2022-08-16来源：医学入门感染性发热的诊断思维 仅供医学专业人士阅读参考 感染性发热(fever caused by ifetion)是指感染性疾病(infetious diseases)所致体温调节中枢功能障碍引起的发热。引起感染性发热的病原体包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、原虫、蠕虫等。发热是多数感染性疾病较为常见的病因.但并非所有的发热都是感染性发热;因此针对发热,我们首先要区分是生理性发热还是病理性发热，对于病理性发热.再需要进一步辨别是感染性发热还是非感染性发热。感染性发热- - 般具有特殊的热型.血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、血清铁蛋白和D-二聚体等常规检查可以初步判定是否为感染性发热,确诊有待于体液培养、分离、分子生物学检查等明确病原体。由于技术和认知水平的限制，并非所有感染性发热目前都可以分离出病原体。学习感染性发热的诊断思维.是传染病学教学内容与临床实际相结合的需要。 详细询问病史,问诊的要点包括起病时间、季节、起病缓急、温度的高低、温度持续或间接性.起病时的伴随症状、诊治经过、发病以来的一般状况等 ，一般情况下.6岁以下患儿以上呼吸道泌尿道感染或全身感染较多见。同时还要注意有无特殊的个人、家族史.既往史和预防接种史等,尤其是有无疫区生活.工作史。 发热特点 常见的热型包括稽留热、弛张热.间歇热、波状热.回顾热.不规则热等。不同热型可初步判定感染类型,稽留热可见于肺炎链球菌引起的大叶性肺炎.伤寒副伤寒、斑疹伤寒等;弛张热可见于败血症局部脓肿感染性心内膜炎、粟粒性肺结核等;波状热可见于布氏杆菌感染;间歇热可见于疟疾腔道感染。多数感性性发热其热程短.而结核、布氏杆菌、多数寄生虫病等热程中等. 伴随症状 发热时伴随其他系统症状可初步判定感染的部位，畏寒.寒战、休克等基础上出现恶心、呕吐伴肤黄、尿黄要注意胆道感染的可能;咳嗽咳痰、胸闷、气急、心悸等症状要考虑呼吸系统和循环系统感染的可能;头晕、头痛、喷射性呕吐、耳鸣、眼睛胀痛、神志改变等症状要注意中枢神经系统感染的可能;腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲改变的消化道症状要考虑消化道感染的可能;腰酸、胀痛、尿频、尿急、尿痛血尿、蛋白尿等要考虑泌尿系统感染的可能;午后潮热、盗汗等中毒症状要注意结核的可能。 皮疹是感染性发热疾病重要的伴随症状.有助于初步判定感染类型，根据皮疹形态可分为充血疹、出血疹和疱疹.而充血疹又包括斑丘疹、荨麻疹等。一般情况下斑丘疹可见于风疹、麻疹、EB病毒等病毒感染和猩红热.伤寒等细菌感染;荨麻疹可见于病毒性肝炎;疱疹可见于疱疹病毒(包括单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒)、水痘、天花等病毒感染和立克次体其他还可见于金黄色葡萄球菌等细菌感染;出血性皮疹可见于流行性出血热、登革热等病毒感染,恙虫病、斑疹伤寒等立克次体感染和败血症等细菌感染。 实验室检查 实验室检查包括常规性检查和特殊性检查,其中常规性检查主要用于对发热性疾病的初步筛查.包括血常规、尿常规.粪便常规+隐血、肝肾功能电解质、CRP、ESR、D-二聚体、白介素8和体液培养等。一般情况下培养尤其是血培养要尽量双管双抽,即入院后左、右手同时采血，每管采血量在10ml以上。必要时反复做血培养.其他培养包括痰培养、尿培养、粪便培养胸腹水培养、脑脊液培养、骨髓培养.引流液培养等。除采血外的其他常规检查包括心电图、肺部、腹部、泌尿系及全身影像学检查。 目前针对感染性发热的分类较多,临床常见的分类可以按发热时间的长短分为急性发热、亚急性发热和慢性发热.