当临床发现失眠症状出现具有明显的时间节律，使用藏象学说结合八纲辨证辨证方法往往不能解释。本文根据龙砂学派顾植山教授对《黄帝内经》“阴阳开阖枢”气化运动理论与《伤寒论》六经欲解时的论述，探讨失眠的时间节律病机，且治疗效果确切！1“三阴三阳开阖枢”理论渊源“三阴三阳开阖枢”理论源自《黄帝内经》。在《素问·阴阳离合论》中即有“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”的记载。顾植山教授认为，人体气机在三阴三阳经的运行过程中存在开、阖、枢 3 种状态。在判断六经阴阳开阖昼夜时间节律时，根据《伤寒论》中在六经病预后中提出的“欲解时”对人体一日阳气开阖规律进行辨析。顾植山教授认为，“欲解时”是分辨六经气化在一日内运行规律变化的时间节点，这一观点也是认识失眠病机中阴阳二气随时间变动的重要依据。见图1。根据大多数人睡眠觉醒周期规律结合“三阴三阳开阖枢”时辰理论，失眠病机主要与太阴经、少阴经、厥阴经、少阳经( 三阴一阳) 的经气变动有关。此外，顾植山教授认为，每经欲解时的首个时辰对经气运行状态变化的参考价值最大。即“亥”时辨太阴经，“子”时辨少阴经，“丑”时辨厥阴经; “寅”时辨少阳经。 亥至丑时(21点至凌晨3点) 是太阴病欲解时，此时外界阴气最盛，相应的人体内太阴经中阴气渐盛，亟需顺应阴阳运动规律以静养元神。此时如果阳气不能及时潜藏于内，则出现入睡困难等症。此时段出现的失眠患者其病机上多由阴虚血少，阳气不能及时潜藏于内有关。太阴所主脏腑为肺、脾二脏，主司气、血、阴津的化生。因此在太阴病欲解时出现的失眠，应重视益气养血、安心宁神。治疗方药主要以归脾丸、人参养荣丸加减。从子至寅(23点至凌晨5点) 是少阴病欲解时。此时段出现失眠的患者常表现为睡眠不能持续。少阴病同时涉及水、火二脏，分别为阴、阳之本，在病机演变过程中亦会出现寒化和热化2个方向。在《伤寒论》中有“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”明确指出少阴病热化后，患者会出现失眠，“烦”为火象，病机为阴虚水不足，不能制火，故而得之。治疗大法宗王冰提出的“壮水之主，以制阳光”。在泻火热的同时还要注意补阴，用黄连阿胶汤，方中黄连、黄芩可泻心火，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴，而加用芍药可滋阴平肝。从丑至卯( 凌晨1点至7点) 是厥阴病欲解时。失眠表现为睡眠过程中断，出现难以再次入睡，同时常有噩梦纷纭，甚则神魂颠倒出现梦游等现象。究其原因，厥阴为“两阴交尽，名曰厥阴”，即此时阴气开始消退，阳气渐生同时厥阴与少阳互为表里，在阴寒的极点潜伏着小阳。厥阴病就是阴阳转化、寒热错杂、或寒或热的一系列的复杂情况。此时治疗不能一概清热养阴或补养心神。《伤寒论》中针对厥阴病寒热间杂的病机主方为乌梅丸。其中乌梅味酸入肝，同当归一起养肝阴、补肝之体。黄连、黄柏为泻肝之用。附子、细辛、桂枝都是辛温之药，全方寒温并用苦辛同施，协调阴阳二气，同时也符合该时段失眠患者的病机。从寅至辰( 凌晨3点至上午9点) 是少阳病欲解时。患者常在凌晨3 ～ 5点早醒，醒后难以入睡。