高建忠老师解读东垣（19）——清暑益气汤（上）

2022.9.10

百日筑基第三十九天

[病案一]痿证

●主诉:间歇性四肢软瘫半年余。

●现病史:患者男，14岁，半年前起反复出现四肢软瘫,多次到医院急诊，诊断为低钾血症，进行补钾治疗，症状当时快速缓解，但仍反复发作。面白体瘦，四肢乏力,倦怠，纳差，大便黏，易汗出。舌淡红，苔薄白腻，脉细缓。入睡后汗出身热。

患者母亲说服用补中益气汤加减后，因长口疮被迫停药，无法继续。这是为什么呢?

我们来分析

舌苔薄白腻，提示内有湿邪。入睡后身热汗出，提示内郁阴火。

仅用补中益气汤补中升清，忽略了湿热的问题，因此效果不佳。

另外单纯补中升清，不但祛不了湿热，还会在一定程度上加重湿热瘀滞。于是用上补中益气汤以后容易出现口舌生疮。

证型:脾胃气虚湿热内蕴

治则:补中益气清化湿热

●方药:

党参9克   炙黄芪15克  当归9克  生白术9克

升麻3克   葛根9克     泽泻9克   焦神曲15克

麦门冬9克  五味子6克  青皮6克  陈皮6克

黄柏6克     炙甘草3克   七剂

这是清暑益气汤去了苍术，为啥不用它呢，湿邪不太盛，大便有点黏，担心用上苍术大便不通畅或者不畅快，于是有意的把苍术去掉了。

二诊:吃饭增加，晚上入睡后的身热和汗出有所减轻，在原方的基础上改黄柏用量，14剂。 三诊续服14剂。

服药结束:患者进食情况明显改善，身体逐渐健硕，四肢软瘫症状不再发作。

在这一则病例中，我们针对脾胃气虚、湿热内郁、气机升降出入障碍这一病机，选用了清暑益气汤。接下来我们重新梳理一下清暑益气汤方剂。

李东垣按照四时制定的四张具有代表性方剂中，清暑益气汤是应夏之方。补中益气汤则是应春之方。

《刺志论》云:“气虚身热， 得之伤暑”。热伤气故也。

----《内外伤辨惑论暑伤胃气论》

气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑。

——《素问.刺志论篇第五十三》

《刺志论》里面的原文是说“气虚身热，此为反也”，气虚身热这不是常，这是反，那么气虚的常是什么，应是身寒。李东垣说气虚身热的原因是得之伤暑，也就是说由气虚身寒转为气虚身热，是由于伤暑暑热外侵引起来的。

李东垣为了论述清暑益气汤的主治还引用《素问·痿论》第四十四篇的一部分内容。

《痿论》云:“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不能胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。故《下经》曰:骨痿者，生于大热也。”此湿热成痿，令人骨乏无力，故治痿独取阳明。

在内经经文里面谈到骨痿生于热，肉痿生于湿，治痿独取阳明，也并不仅仅是针对骨痿和湿热成痿来说的，那么李东垣为啥要引用这两段经文来去阐述清暑益气汤的主治呢？主要是想说明人在长夏，暑热伤气于上，暑湿热伤血于下。一种情况是暑热，另一种情况是暑湿热。暑热属阳，暑湿热属阴，阳伤于阳，阴伤于阴。

时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛;或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频，或痢出黄糜，或如泔色;

或渴或不渴，不思饮食，自汗体重;或汗少者，血先病而气不病也。其脉中得洪缓，若湿气相搏，必加之以迟，迟病虽互换少差，其天暑湿令则一也。

           ——《内外伤辨惑论》

我们从这段文字分析出:

暑热伤气可以引起四肢困倦、精神短少、懒于动作、胸满气促、气高而喘、身热而烦、口渴、白汗、脉洪等。

暑湿热伤人可以引起肢节的沉疼、心下膨痞、小便黄而数、大便的溏而频、或者痢下、不思饮食、体重、脉洪缓等。

[清暑益气汤]