按体温的高低可以分为低度发热中度发热、高热和超高热.按病因可以分为细菌感染、病毒感染、支原体感染、衣原体感染、寄生虫感染等,按病原体感染的部位可以分为细胞内感染、细胞外感染。而细胞外的感染多见于大部分细菌部分寄生虫感染,多伴有白细胞、炎性指标(如:CRP .红细胞沉降率、血清铁蛋白、D-二聚体前降钙素、白介素-8等)升高; 而细胞内的感染包括病毒、支原体、衣原体、沙门菌、结核分枝杆菌、疟原虫、弓形虫等.炎症指标升高不明显。 感染性发热的诊断 在临床上诊断感染性发热，一般分三步走,即先定性,再定位.最后确定病原体。定性即通过常规检查初步判定是否是感染性发热;定位是结合临床症状和X线.超声、脑电图、CT、MRI、PET/CT等检查进一步确定哪个部位的感染;最后根据病原学培养或分子生物学方法确定感染的具体病原体。 (一)细胞内感染 细胞内感染常见的病原体包括病毒、立克次体、支原体、衣原体和部分细菌和部分寄生虫等。细胞内感染患者白细胞、CRP、ESR等常见的炎症指标升高并不明显,难与非感染性发热疾病鉴别.但白介素-8前降钙素等炎性指标有助于与肺感染性发热疾病鉴别。 1.病毒感染引起的发热 由于病毒必须在活细胞中增殖分裂,因此目前发现的病毒都属于细胞内感染。病毒感染引起的发热多呈急性起病,有自限性,热程2周左右;但乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒等部分DNA病毒和反转录病毒可隐匿感染,慢性起病，表现为反复发热,迁延不愈或机会性感染。病毒感染除了畏寒、发热.皮疹等全身症状外.根据不同病毒的易嗜性不一样还可表现不同系统症状.如腺病毒、流感病毒、冠状病毒等还可引胸闷、气急、咳嗽、流涕等呼吸系统症状.轮状病毒、大部分肠道病毒等可引起腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状.狂犬病毒、流行性乙型脑炎病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等可引起头晕、头痛、喷射性呕吐、神志改变等中枢神经系统症状。 病毒感染性发热患者白细胞、CRP等常规炎症指标可以正常或轻度升高.但血常规中部分患者可出现淋巴细胞升高.病毒分离大部分难度较大,目前针对病毒性发热确诊较好的技术是免疫检测技术和基因检测技术.包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、聚合酶链反应(PCR)以及两者相结合的基因芯片， 2.胞内菌感染引起的发热 细菌多为细胞外感染,少部分细菌为细胞内感染,常见细胞内感染的细菌包括结核分枝杆菌、布氏杆菌、沙门菌等，其感染机体后病原菌进入淋巴细胞、单核巨噬细胞等细胞内增殖引起相应疾病.临床表现为稽留高热.弛张热或不规则发热.血常规白细胞多正常,嗜酸性粒细胞多降低,淋巴细胞可升高.CRP和血沉轻度升高。 (1)结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis):结核是常见的再现传染病.据WH0官方统计，在2011年，全球共有870万人感染结核分枝杆菌、死亡人数高达140万;而我国每年感染人数大于400万。目前肺外结核的比例逐渐升高,临床表现多样.同时现在对本病的诊断非常有限.因此本病易漏诊误诊。结核分枝杆菌是引起感染性发热尤其是慢性感染性发热常见的病原菌,尤其是农村地区。同时结核病患者并发HIV感染的比例可高达77%,约1/4的HIV患者死于结核病。因此WH0建议对确诊或疑似活动性结核感染的患者常规筛查HIV.推荐艾滋病预防干预措施。 结核分枝杆菌引起的发热多为反复低、中度发热,可以出现潮热、盗汗、消瘦.