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甲亢是内分泌系统非常常见的一种疾病，在所有引起甲亢的病因中，格雷夫斯病（Graves′ disease，GD 或称 Graves′ hyperthyroidism，GH）占到 80%。 本病发生与遗传息息相关，且具有明确的性别差异，女性患病率约为男性的 10 倍。吸烟、应激、感染、高碘摄入或妊娠等因素可能是其发病的诱发因素。 GD 从本质讲是一种器官特异性自身免疫性疾病，细胞免疫及体液免疫均参与了此病发病过程，特异性抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）与本病发病及进展预后密切相关。 目前 GD 的治疗有三种方案：放射性碘（RAI）、抗甲状腺药物（ATD）和手术。 现有的临床数据发现三种治疗方案对改善患者长期生活质量并无差异。对三种治疗方案的选择不同国家的医生趋向不同，美国医生最常选择 RAI 治疗，欧洲、拉丁美洲和日本的医生更倾向用 ATD。 我国内分泌科医师既往对 RAI 治疗相对保守态度，更多首选 ATD 治疗，但近些年来国内无论是医生还是患者对此治疗的接受程度正在升高。 RAI 治疗应用的核素为 131I，甲状腺滤泡细胞的钠/碘同向转运蛋白具有摄碘的功能，口服 131I 进入甲状腺组织衰变释放极短射程（平均约 0.8 mm）的 β 射线，β 射线有较强的电离辐射能力，使甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成分泌减少，甲状腺体积随之缩小，达到治疗目的。因为甲状腺独特的摄碘功能，进入机体的 131I 几乎全部进入甲状腺，甲状腺外组织分布少、滞留时间短，常规治疗 GD 的 131I 对机体其它组织器官损伤极为微弱，即使临近的甲状旁腺组织也没有明确的证据有影响。与另外两种治疗方法相比，RAI 有疗效好、不良反应少、起效迅速的优势。1 次 131I 治疗总有效率达 95%，仅次于手术治疗成功率（99%），ATD 治疗的成功率仅 50%；RAI 治疗不良反应发生率最低仅为 6%，ATD 和手术治疗的不良反应发生率分别为 12% 和 24%。ATD 是 GD 治疗最常用和最基本方法。主要分为包括甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）的硫脲类和包括甲巯咪唑（MMI）和卡比马唑（CMZ）的咪唑类药物。卡比马唑为 MMI 的前体，在血清中卡比马唑可迅速转变为 MMI，我国应用的主要为 PTU 和 MMI。这两类药物都可抑制甲状腺激素的合成，抑制免疫球蛋白的生成、淋巴因子和氧自由基的释放，使 TRAB 下降。PTU 还可减少 T4 向 T3 的转换。ATD 治疗的目的是使患者甲状腺功能更快、更安全地恢复到正常水平，但对 GD 的治愈率偏低，疗程长（常规 12 ~ 18 个月），药物副作用发生率较高，停药复发率高，患者依从性差。对于任何欲选择 ATD 治疗 GD 的患者，首选 MMI。但是在妊娠早期（头三个月）、甲状腺危象的等情况下优先考虑 PTU。在应用 ATD 时，应告诉患者相关副作用，在出现皮疹瘙痒、黄疸、腹泻或深色尿、关节痛，腹痛、恶心、疲劳、发烧或咽炎等症状时，应及时就诊，最好是书面证明。并且应在在开始使用 ATD 时常规 2 周复查肝功及血常规，随后定期复查。甲状腺近全/全切除术是手术治疗 GD 的推荐术式，手术治疗 GD 治愈率高，甲状腺次全切除术 5 年内复发率 8%，全甲状腺切除术可达到几乎 0% 的复发率。手术最常见并发症为：甲状旁腺功能减退（暂时或永久）导致的低钙血症，喉返或喉上神经损伤（暂时或永久）、术后出血、以及全麻导致的并发症。我国 2021 年 131I 治疗 GD 的指南有比较详细客观的列举：
另外，在临床选择治疗方案要遵循目前相关指南推荐的三种方案的适应症和禁忌症。 2016 ATA 指南关于三种治疗方案的适应症和禁忌症： 2016 ATA 和我国 2021 指南关于 131I 治疗的适应症和禁忌症对比： 结合三种方案各自的利弊，概括两版指南中的适应症和禁忌症。由此可见临床实际应用选择治疗方案需要综合考虑以下相关情况：患者病情（如甲状腺体积大小、病情轻重、病程长短、有无并发症等）、精神及心理状况、妊娠或哺乳状态及生育计划、治疗费用及可利用的医疗资源等多种生物⁃心理⁃社会因素。对于病程较短、甲状腺体积较小、甲状腺激素水平轻度增高、TRAb 滴度较低，无 ATD 禁忌证者，可首先考虑 ATD 治疗 。对伴有压迫症状或甲状腺体积较大（> 80 g）、RAIU 较低、合并甲状腺癌或可疑恶性结节者，需考虑手术治疗 。对于 ATD 治疗效果差、停用 ATD 复发、有药物不良反应或伴随并发症如心房颤动者等，或合并肝肾功能不全的患者、其他系统疾病需要长期或者短期治疗的患者，老年人有心脑血管潜在风险的患者，合并糖尿病血糖不容易控制的患者应优先考虑 131I 治疗。基于现实临床中情况比较复杂，指南同时对于一些具体特殊情况下的治疗选择给出了更详细具有倾向性的建议，这一做法比单纯的对照适应症和禁忌症更加具有临床实用性，为此相关推荐的表格也在此一并分享。√√= 首选治疗；√= 可接受的治疗；！= 谨慎使用；- = 不是一线治疗但随临床情况的不同也可被接受；×= 禁忌另外对于 GD 患者合并甲状腺相关眼病（GO）患者的 RAI 治疗需要单独评估，同时参考疾病活动性、严重性以及其他 GO 进程中的危险因素结合给予推荐：当 RAI 治疗 GD 甲亢时，使用口服糖皮质激素预防 GO 进展。由此可见，三种治疗方案在临床应用过程中出现绝对禁忌症情况比较少，患者经常可以有两到三种方案的选择，我们要站在医疗的角度结合患者的具体情况分析治疗方案的利和弊，尽量给出最恰当的选择。[1] 中华医学会核医学分会. 131I 治疗格雷夫斯甲亢指南 (2021 版)[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2021, 41(4):12.[2] Ross D S , Burch H B , Cooper D S , et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.[J]. Thyroid, 2016, 26(10).[3] George J. K , Luigi B , Lazlo H , et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism[J]. European Thyroid Journal, 2018, 7(4):1-20.[4] 威廉姆斯内分泌学（Williams Textbook of Endocrinology）第 14 版
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