黄芪（汗少者减五分） 苍术（泔浸去皮，以上各一钱五分） 

升麻（一钱） 人参（去芦） 白术 橘皮 神曲（炒） 泽泻（以上各五分） 

甘草（炙） 黄柏（酒浸） 当归身 麦门冬（去心） 青皮（去白） 葛根（以上各三分） 

五味子（九个）

- -《内外伤辨惑论暑伤胃气论》

暑热伤及卫气引起身热自汗，用黄芪补肺气为君，用人参、橘皮、当归、甘草补中益气为臣；黄芪人参炙甘草甘温补气，橘皮当归调和气血，这两个药组我们在补中益气汤里面见过。

接下来湿热外入，用苍术、白术、泽泻、黄柏祛湿清热。

气虚湿热引起升降失常，用升麻、葛根、神曲、青皮，升清降浊畅中；升麻葛根升，神曲青皮降浊畅中。

暑热耗伤气阴，用五味子、麦冬和人参，益气养阴敛汗。

全方十五味药，补气阴，祛湿热，恢复升降。

单从药物组成分析

清暑益气汤可以理解为补中益气汤以葛根代替柴胡再合生脉散、二妙丸加泽泻、神曲、青皮而成。

补中益气汤补中升清，生脉散益气养阴，二妙丸清热燥湿，三方合方加减。

从药类法象分析

湿化成类:黄芪、人参、橘皮、当归、甘草、苍术、白术、青皮

风升生类:升麻、葛根

燥降收类:泽泻、五味子、麦门冬

热浮长类:炒神曲

寒沉藏类:黄柏

在八味湿化成类的基础上有三味药属于风升生和热浮长的，有四味药属于燥降收和寒沉藏的，风升生和热浮长是主升的，寒沉藏和燥降收是主降的，湿化成是立足于补中的，这样分析过来整个清暑益气汤十五味药，它是立足于补中而着眼于恢复升降。

清暑益气汤，药味庞杂，补者补而消者消，升者升而泻者泻，将何所适从乎?且主治下，有胸满气促一条， 则黄芪、升麻所当禁。

予谓此等症，但须清心养胃，健脾利湿足矣，何必如此小题大做。东垣先生，予最为服膺，惟此等方不敢阿好。

--费伯雄 《医方论.卷三.清暑之剂》

实际上相比伤寒论中的方剂来说李东垣所制的方剂用药稍多一点，这一点也经常是被后学者所诟病的。比如费伯雄的论述，其实不然。

补中益气汤八味药，当归补血汤两味药，当归六黄汤七味药，清暑益气汤也仅仅十五味药。

如果明白了他这种组方之理，我们就不觉得药味庞杂了，清暑益气汤是立足于补中，目标是恢复气机的升降。由于伴有气虚、阴虚、湿热、气机郁滞，所以如此组方用药。

实际上我们在面对患者组方的时候也经常这样组。补者补其虚，消者消其实，升者升其陷，泻者泻其固，只要病机辨证无误，我们就可以这样用药。补消升降，并行不悖，对于内伤杂病，它的病机往往不是单一的，李东垣这样组方是为了适应内伤疾病的这种复合病机而设的。

其实这种组方仲景也用，比如半夏泻心汤方里有辛温药、苦寒药和甘温药。看起来用药驳杂，但如果明白了其中的组方之理，我们会发现半夏泻心汤方是非常合理且高效的。

至于谈到胸满气促，外感邪实、内伤气虚都能引起胸满气促。如果病机是外感邪实，黄芪升麻是禁用的;如果病机是内伤气虚，黄芪升麻可以使用。比如后世张锡纯治疗胸满气促的升陷汤，它也是用到了黄芪升麻的。我们需要从外感和内伤两方面不同的角度来考虑它。

李东垣在脏腑虚实补泻的基础上发展出了升降浮沉补泻，其实这是李东垣的一大创举，可惜的是很多后学者，对这种用药法不太理解。

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高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。

整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。