同时结核分枝杆菌感染不同部位可引起不同的结核病,结核可感染人体所有器官,肺外结核可见于消化系统(肝结核、肠结核、结核性腹膜炎、肠系膜结核、盆腔结核)、中枢神经系统[结核性脑和(或)脑膜炎]、运动系统(骨与关节结核)、循环血液系统(心包炎、淋巴结结核)等。常规检查血常规白细胞不高,可有淋巴细胞比例升高，同时血沉中度升高，但较少超过100mm/h。X线、脏器超声、CT、MRI、PET/CT 等影像学检查有助于帮助本病定位,对于本病较为特意的诊断方法包括传统的结核菌涂片、培养、PPD等方法外,近年来逐渐推广应用的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)目前认为其阴性结果是排除结核病的意义更大。因此不明原因性发热的患者要注意结核可能，要考虑行结核方面检测进一步明确。但对于临床考虑结核但缺乏明显病原学依据的患者，条件许可时要考虑局部穿刺病理活检进一步明确。 (2)沙门菌(Salmonella):包括伤寒沙门]菌和非伤寒沙门菌。主要通过食物水源经口感染人体。伤寒沙门菌引起人类的疾病主要包括伤寒和副伤寒.其中伤寒多表现为急性起病，自然病程长达1个月;热型多为稽留热、弛张热和不规则热,发热前多有畏寒、寒战;同时伴恶心、呕吐、乏力、食欲缺乏、腹痛、腹泻、黄疸、便血等消化道症状及玫瑰疹、肝脾肿大、相对缓脉等:血常规检查白细胞升高不明显,嗜酸性粒细胞明显减低甚至缺失,CRP和血沉升高不明显;传统肥大反应特异性差,目前应用较少;血液、骨髓、胆汁、尿液和粪便培养方法简单特异性高.临床应用仍然较为广泛.但由于早期不规则应用抗生素耐药株出现等目前临床培养率仍不高;ELISA和核酸PCR方法其敏感性和特异性均较高,尤其是核酸PCR是目前公认最敏感和特异的检测方法。 副伤寒包括副伤寒甲.乙和丙型,其中甲,乙型与伤寒表现相似,但毒血症状和胃肠道症状较伤寒轻;而丙型副伤寒消化道和发热症状相对较轻,可以并发其他地方的脓肿.血常规检查可伴白细胞升高.以中性粒细胞升高为主,CRP、前降钙素等严重指标升高明显。非伤寒沙门菌感染方式与伤寒沙门菌相似.但症状相对较轻,病程相对较短,实验室检查和确诊方法与伤寒沙门菌相似。治疗方面沙]菌感染一般选 用容易透过细胞膜的喹诺酮类和三代头孢菌素类抗生素,一般用药4~7天后体温开始降低.体温正常后再用药1~2周。对于慢性沙门菌感染，适当延长对应口服药疗程，若有胆囊等基础疾病,在抗感染的同时要考虑处理胆囊原发病。 (3)布鲁菌( Brucella):通过接触、吸入或进食含有布鲁菌污染物引起感染，多见于牧区居民，临床表现为长期发热，病程可长达数年。因此来自疫区或曾到过疫区或从事畜牧相关工作的人员慢性发热要考虑本病可能。本病典型热型为波状热，发热时中毒症状轻而热退后反而中毒症状重;其他还可表现为关节疼痛肝脾肿大、睾丸炎.反复慢性组织器官炎症、神经官能症等。血常规检查白细胞一般不高,而淋巴细胞比例可升高;CRP.血沉升高,骨髓、血液、脓液脑脊液等组织体液培养阳性可以确诊,其中尤以骨髓培养阳性率最高，血清凝集试验和ESILA等方法特异性和敏感性较高。治疗方面可考虑多西环素联合利福平治疗,疗程般为6周。 3.立克次体感染引起的发热立 克次体感染人体主要通过节肢动物叮咬人体经皮肤进入人体而引起感染.引起详细询问有无节肢动物叮咬,查体注意全身皮肤有无结痂、破损、溃疡等。立克次体感染热型多为稽留热和弛张热,多有自限性,但贝纳科斯塔引起的Q热可以表现为慢性发热、病程可持续数月.常见于免疫力低下人群,可并发心内膜炎、肝炎、间质性肾炎、骨关节炎、无菌性脑炎等。血常规检查发现白细胞升高不明显,多伴有血小板降低.嗜酸性粒细胞降低或消失.但汉赛巴通体引起的猫抓病多为嗜酸性粒细胞升高。血沉、D-二聚体、铁蛋白等升高明显，而CRP升高多不明显。