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高血压和高血脂是发病率较高的疾病，属于慢性病管理范围，药物的合理使用尤为重要。下面列举这两种疾病临床中的错误用药案例，以期为临床用药提供参考。简单的病例中也可能蕴藏丰富的知识，今天的故事即使如此，欢迎走进今天的“心内侦探事务所”！这次的患者是17岁的花季少女，这个年龄的患者既往史一般“干干净净”，但她却曾被诊断为“广泛性焦虑障碍”(对多种境遇的过分焦虑和担忧)，2个月前还被诊断为“阵发性室上性心动过速”（PSVT）。这次就诊也跟PSVT密切相关：患者休息再次突感心悸，跟上次发作PSVT时感觉一致。就诊时心率200次/分，血压97/63mmHg，氧饱和度95%。经过心电图检查，确诊PSVT（图1），接诊的波仔见少女生命体征平稳、血流动力稳定，选择了“第一板斧”——刺激迷走神经[1]。刺激迷走神经的方法有很多，压眼球、冷水洗脸、诱发恶心、按摩颈动脉窦、Valsalva动作，就这个Valsalva动作的方法也有很多，除了标准的“用力吸气后屏住呼吸，声门紧闭时用力做呼气动作”，还有“吹注射器”等进阶方法，更有“改良版Valsalva动作”——在标准Valsalva动作时配合躺平、抬腿等动作，可以使19%-54%的PSVT终止——类似便秘时的呼吸加上肢体的滑稽动作，让改良版Valsalva动作一时间爆红网络。波仔的在让患者进行Valsalva动作时引来了旁人的注目，有人差点笑出声来，年轻的波仔感觉很不自在；当“刺激迷走神经”这一方法转复失败后，波仔憋红了脸。一计不成，再生一计。波仔再出“第二板斧”——药物治疗。静推6mg腺苷后再予以静脉滴入，经处理后患者PSVT成功转复。波仔内心暗喜，连忙安排护士复查心电图（图2），一方面准备拿着心电图向老师马修“邀功”，另一方面准备告知少女治疗完毕、可以回家。幸好，波仔先选择了前者。在马修面前，波仔眉飞色舞的讲解着自己成功转复了一例PSVT，马修却淡淡地问道：“双径路还是旁道啊？”这一下就把波仔问愣了，小心地问答：“啊？这不一样？”马修用同样的文字给出了不同的答案：“啊！这不一样！”波仔具有一名优秀学生的基本素养，立即发现知识点，果断认怂，虚心求教。PSVT主要包括房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。AVNRT最常见，其折返部位在房室交界区，房室结前上部位有一组纤维与心房肌连接，后下部位有一组纤维与冠状窦口相连，这两组纤维形成的双径路就是其解剖基础，所以又称为“双径路”。若在房室结外存在一些由普通工作心肌纤维组成的肌束，连接在心房和心室之间，称为“房室旁道”，这既是AVRT的基础，所以AVRT又被称为“房室旁道”或“旁道”[2]。波仔将两份心电图恭敬呈上，但马修只看了转复后的心电图就笃定的说：“旁道。”“PR间期缩短，QRS波群宽，可见δ波，这不就是'旁路’的最佳证据吗？”波仔指着心电图兴奋的说：“哦，我知道了，这个是预激综合征!”马修提醒道：“这只是心电图的预激现象，在伴有旁路参与的心动过速时，才能称为预激综合征或Wolff-Parkinson-White综合征（WPW综合征）。心电图发现有预激表现的比例为0.15%-0.25%，这部分人群的快速心律失常发生率为每年1.0%。基于患者的AVRT发作，才能诊断预激综合征[3]。”当波仔告知患者家属预激综合征时，患者家属有些不满意，他们质疑之前医疗机构的技术水平，为什么上次发作后没能做出正确诊断，导致疾病反复发作。一番纠缠后，波仔看到了患者上次转复后的心电图（图3），结果自己也傻眼了，还真不能赖上次的医生水平差，这份心电图根本就没有预激表现！波仔内心有了想法，但不敢擅作主张，他决定先请教老师。波仔答道：“这时有时无的旁道，就叫做'隐匿性旁道’吧？”马修立刻表示回答错误：“定义混淆！那些仅能逆向传导的旁道才是'隐匿性旁道’,与之相对的是能前向传导的旁道、可在心电图上显示心室预激，即'显性旁道’，而且显性旁道多数能双向传导。”“这是'间歇性预激’啊，虽然间歇性预激给诊断带来了不便，但预后要比持续性预激要好的多！”旁道的传导可以是间歇性的，这叫间歇性预激，说明旁道有较长的不应期，这被认为是一个相对的保护因素，此种情况下，由房颤引起的室性心动过速风险较低，复发AVRT的频率也低。此外，在应用普鲁卡因胺后预激现象消失，也可能属于低危患者。1.在自发或诱发的房颤中，最短的预激性RR间期＜250ms；4.合并Ebstein畸形。在评价心脏猝死危险因素方面，有创性电生理检查比无创检查更具有意义[3]。马修再次提醒波仔：“下次注意点，AVRT不要再用腺苷了。”“这就是分辨AVRT和AVNRT的重要性，应用腺苷具有诱发心房颤动的风险，因此预激综合征患者应用腺苷应谨慎，并准备好除颤器。根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮，应用前还要排除心功能不全。如果有心功能不全，应使用胺碘酮或进行电复律[3]。”波仔有些不以为然：“房颤发病率那么高，很多人还持续房颤呢，这能比PSVT更危险？”“单纯房颤的病人是不少，但合并预激时就是另一回事了！但由于预激潜在的结构辅助通路存在，房颤时快速的心房激动经旁路传导至心室，引起快速心室率，甚至会出现甚至室颤、危及生命！虽然预激患者中，AVRT是最常见的心律失常，但20%的预激患者可并发房颤、7%的患者并发房扑，而且这些患者大多年轻、且无器质性心脏病，实在不容小觑！预激合并心房颤动，首选电复律[3]！”为进一步预防心律失常发作，患者先选择了“阿替洛尔25mg bid”的药物治疗方案，但在治疗期间出现了药物不耐受，患者和她的家人选择停药，转而选择心脏导管消融。手术成功。 参考文献:
[1]Larson NP,Rosenthal JB,Bridwell RE,et al.Hide and Seek:Intermittent Preexcitation Wolff-Parkinson-White Syndrome Case Report and Management Overview[J].Cureus,2020,12(7):e8971.
[2]陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学（第五版）[M].上海科学技术出版社,2016. [3]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.预激综合征基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(06):482-485. 为了跟大家分享、交流，我们启用了另外一个公众号（Dr家庭医学），可以说是我的小号吧，那里我们会跟大家分享科学有趣、有料的家庭医学知识，希望能帮助到每个家庭、每个人。
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