的心动过速，是儿科最常见的心律失常。根据美国流行病调查资料，阵发性室上速的患病率为2.25‰，年发病率为35/10万。

阵发性室上性心动过速一般指房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速，具有突发突止的特点，多见于无器质性心脏病的患儿。若发作持续24小时以上易发生心力衰竭或心源性休克，危及生命，故需尽早识别，紧急处理。

如何从临床表现识别？

不同患儿阵发性室上速发作频率和持续时间差异较大，患儿的临床表现与是否合并器质性心脏病及疾病的性质、严重程度密切相关。

• 年长儿通常表现为阵发性心悸、胸闷、头晕和四肢乏力，如果心室率过快＞200次/分，可发生晕厥。

• 小婴儿可无明显症状或表现为气促、面色苍白、烦躁、拒乳等。心电图大多表现为快速规则、窄QRS波群。

阵发性室上性心动过速的紧急处理

■ 非药物治疗：

1.刺激迷走神经

对于血流动力学稳定的阵发性室上性心动过速儿童，首选刺激迷走神经。

小婴儿可在面部放置冰袋大约10秒，大儿童可刺激咽部引起恶心、呕吐或采用改良Valsalva动作。Valsalva动作通过兴奋迷走神经，使房室不应期延长，房室传导能力下降而起到终止阵发性室上性心动过速作用。改良Valsalva动作在标准Valsalva动作上做了调整，可将Valsalva动作的有效性从5%-20%提高到50%，并且该动作简单无创，家长也能在家操作。

操作方法如下：

①患儿取45°半卧位，用力吹气15秒钟并推开10ml的注射器（相当于产生40mmHg的张力）；

②吹气结束后立即仰卧，同时助手举起患者双腿至45°-90°，维持15秒；

③15秒后回到半卧位，在半卧位保持45秒后复查心电图；

注意：Valsalva动作时间不可过长，不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。

2.同步直流电复律

对心室率过快而导致血流动力学不稳定的室上速患儿，可立即行直流电转复治疗，一般为0.5-1J/kg（正在使用洋地黄类药物者禁用）。

3.经食道心房调博

超速起搏或心房程序刺激可以迅速、有效、无创地终止阵发性室上速发作，在药物治疗无效时选用。

■ 药物治疗：

1.腺苷

对无心力衰竭、血压正常的大儿童，终止发作最理想的药物是腺苷，对房室结有负性变时和负性变传导作用。

剂量：推荐初始剂量为50-100μg/kg，静脉内弹丸式注射，起效快（常30秒内起效），半衰期短，可重复给药，最大剂量300μg/kg。

不良反应：包括短暂呼吸困难或胸痛，可能会发生窦性停搏或心动过缓，但如果剂量适当可迅速恢复。

禁忌：腺苷有诱发短暂房颤的可能（1%-5%），预激综合征患者应慎用；有哮喘病史者禁用，传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。

合用：合用茶碱类药物者腺苷应增量；双嘧达莫可阻断腺苷的消除，增强并延长其作用，故合用双嘧达莫者腺苷应减量；合用卡马西平时，易产生房室阻滞。

2.普罗帕酮

心律平作为Ic类广谱抗心律失常药，能降低心肌细胞兴奋性，延长动作电位时程及有效不应期，延长传导，作用快，转复率高，副作用小，预激综合征患儿首选。

剂量：常用剂量为1.0-1.5mg/kg加入10%葡萄糖10-20ml中缓慢静脉推注，如无效，10-20分钟可重复给药，一般不超过3次。

不良反应：主要为口干、舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。

禁忌：因普罗帕酮有负性肌力作用，一般禁用于心力衰竭、心源性休克、传导阻滞、窦房结功能障碍或器质性心脏病患儿。

3.洋地黄制剂

洋地黄类药物可直接或间接通过兴奋迷走神经减慢房室传导，治疗小婴儿阵发性室上速伴心力衰竭的首选药物，转复率约60%，起效较慢。

剂量：洋地黄饱和量：早产儿0.01~0.02 mg/kg，足月儿0.02~0.03 mg/kg，<2岁0.03~0.04 mg/kg，>2岁0.02~0.03 mg/kg。西地兰饱和量：早产儿和足月儿或肾功减退、心肌炎患儿0.02 mg/kg，<2岁0.03 mg/kg，>2岁0.04 mg/kg。首剂给予饱和量的1/2，其余分2次给予，每次间隔6~8 h。

不良反应：警惕洋地黄类药物中毒诱发心律失常，需监测电解质、心电图及血药浓度。

禁忌：洋地黄中毒者、预激综合征伴有心房颤动或扑动者、梗阻型肥厚型心肌病禁用。

4.胺碘酮

III类抗心律失常药，能延长各部心肌组织的动作电位时程及有效不应期，减慢传导速度，还具有扩张冠状动脉及周围血管、改善心肌缺血的作用。

剂量：2.5-5.0mg/kg加入5%葡萄糖50mL中20-60分钟缓慢静脉输注，如有必要，此后以10-15mg/kg/d剂量维持。

不良反应：胺碘酮转复率高，可应用于心功能不全患儿。但由于其致缓慢性心律失常、甲状腺病变、肝损害、肺毒性、皮肤损害等不良反应，在儿科不作为终止阵发性室上速的首选用药。

5.β受体阻滞剂

普萘洛尔为非选择性β₁与β₂肾上腺素受体阻滞剂，有减慢心率、降低心肌收缩力、减少心输出量的作用。

艾司洛尔为短效选择性β₁肾上腺素受体阻滞剂，起效快，半衰期短，对血流动力学影响相对普萘洛尔小，负荷量0.5mg/kg，静脉注射，1分钟给完，后以0.05mg/（kg·min）维持4分钟，若有效则继续维持，若无效可再给负荷量1次。

剂量：推荐剂量为0.1mg/kg（不宜超过1mg）加入10%葡萄糖10-20ml中5-10分钟内静脉注射。

禁忌：哮喘及过敏性鼻炎、重度房室传导阻滞、心源性休克、低血压患儿。

6.维拉帕米

钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞L型钙电流，减慢窦房结和房室结的传导，转复率与腺苷相当，尤适用于无并发症的房室结折返性心动过速。

剂量：推荐剂量为0.1-0.2mg/kg（每次量＜5mg）加入10%葡萄糖10-20ml中5-10分钟内静脉推注，若无效，15分钟后可重复1次，总量不超过15mg。

禁忌：1岁以下婴儿禁用，可导致严重低血压，年长儿使用时也应有血压监测、心电监护。

总结：

血流动力学稳定的儿童阵发性室上性心动过速首选刺激迷走神经，血流动力学不稳定者直流电复律；刺激迷走神经无效者选择药物治疗，根据年龄、心动过速种类、心功能、药物适应症及禁忌症选择合适药物，在心电监护下使用。阵发性室上性心动过速发作终止后应根据儿童心内科专科医师意见，选择合理药物维持治疗或射频消融，防止阵发性室上性心动过速反复发作。

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本文首发：医学界儿科频道

本文作者：PerrineWANG