治疗方面以多西环素、氯霉素等治疗有效。 4.支原体感染引起发热目 前发现引起人类致病的支原体包括肺炎支原体、溶尿脲原体和人型支原体.其中肺炎支原体主要引起肺炎,其病理改变主要为间质性损害.表现为间质性肺炎和支气管肺炎.轻症者可无明显临床症状,典型表现可有干咳、少痰等。而溶脲脲原体和人型支原体主要引起尿频.尿急等泌尿系统感染.也可引起盆腔炎、输卵管炎和产后热等。治疗上青霉素类、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素治疗无效.红霉素阿奇霉素、喹诺酮类抗生素治疗有效。 5.部分寄生虫临床较为常见的细胞内感染的寄生虫包括疟原虫、弓形虫等,其中疟原虫既有细胞内感染阶段.又有细胞外感染阶段.而弓形虫为专性细胞内寄生。 (1)疟原虫(plasmodia):引起人类疟疾(malaria)的疟原虫包括间日疟原虫、恶性疟原虫三日疟原虫和卵形疟原虫。其中又以恶性疟原虫对人体危害最大。本病主要通过按蚊( Anopheles)叮咬人体致病。疟原虫在增殖周期中需要人体内和蚊内两个阶段,而人体内又包括红细胞外期和红细胞内期.因此疟原虫既有细胞内感染的特点，又具有细胞外感染的特点。目前国内本土疟原虫感染非常罕见.多为输入型疟疾.其中以非洲、东南亚等地输人为主。因此上述地区人员或曾到过上述疫区人员出现畏寒,发热要考虑本病的可能。本病发热表现为突发畏寒、寒战、高热,可有乏力、头晕、头痛.持续数小时后大汗淋漓,间隔2~3天后再次出现上述症状。恶性疟和极少部分间日疟可引起脑型疟.在上述症状基础上伴剧烈头痛神志改变、昏迷等,病情凶险.病死率高;而其他疟疾患者神志多清楚。血常规检查可有白细胞升高或正常，部分患者可有贫血、溶血表现,网织红细胞计数升高,CRP和血沉升高,最简单有效的检测方法是外周血厚血涂片干后进行溶血、Giemas染色涂片显微镜下镜检.其检出率高,但分型较困难.因此建议结合外周血薄层血涂片检测效果更佳。对于到过疫区高度怀疑本病的患者,必要时需要反复血涂片检查，尤其是高热寒战或夜间患者熟睡后血涂片检出率更高。本病治疗特效药主要是氯喹、青蒿素及其衍生物、磷酸咯萘啶和伯氨喹等.治疗关键是杀灭红细胞内的疟原虫。 (2)弓形虫:是刚地弓形虫(Toxoplasma gondi)的简称,为专性细胞内寄生原虫。人类为其中间宿主.其感染途径包括垂直传播、输血或器官移植传播、粪-口途径和接触传播。弓形虫感染成人后多为无症状带虫者,少数引起发热,热型不规则,伴有咽痛、全身不适、肌肉酸痛、肝脾肿大.皮疹等,部分患者可出现肺部、肝脏、眼睛、心血管系统和中枢神经系统感染;免疫力低下患者可引起重症弓形虫病.病死率极高;而胎儿期感染后可引起流产、死胎，成功分娩后随着婴儿的不断成长多伴有不同程度的发育异常。其他细胞内感染的病原体包括衣原体、非结核性分枝杆菌等。 (二)细胞外感染 细胞外的感染主要包括大部分细菌、真菌、部分寄生虫感染等。这些感染性发热又根据病原体侵袭部位不同具有不同的临床特点。 大部分细菌属于细胞外感染.这类感染性发热多伴有血常规白细胞升高,中性粒细升高为主.同时可有血小板升高;CRP、血沉、D-二聚体、血清铁蛋白、白介素-8等炎症因子指标升高明显。经过临床表现和上述常规炎症指标检查多可考虑感染性发热。而真菌感染和部分寄生虫感染白细胞升高并不明显.CRP、血沉等炎症指标升高不明显，在部分寄生虫感染病例中.常伴有嗜酸性粒细胞升高;随后经过影像学检查大部分患者可初步明确感染部位.确诊病原体有待于不同体液培养，相应血清学检查或分子生物学检查。一般认为感染性发热中全身感染是主要病因,近年来局部感染引起的感染性发热逐渐重视,临床较易误诊、漏诊的局部感染包括感染性心内膜炎,腹腔、心包、盆腔、胆道、尿道等腔道感染,中枢神经系统感染和骨与关节等部位感染。 1.