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第36条 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。 课前思考： 1.32条：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”，本条脉促与葛根黄芩黄连汤证的脉促有何区别？本条下后为什么没有结胸？没有结胸为什么不是欲解？ 2.桂枝汤为什么去芍药？ 3.吴谦《医宗金鉴》：“微恶寒之上，当有'汗出’二字，若无'汗出’二字，乃表未解也，无加附子之理，当补之。若汗出微恶寒，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也”。微寒是不是微恶寒的意思？这里有没有汗出？ 4.为什么加附子？ 第36条 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。 “太阳病，下之后”，29条提出：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”。所以本条下之就是误治无疑。32条进一步提出：“太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解也”。 “脉促胸满者”，又出现“脉促”，但是与上条相比，明显是个虚证，是促而无力的脉象。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，上条出现“喘而汗出”，阳气盛，汗出多。本条邪气盛，阳气虚，无力与阴邪相争，故“胸懑”。有脉促，无结胸，没有心下痛，但不是欲解，而是出现胸满，“满”通“懑”，是个会意字，从心从满，是胸满烦闷的意思。《灵枢·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧……故宗气积于胸中，出于喉咙，以实心脉”。水谷精微化生津液，清者为营气，营行脉中。浊者为卫气，卫行脉外。水谷精微之气还化生出宗气，积于胸中，出于喉咙，主司呼吸，推动气血运行周身。以膈为界，膈以上为胸，胸为阳位，其气轻清。膈以下为腹，腹为阴位，其气重浊。攻下之后，太阳失守，退到胸中抗邪，邪气进入胸中，轻清之气变浊，故胸中满懑。胸中没有水饮，不能与邪气互结，故没有结胸。 “桂枝去芍药汤主之”，《素问·阴阳应象大论》：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。桂枝味辛温，辛甘发散为阳，使气血向外、向体表发散。芍药味苦平，酸苦涌泄为阴，使气血向里，向体内涌泄，因胸中满懑，为了避免使气血向胸中涌泄，所以要去芍药。在伤寒论中，凡有胸懑之证，仲师都会加强阳药，不用芍药。比如治疗胸胁苦懑的小柴胡汤，以黄芩祛胸中热邪，不用芍药是防止芍药将气血引向阴位。桂枝汤去芍药以后，原先桂枝甘草辛甘化阳、芍药甘草苦甘化阴的平衡结构，就变成了偏重于桂枝甘草辛甘化阳的结构，补胸中阳气的作用被放大，侧重治疗脉促、胸满这两个主证。如果腹满腹胀腹痛，倍芍药而成桂枝加芍药汤，就变成了苦甘化阴为主，辛甘化阳为辅的偏重结构。如254条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。 “若微寒者”，这是本条条文最有歧义的地方，有的注家认为“微”是脉微，“寒”是恶寒。有的注家认为“微寒”就是微寒，不是微恶寒，比如胡希恕胡老认为“微恶寒不对，他不是恶寒，假设是微微恶寒的话，那正是表不解嘛，加哪门子附子呀？微寒是对的，这个'微寒’是接着上面这段，就是'脉促胸满’，如果微陷于阴寒证，微寒，没有那个恶字，赵开美本是对的，在《玉函经》是'微寒’，不是'微恶寒’，就是微陷于阴寒证”。有的注家认为应该是“微恶寒”，比如吴谦先生认为：“微恶寒之上，当有'汗出’二字，若无'汗出’二字，乃表未解也，无加附子之理，当补之。若汗出微恶寒，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也。要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣”。我认为微恶寒是对的，“微恶寒”与“脉促胸满”都是太阳病误下出现的证候，胸中阳气不振，无力驱邪外出，则脉促胸满。胸中阳气更虚，阳虚生内寒，则微微恶寒。 微恶寒是《伤寒论》中一个很容易误诊的证候，“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼”，“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结”，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”，“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”，临床上见到微恶寒，需要仔细辨证。 “去芍药方中，加附子汤主之”，太阳病本寒而标阳，本寒可见恶寒，标阳可见恶风，攻下之后见微恶寒，既不是本证恶寒，也不是标阳恶风，而是少阴肾阳虚衰之恶寒轻证。265条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。少阴病也可出现恶寒，附子二枚以温阳，本条恶寒轻微，加附子一枚即可。将息法云：“本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法”。本方本来就是桂枝汤，攻下之后，胸阳被伤，寒邪留于胸中则胸懑，去掉阴性的芍药，只留阳药以振胸中阳气。若攻下之后而见微恶寒，再加炮附子，桂枝加附子汤中加的也是炮附子，二方将息同法。吴谦先生认为“微恶寒之上，当有'汗出’二字，若无'汗出’二字，乃表未解也，无加附子之理，当补之”。个人表示异议，桂枝汤去芍药之后，偏于辛甘化阳，而不是调和营卫，是否还能如桂枝汤般治疗汗出？可以思考。《素问·生气通天论》：“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”。桂枝加附子汤本来就有固表阳、温里阳的作用，为什么本方加附子就不能固表阳治疗微恶寒？而是“以防亡阳之变也”？我认为完全可以。 |
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