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“证”作为中医学的名词术语，其概念是“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，虚者责之，盛者责之”之后获得的疾病本质结论的概括，是“观其脉证，知犯何逆”的逆，是“随证治之”的目标。 要明白证概念，先要理解辨证论治。什么是辨证论治？《伤寒论》16条概括为十六个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 《伤寒论》16条原本是在“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也”后，提出的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 《伤寒论》是辨证论治的专书，为中医垂方法，立津梁，搭建中医从理论到临床的逻辑桥梁。理解证概念，没有《伤寒论》无所适从，没有“辨”缺乏依据，没有辨证论治的临床事实更不知所云。 《伤寒论》“辨某某病脉证并治”的篇名，以辨为首，突出了认识“病脉证”的疾病本质的方法——“辨”。“病脉证”是认识对象，是客观，“辨”是途径，是手段。离开“辨”，我们无法知道“病脉证”的具体性质——三阴三阳，表里寒热，藏腑虚实等等，“随证治之”就失去目标。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意义，显然不局限于“坏病”。 古代用“脉证”指代疾病现象。有病就有疾病现象。不循六经传变规律的病，是为“坏病”。“坏病”有疾病现象，“知犯何逆”要“观其脉证”，不是“坏病”的病同样有疾病现象，也要“观其脉证”才能“知犯何逆”。 “观其脉证”，运用望闻问切，收集和确认临床症状，为“知犯何逆”提供“辨”的实际对象，这是辨证论治的第一步。根据临床症状，“辨症求机”——进行病机的分析和综合，形成临床证候的判断，这是辨证论治的第二步。第三步就是“随证治之”了，根据“知犯何逆”形成的病机结论，确立治法，运用药物，对应于证候病机。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”确定了辨证论治的临床程序。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”有两个证字，哪一个证字的语义是证候呢？ 这里有三个动词，第一个是“观”，概指望闻问切四诊。第二个是“知”，知是思维的任务，经过病机的思维加工，“观”所获得的临床症状，从疾病现象升华为疾病本质的过程就是“知”的过程。第三是“治”，医生根据“知”的结论，确定立法、处方、调护等治疗决策。 “治”要有目标，目标是什么呢？是“证”。“随证治之”的“证”，是“辨症求机”形成的病机结论，不是“观其脉证”的症。 经过分析，这两个证字的含义就很清楚了。“观其脉证”的证，是指疾病现象，指代所有的临床症状，是“观”的对象。“随证治之”的证，是指“知犯何逆”后形成的病机判断，指代证候，是“知”的目的，也是“治”的目标。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”，反应了中医从脉症的观，到证候的治的临床过程，是辨证论治的高度概括。尊重《伤寒论》原著，“观其脉证”之症，我们仍然用证字。这也符合古汉语证字的用法习惯。 “知犯何逆”形成证候判断，承前启后。前，是脉症之观，后，是随“证”论治。“知犯何逆”之前的脉症，是疾病现象，“知犯何逆”之后，有了病机的结论，便转化为疾病本质，是治疗目标了。同样的脉症，没有“辨”就没有病机的知，不过是疾病现象而已。 “知犯何逆”极为重要，它关系中医理论的临床运用，关系中医理论的实际价值。没有“知犯何逆”，中医理论——藏腑气血、阴阳五行、表里经络等失去临床意义，没有使用价值，也就失去存在的必要了。 “辨”是《伤寒论》的灵魂，是“知犯何逆”的唯一途径。不“辨”，我们就不知道太阳病、阳明病、少阴病，不知道麻黄汤证，桂枝汤证；不“辨”就不知表里先后，阴阳盛衰，标本缓急。 从客观的脉症，走向主观的证候，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”的“辨”是唯一途径。 中医临床证候，是“辨”出来的，不是理论标准规范的，更不是实验室指标、特殊影像确定的。活生生的人，多维时空动态关联性的生命特征，导致疾病现象与病机本质之间的联系，是多样的，是动态的，临床要实事求是的“观”，实事求是的“辨”，按图索骥、刻舟求剑无法获得就诊病人的临床证候的认识。 一个十分简单，本质很清楚，不用大费周章的证概念，被当作没有本质的东西，热火朝天地去研究，给中医造成了极大伤害，最突出的要算2007年8月7日～11日福建武夷山召开的中华中医药学会中医诊断学分会2007年年会，通过的“中医'证’等有关名词概念的约定”（简称《约定》）。 在《约定》之中，没有中医病机——寒热虚实、六淫病邪、五藏病位等，只有西医的病理，而且将中医早在上世纪六十年代就已经确定了的具有完全不同本质内涵的名词术语——疾病现象的症状和病机本质的证候混为一谈，还用证名和证型僵化中医临床思维。对此，我在2008年就从病理取代病机的逻辑错位、证据标准的概念混乱、证名证型的僵化思维等三个方面进行了批驳（参见河南中医2008，28（12）增刊：”中医证有关名词概念的约定”分析）。 在辨证论治，证候概念无足轻重，只要遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，知证概念也可，不知也可，并不影响理、法、方、药、护的逻辑对应。 “随证治之”的根据是“知犯何逆”，关键在“辨症求机”，在运用中医理论去做出“知犯何逆”的病机判断。不知证概念，要“辨症求机”，知证概念，同样要“辨症求机”，“辨症求机”以“知犯何逆”，中医理论才能在临床中发挥医疗作用。 证概念不重要，可有可无，可知可不知，重要的是“知犯何逆”的病机，是病性之辨、病位之辨、病邪之辨和病种之辨、病形之辨、病势之辨的临床思维。 “知犯何逆”的“辨症求机”是真假中医的试金石，是衡量中医水平的基本标准。 |
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