感染性心内膜炎(ifective endocarditis,IE)典 型的感染性心内膜炎表现为弛张热、欧氏结节、Janeway结节、心瓣膜杂音、反复多脏器栓塞等,结合口腔、心脏疾病史、血培养和心脏超声检查等多可诊断。目前认为日常咀嚼、刷牙、牙签牙线的清洁活动等比常规牙科手术更易引起感染性心内膜炎。同时抗生素不合理应用和非细菌性病原体感染等使得部分IE缺乏典型临床表现，部分仅表现为长期不明原因性发热,因此对这部分患者诊断较为困难。对于这部分患者，除了追问有无口腔疾病、手术操作和心脏疾病史,查体注意心脏杂音、肢体末端和颅脑栓塞等依据外,还有必要反复血培养(包括常规培养、厌氧菌和L型细菌等)和有经验的心脏超声医生反复行心脏超声检查。同时涉及牙龈、牙根周围、口腔黏膜破溃部位的牙科手术或需要心脏植入人工物时应常规应用抗生素预防IE发生。 2.腔道感染临床上较为隐秘,包括空腔脏器感染和管道感染.常见的空腔脏器感染包括腹腔、胸膜腔、心包、鼻窦等,而管道感染包括胆道感染、泌尿系感染等.其临床表现多为反复间歇性发热,伴畏寒寒战,局部疼痛;血常规多提示白细胞升高，中性粒细胞升高为主,CRP、血沉、血清铁蛋白等明显升高。 腹腔感染包括腹膜和腹腔脏器感染，常见的是肝脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿。临床上出现反复发热.肝脏肿大、右上腹疼痛，恶心呕吐、黄疸等要考虑肝脓肿可能;而肋下疼痛、反复呃逆、胸痛、咳嗽等表现,要考虑膈下脓肿可能,而盆腔脓肿可有邻近脏器刺激表现,常见的是尿路和直肠刺激症状,也可无发热之外的其他表现。结合B超、CT和MRI等检查多可诊断,病原菌方面以肠杆菌科细菌多见，可通过血培养、B超或CT引导下脓肿穿刺培养进一步明确。而腹膜炎包括原发性腹膜炎和继发性腹膜炎,其中原发性腹膜炎多全身中毒症状明显，腹部症状相对较轻，腹部症状可有腹胀、腹痛、腹腔积液等表现，确诊有待于腹水或腹腔盥洗液常规和培养检查。 细菌性心包炎,可以反复发热,伴畏寒寒战，胸骨后、心前区疼痛,胸闷气急等表现,心脏B超诊断价值大,可有心包积液、心包膜渗出增厚等表现。 典型胆道感染除上述症状外,还可出现右上腹.腰背部不同程度疼痛，部分患者可有恶心呕吐、黄疸、休克等表现，血肝功能异常,尤其是碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等胆系酶升高明显;胆道超声有助于诊断,血培养可明确，但少数不典型患者需要MRCP、ERCP等检查或诊断性治疗进一步明确。 泌尿系感染根据感染部位可以分为上尿道感染和下尿道感染,一般上尿道感染多表现为腰部酸胀、疼痛,而下尿道感染可伴有尿频、尿急、尿痛.尿不尽等尿道刺激症状,尿常规、尿培养和泌尿系B超检查多可明确。但少部分慢性尿道感染上述症状不典型,尿常规可以正常.要注意有无尿道结构.功能异常.必要时反复行尿常规、尿培养和尿沉渣检查。 鼻窦炎多数由病毒感染引起，不需要抗细菌治疗.但对于持续发热大于10天,体温大于38.9°C,明显流涕.面部疼痛等患者要考虑细菌感染可能。考虑化脓性鼻窦炎的患者可行纵轴位和冠状位的增强CT检查,病原菌培养方面,成人可考虑内镜取组织培养。 3.中枢神经系统感染除病毒、结核分枝杆菌和真菌等感染外.细菌常见的是脑膜炎双球菌肺炎链球菌、流感杆菌葡萄球菌等。细菌引起的脑膜脑炎多见于婴幼儿，典型的表现为高热.头痛、恶心呕吐伴有神志改变,查体可见脑膜刺激征阳性、高颅压表现,部分患者可有瘀斑、瘀点,脑脊液常规提示白细胞升高,中性粒细胞升高为主，脑脊液蛋白明显升高.脑脊液涂片和培养可以确诊. 感染性发热诊断思路见图10-1。
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