少阳证在治疗方面不像太阳、阳明证，有经证、腑证之分，都用柴胡汤类，如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”在症状上，口苦为胆有热，苦为火之味，为主要症状。其他还可见到咽干、目眩、胸胁满、心烦喜呕等。治疗上用柴胡类方。2 多经合病失眠依据《伤寒论》提出的太阴和少阴欲解时，二者在子和丑时有相交; 少阴和厥阴欲解时，在丑和寅时有交叉; 同时丑时为三阴欲解时，这就凸显了丑时在三阴经气变动过程中的重要性。顾老认为，在辨别三阴经阴气变动规律时首先抓住每经欲解时第一个时辰，这是气机变动之始，因此最为重要。
但也要注意每个人由于禀赋差异以及疾病过程中阴阳运行节律的差异，所以可能存在一定的偏差。另一方面，在认识阴阳二气昼夜节律的同时结合每一经所对应的脏腑也特别重要，由于人体的整体性，在临证时需注意，针对主要病证，选择正确的六经归属和方药。欲解时的时间应该灵活掌握。临床案例患者，男，42岁，2021年3月11日初诊。失眠2年余，入睡困难，凌晨4点（寅时）右易醒，头晕头痛，晨起喷嚏，口干，闻噪声易心烦，咽中如有物堵塞，纳可，大便溏，夜尿1次。舌绛红有裂纹苔薄黄腻，脉沉。
睡眠质量评估系统监测结果显示熟睡时间（绿色）较少，以浅睡（黄色）和觉醒（蓝色）为主，前半夜频繁觉醒，呼吸紊乱（红色）较多。见图2。四诊合参，诊断为不寐，胆郁痰扰兼有心肾不交证，以温胆汤合小柴胡汤、交泰丸加减化裁。3月25日二诊，药后入睡困难及早醒次数较前减少，口干及头晕、头痛较前好转，余症同前，舌绛红有裂纹苔薄黄，脉沉。予上方继续治疗半月症状明显缓解。睡眠质量评估系统监测结果显示熟睡时间（绿色）较前明显改善，浅睡（黄色）和觉醒（蓝色）较前减少，呼吸紊乱（红色）也较前改善。见图3。该例患者夜间惊醒时间多集中在寅时，此时属于少阳病欲解时的范畴，因此出现寒热错杂的基本病机，同时结合舌脉表现，辨证为痰热扰心兼有心肾不交，故使用温胆汤合用交泰丸，再加上小柴胡汤和解少阳枢机，服药1月后失眠得到明显好转。患者，女，48岁，2021年5月6日初诊。失眠1年余，凌晨3～5点期间早醒，晨起口苦，脐周动悸，情绪低落，胃部有烧灼感，饮水增多则胃胀，大便时溏，小便可。舌淡紫有齿痕苔黄腻，脉细。既往有鼻窦炎和甲减病史。睡眠质量评估系统监测结果显示入睡较晚，凌晨3点～5点有2次觉醒（蓝色）。见图4。四诊合参，诊为不寐，证属少阴寒化，兼有寒热错杂证，以乌梅丸为主方，合用真武汤、小柴胡汤、半夏泻心汤加减化裁。睡眠质量评估系统结果显示睡眠总时间较前延长，熟睡时间（绿色）较前明显增加，浅睡时间（黄色）和觉醒时间（蓝色）较前明显减少，凌晨无觉醒。该例患者夜间早醒多发生在寅时，同时结合患者既往病史及脐周动悸、饮水多则胀满、大便长期溏薄的特点辨为少阴寒化，兼有厥阴寒热错杂之证。因此治疗上给予乌梅丸以辛开苦泄治疗其标，真武汤温肾利水扶助肾阳以治其本，小柴胡汤和解少阳，利于气机枢转，故用药半月即取效。同时结合睡眠质量评估系统进行进一步量化分析，进一步证明中药治疗效果的可靠性。参考文献：樊蕾,周雪,刘馨雁.顾植山“三阴三阳开阖枢”与“六经病欲解时”辨识失眠不同时间节律经验[J].世界睡眠医学杂志,2022,9(01):46-49.
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