2022.9.10 百日筑基第三十九天 [病案一]痿证 ●主诉:间歇性四肢软瘫半年余。 ●现病史:患者男,14岁,半年前起反复出现四肢软瘫,多次到医院急诊,诊断为低钾血症,进行补钾治疗,症状当时快速缓解,但仍反复发作。面白体瘦,四肢乏力,倦怠,纳差,大便黏,易汗出。舌淡红,苔薄白腻,脉细缓。入睡后汗出身热。 患者母亲说服用补中益气汤加减后,因长口疮被迫停药,无法继续。这是为什么呢?
仅用补中益气汤补中升清,忽略了湿热的问题,因此效果不佳。 另外单纯补中升清,不但祛不了湿热,还会在一定程度上加重湿热瘀滞。于是用上补中益气汤以后容易出现口舌生疮。
治则:补中益气清化湿热 ●方药: 党参9克 炙黄芪15克 当归9克 生白术9克 这是清暑益气汤去了苍术,为啥不用它呢,湿邪不太盛,大便有点黏,担心用上苍术大便不通畅或者不畅快,于是有意的把苍术去掉了。 二诊:吃饭增加,晚上入睡后的身热和汗出有所减轻,在原方的基础上改黄柏用量,14剂。 三诊续服14剂。 在这一则病例中,我们针对脾胃气虚、湿热内郁、气机升降出入障碍这一病机,选用了清暑益气汤。接下来我们重新梳理一下清暑益气汤方剂。 李东垣按照四时制定的四张具有代表性方剂中,清暑益气汤是应夏之方。补中益气汤则是应春之方。 《刺志论》云:“气虚身热, 得之伤暑”。热伤气故也。 气盛身寒,得之伤寒,气虚身热,得之伤暑。
李东垣为了论述清暑益气汤的主治还引用《素问·痿论》第四十四篇的一部分内容。 《痿论》云:“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水脏也,今水不能胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。故《下经》曰:骨痿者,生于大热也。”此湿热成痿,令人骨乏无力,故治痿独取阳明。 在内经经文里面谈到骨痿生于热,肉痿生于湿,治痿独取阳明,也并不仅仅是针对骨痿和湿热成痿来说的,那么李东垣为啥要引用这两段经文来去阐述清暑益气汤的主治呢?主要是想说明人在长夏,暑热伤气于上,暑湿热伤血于下。一种情况是暑热,另一种情况是暑湿热。暑热属阳,暑湿热属阴,阳伤于阳,阴伤于阴。 时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉痛;或气高而喘,身热而烦,心下膨痞,小便黄而少,大便溏而频,或痢出黄糜,或如泔色; 或渴或不渴,不思饮食,自汗体重;或汗少者,血先病而气不病也。其脉中得洪缓,若湿气相搏,必加之以迟,迟病虽互换少差,其天暑湿令则一也。 ——《内外伤辨惑论》 我们从这段文字分析出: 暑热伤气可以引起四肢困倦、精神短少、懒于动作、胸满气促、气高而喘、身热而烦、口渴、白汗、脉洪等。 [清暑益气汤] 升麻(一钱) 人参(去芦) 白术 橘皮 神曲(炒) 泽泻(以上各五分) 甘草(炙) 黄柏(酒浸) 当归身 麦门冬(去心) 青皮(去白) 葛根(以上各三分) 五味子(九个) - -《内外伤辨惑论暑伤胃气论》 暑热伤及卫气引起身热自汗,用黄芪补肺气为君,用人参、橘皮、当归、甘草补中益气为臣;黄芪人参炙甘草甘温补气,橘皮当归调和气血,这两个药组我们在补中益气汤里面见过。 接下来湿热外入,用苍术、白术、泽泻、黄柏祛湿清热。 气虚湿热引起升降失常,用升麻、葛根、神曲、青皮,升清降浊畅中;升麻葛根升,神曲青皮降浊畅中。 暑热耗伤气阴,用五味子、麦冬和人参,益气养阴敛汗。 全方十五味药,补气阴,祛湿热,恢复升降。 单从药物组成分析 从药类法象分析 在八味湿化成类的基础上有三味药属于风升生和热浮长的,有四味药属于燥降收和寒沉藏的,风升生和热浮长是主升的,寒沉藏和燥降收是主降的,湿化成是立足于补中的,这样分析过来整个清暑益气汤十五味药,它是立足于补中而着眼于恢复升降。 清暑益气汤,药味庞杂,补者补而消者消,升者升而泻者泻,将何所适从乎?且主治下,有胸满气促一条, 则黄芪、升麻所当禁。 予谓此等症,但须清心养胃,健脾利湿足矣,何必如此小题大做。东垣先生,予最为服膺,惟此等方不敢阿好。 实际上相比伤寒论中的方剂来说李东垣所制的方剂用药稍多一点,这一点也经常是被后学者所诟病的。比如费伯雄的论述,其实不然。 补中益气汤八味药,当归补血汤两味药,当归六黄汤七味药,清暑益气汤也仅仅十五味药。 实际上我们在面对患者组方的时候也经常这样组。补者补其虚,消者消其实,升者升其陷,泻者泻其固,只要病机辨证无误,我们就可以这样用药。补消升降,并行不悖,对于内伤杂病,它的病机往往不是单一的,李东垣这样组方是为了适应内伤疾病的这种复合病机而设的。 至于谈到胸满气促,外感邪实、内伤气虚都能引起胸满气促。如果病机是外感邪实,黄芪升麻是禁用的;如果病机是内伤气虚,黄芪升麻可以使用。比如后世张锡纯治疗胸满气促的升陷汤,它也是用到了黄芪升麻的。我们需要从外感和内伤两方面不同的角度来考虑它。 李东垣在脏腑虚实补泻的基础上发展出了升降浮沉补泻,其实这是李东垣的一大创举,可惜的是很多后学者,对这种用药法不太理解。 ➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻ 本文为灵兰视频课程文字整理。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况,可随时联系。转载请保留版权信息。 高建忠,副主任医师,山西中医药大学附属医院经方研究室主任,山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究,著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。 整理:邓慧龙,执业医师,师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师,2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方,喜欢中医、经方、中华传统文化。 |
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