急性脑出血患者收缩压 180 mmHg，紧急降至多少才安全？

「自发性脑出血患者管理指南（2022 版）」由美国心脏协会联合美国卒中协会（AHA/ASA）编写，近期发布于 Stroke 杂志，该指南受到国内外很大认可。本文主要针对指南重点推荐的内容进行解读。

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脑出血的影像学诊断

1）对于出现卒中症状的患者，建议使用 CT 或 MRI 进行快速神经成像，以确定自发性脑出血（ICH）的诊断。

2）对于自发性脑出血和/或脑室内出血的患者，在症状出现后的前 24 小时内应用头颅 CT 评估出血是否扩大。

3）对于自发性脑出血和/或 IVH（脑室内出血）以及 GCS 评分或 ND 较低的患者，头颅 CT 可用于评估出血扩大、脑积水、脑肿胀或脑疝的发生。

4）在自发性脑出血患者中，在脑出血发病的前几个小时内进行 CT 血管造影（CTA）可能有助于确定患者随后发生血肿扩大的风险。

5）在自发性脑出血患者中，使用非对比计算机断层扫描（NCCT）HE 标记物来识别有血肿扩大风险的患者可能是合理的。

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脑出血发病机制的影像诊断评估

1）对于年龄 < 70 岁的脑叶自发性脑出血患者、年龄 < 45 岁的深/后颅窝自发性脑出血患者或年龄在 45 岁至 70 岁且无高血压病史的深/后颅窝自发性脑出血患者，建议进行急性 CTA 检查并考虑静脉造影，以排除大血管原因或脑静脉血栓形成。

2）对于自发性脑室内出血且未检测到脑实质性出血的患者，建议进行导管动脉内数字减影血管造影（DSA ），以排除大血管原因。

3）对于自发性脑出血且 CTA 或磁共振血管造影（MRA）提示大血管病因的患者，应尽快进行动脉内 DSA 检查，以确认和处理潜在的颅内血管畸形。

4）对于：a. 年龄 < 70 岁的脑叶自发性脑出血患者；b. 年龄 < 45 岁的深/后颅窝脑出血患者；或 c. 年龄在 45 至 70 岁的深/后颅窝脑出血患者，且无高血压病史和无创性成像（CTA 静脉造影和 MRI/MRA）阴性，可通过动脉内 DSA 排除是否存在大血管病因。

5）对于 CTA/静脉造影阴性的自发性脑出血患者，可进行 MRI 和 MRA 检查，以确定脑出血的非血管原因（如 CAA、深部穿通血管病变、海绵状血管畸形或恶性肿瘤）。

6）对于入院时接受 CT 或 MRI 检查的自发性脑出血患者，CTA 加静脉造影检查或 MRA 加静脉造影检查有助于排除大血管原因或脑静脉血栓形成。

7）对于自发性脑出血且 DSA 阴性、无明确的微血管诊断或其他明确的结构性病变的患者，在脑出血发病后 3 至 6 个月内可重复进行动脉 DSA 检查以确定之前未明确的血管病变。

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脑出血急性期降压注意事项

1）对于需要紧急降压的自发性 ICH 患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压剧烈波动，以改善功能结局。

2）对于考虑紧急降压的自发性 ICH 患者，在发病 2 小时内开始治疗并在 1 小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局。

3）对于收缩压 150～220 mmHg 的轻中度自发性 ICH 患者，将收缩压紧急降低至 140 mmHg 的并维持在 130～150 mmHg 的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的。

4）对于大面积或严重自发性 ICH 患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定。

5）对于收缩压 > 150 mmHg 的轻、中度自发性 ICH 患者，将血压紧急将至 < 130 mmHg 可能是有害的。

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抗凝剂相关脑出血的处理

1）抗凝药相关的自发性 ICH 患者，在确诊后应当立即停止抗凝治疗并进行迅速抗凝逆转治疗，以提高生存率。

2）维生素 K 拮抗剂相关的自发性 ICH 患者且 INR ≥ 2.0，为了达到快速逆转 INR 和限制血肿扩大的目的，推荐使用 4 因子（4-F）凝血酶原复合物浓缩物（PCC）而非新鲜冰冻血浆（FFP）。

3）维生素 K 拮抗剂相关的自发性 ICH 患者，在凝血因子替代治疗之后应当直接给予静脉注射维生素 K，以预防之后的 INR 增加和血肿扩大。

4）对于维生素 K 拮抗剂相关的自发性 ICH 患者且 INR 位于 1.3～1.9，为了达到快速逆转 INR 和限制血肿扩大的目的，使用 4 因子凝血酶原复合物浓缩物可能是合理的。

5）对于直接 Xa 因子抑制剂相关的自发性 ICH 患者，使用 andexanet alfa 来逆转 Xa 因子抑制剂的抗凝作用是合理的。

6）对于达比加群相关的自发性 ICH 患者，使用艾达司珠单抗来逆转达比加群的抗凝作用是合理的。

7）直接 Xa 因子抑制剂相关的自发性 ICH 患者，可以考虑使用 4 因子凝血酶原复合物浓缩物或活化的凝血酶原复合物浓缩物改善止血效果。

8）达比加群或直接 Xa 因子抑制剂相关的自发性 ICH 患者，如果直接口服抗凝药在发病前几小时内服用，使用活性炭预防直接口服抗凝药吸收可能是合理的。

9）达比加群相关的自发性 ICH 患者，如不能使用艾达司珠单抗，可考虑使用凝血酶原复合物浓缩物或活化的凝血酶原复合物浓缩物改善止血效果。

10）达比加群相关的自发性 ICH 患者，如无法使用艾达司珠单抗时，可考虑使用肾脏替代治疗来降低达比加群浓度。

11）普通肝素相关的自发性 ICH 患者，静脉注射鱼精蛋白来逆转肝素的抗凝作用是合理的。

12）低分子量肝素相关的自发性 ICH 患者，可以考虑静脉注射鱼精蛋白来部分聂转肝素抗凝作用。

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抗血小板相关脑出血的处理

1）对于正在接受阿司匹林治疗的自发性 ICH 患者，但是需要进行急诊神经外科手术的可以考虑输注血小板来降低术后出血和死亡率。

2）正在接受抗血小板治疗的自发性 ICH 患者，去氨加压素联合/不联合血小板输注来降低血肿扩大的有效性是不确定的。

3）对于正在接受阿司匹林治疗且未安排急诊手术的自发性脑出血患者，输注血小板具有潜在危害，因此不应使用。

另外 ICH 发生后，为了预防血肿扩大，临床上可能会采用普通止血治疗。该指南没有临床证据证明普通止血治疗的有效性。

指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师