急诊处理室上速病人，你有没有忘记这个？

 

你在急诊处理阵发性室上性心动过速时，会想到让病人做Valsalva动作吗？

作者：房山区第一医院 CCU 张孝涛 陈江

来源：医学界急诊与重症频道（经原作者授权）

病例回顾：

　　60岁女性，主因“反复心悸、气短2年，加重4.5小时”入院。急诊心电图（图1），考虑“心律失常、阵发性室上性心动过速”诊断。

图1 急诊心电图

　　给予“酒石酸美托洛尔片（25 mg）”含服后30 min左右心率未见明显改变，遂给予“盐酸胺碘酮注射液（150 mg）”静推后持续静脉泵入，约30 min后心率仍无明显改变，遂追加“酒石酸美托洛尔片（25 mg）”含服、“盐酸胺碘酮注射液（150 mg）”静推后心率维持在140次/分左右，患者仍有气短表现，较前减轻，为进一步诊治收入CCU，入CCU心电图（图2）。

图2 如CCU心电图

　　考虑患者一般状况尚可，未急于使用其他控制心室率药物，嘱患者做Valsalva动作后心电监护提示心率明显减慢，10 s左右，监护仪显示心率维持在80次/分，复查心电图（图3）。遂停止胺碘酮静点，室上性心动过速未再发作，患者于入院第2日转上级医院行射频消融术治疗。出院心电图（图4）。

图3 valsalva转复后

图4 出院心电图

讨论：

　　Valsalva动作：指深吸气后紧闭声门，用力做呼气动作，最早因意大利解剖学家Valsalva描述而命名。

　　终止阵发性室上性心动过速（PSVT）的原理：肺内血容量约450ml，相当于全身总血量的9%，因肺组织和肺血管可扩张性大，故肺内血容量变化较大，用力呼气时肺内血容量可降至200ml，然而在深吸气时血容量可迅速增加至1000ml，因此呼吸动作对动脉血压可产生较大影响，在深吸气时，胸腔负压增大，促进腔静脉回流，右心房的血量增多，血液聚集在肺循环中，进入左房血量减少，动脉血压因此下降，在吸气相的晚期降至最低点，血压在呼气相的晚期达最高点，这种血压波动称作动脉血压的呼吸波，血压的周期性改变必定会影响心率反射性的变化，表现为吸气时血压降低引起升压反射，交感神经亢进，心率增快。相反呼气时，血压增高，迷走神经兴奋，心率减慢。Valsalva动作中深呼气时，血压下降明显，可反射性刺激迷走神经，从而导致房室结不应期延长，从而终止室上性心动过速。

　　阵发性室上性心动过速是泛指起源于心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律，目前认为折返激动是阵发性室上性心动过速的主要机制，其中房室结折返性居多，占49%，房室折返占40%。因此凡是可以延缓或阻断折返通路上任何一个途径，多能终止心动过速发作。

　　治疗方法：

　　1、迷走神经刺激法：压迫颈动脉窦（单侧）、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等。

　　2、药物治疗：药物对室上性心动过速的作用不可预测，现有的许多药物对旁路及房室结有不同的作用，某些情况下，药物反而有助于心动过速的维持。

　　3、电生理及外科手术治疗：对于房室折返性心动过速，非药物治疗已是首选措施。尤其是经导管射频消融术，安全有效，一次成功率可达95%以上，并发症低于1%。少数射频消融术失败病例可能由于旁路行走特殊或靠近心外膜，需要外科手术。

　　一般来说，临床上遇见阵发性室上性心动过速患者，通常先尝试刺激迷走神经方法，效果不好后改用药物治疗，一种药物治疗效果差时，通常是加大药物剂量或者是更换其他抗心律失常药物，很少转而采用刺激迷走神经的方法，本例患者在两种抗心律失常药物足量后效果不明显，转向刺激迷走神经方法，效果立竿见影，考虑两种方法有相互增强作用，期待类似病例的积累。

　　编者按：本例中患者心动过速得到缓解到底是由于Valsalva动作还是由于药物蓄积作用，在此我们还不能下一个定论。但是临床医生在处理此类病人时可以将Valsalva动作纳入考虑中。