刘渡舟，《西溪书屋夜话录》评讲

刘渡舟，《西溪书屋夜话录》评讲

《西溪书屋夜话录》，是清代名医王旭高所著。王旭高生于清嘉庆、同治年间（约1798一1862年），字泰林，江苏无锡人。幼从其舅父高锦庭习疡科，后专内科。著有《医方证治汇编》《退思集类方歌括》、《增订医方歌括》、《薛氏湿热篇歌括》、《医方歌括》《医学乌言》《西溪书屋夜话录》等书。其临床医案，由虞山、方耕霞搜集编次，整理成《王旭高医案》，分为四卷二十六门，复加按语，每门后又附有小结，颇能窥见王氏的治疗经验。

王氏勤求古训，博采众议，上承《内经》、《难经》及仲景之说，旁参明清诸家之言，取诸长而并蓄，融化于一炉。其《医学刍言》一书，即是饱览诸家著作，参以己得而成。它扼要地论述了临床常见病（证）的辨治原则，其中“六淫治法”一篇就是一例。如其论治“火”则分“实火虚火”、“三焦之火”、“五脏六腑火”，并谓：“实火宜苦寒，黄芩、黄连、山栀、黄柏，甚则大黄；虚火宜甘寒，鲜地黄、沙参、元参、麦冬、石斛、梨、蔗汁…上焦火，黄苓、桑皮、甘草；下焦火，黄柏、知母。”这些清火的见解，反映了王氏医学的特点之一。

《西溪书屋夜话录》，可以说是王氏的医学代表作，该书把肝病分为肝气、肝风、肝火三大类，然后分别进行论述，提出疏肝、柔肝、缓肝、泻肝、抑肝、熄风、养肝、温肝、化肝以及补母泻子、培土泄木、泄肝和胃、清金制木等法，并认为“肝气、肝风、肝火三者同出而异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺…种种不同，故肝病最杂而治法最广。”从而，使王氏成为后世治疗肝病的楷范。可惜的是，该书从其体例来推敲，似有残缺不全之处，故周镇谨在书后跋曰：“此篇说理精当，想其原书卷帙必多，不仅此一篇也。”其说自有所见，而非泛泛之论。

王氏《西溪书屋夜话录》所以能有较大的成就，与他所处的时代的影响有关。他生于清代温病学说成熟的时代，对其甘寒养阴，平肝滋胃，忌刚药喜柔润的方法不无影响，而又对魏柳洲、叶天士的温病学说亦有所借鉴，所以他的《西溪书屋夜话录》在治肝的观点上，另辟蹊径，成为历代治疗肝病的一部专著。为了提供读者参考，现选录其文如下：

(一)“肝气、肝风、肝火三者同出异名。其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广。姑录大略于后。”

1.提要：本段为全篇之纲，首提肝病有肝气、肝风、肝火之分，并示肝病有干犯他脏以及本虚标实种种不同的证治，提纲挈领，重点突出。

2.词解

(1)肝气：属于生理、病理的名词，也可作为证候名。属于生理的指肝脏之气；属于病理的，指肝之气机不和，出现疏泄不利的种种病证。

(2)肝风：病理名词，亦作证候名。《内经》亦称肝风。王氏这里所指包括肝阳化风和风阳内动。方耕霞说：“夫肝之所以生风，由肾水不足灌溉，致木燥火生，火生风起。”

(3)肝火：病理名词，亦作证候名。多指肝气郁久化热，或情志过极所出现肝火等证而言。

(4)侮脾乘胃：肝属木，脾胃为土。“肝病必犯土，是侮其所胜也。”也就是说，肝气横逆，亦可以致脾胃病变，其中，侮脾可致脾失运化，表现为恶心干呕，脘痞不食，吐酸水涎沫。

(5)冲心犯肺：心肺两脏同居上焦，肝气横逆肆无忌惮，则能乘心侮肺，而见心、肺的证候，故曰肝气上犯。

3.评注

（1)关于肝气、肝风、肝火“同出而异名”的问题，是指肝气、肝风、肝火之名，都是从肝的病理角度提出的。由于“气、火、风”都为肝用太过所致，始于气郁，化而为火，盛则为风，故日：“郁则为肝气，发则为肝火，盛则为肝风。”“气、火、风”都是从厥阴肝经而来，始于气机不和，故日“同出”，当然同出不等于没有差异，其中区别又在于：阻滞于内都是气，冲抗于上皆属于火，升及头巅或旁走四肢则为风，故曰：“异名”。王氏这一论点，有机地阐明了气、火、风三者的内在联系，对临床治疗肝病有很大的指导意义。

（2)关于“本虚标实”的问题。“本虚标实”，是肝病发生发展过程中的共性规律。本虚是指肝阴阳气血不足，标实是指在本虚基础上继发的寒、瘀、痰、风、火等不同证型。如阳亢之体，源于水亏，肝脏体阴不足而阳用有余，有余则肝阳上亢，这就说明了阳亢是一个标证，至于阴亏才是本证。论治就应本着“急则治标，缓则治本”的原则，权衡标本缓急。如阳亢急剧，予以平肝潜阳，阳亢平息后，用滋阴之法即是治本。这里仅举例而言，说明解决本虚标实的矛盾，是肝病诊治过程中一个需要重视的问题。

(二)“一法曰：疏肝理气。如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。兼寒加吴萸，兼热加丹皮、山栀，兼痰加半夏、茯苓。”

“一法曰：疏肝通络。如疏肝不应，营气痹室，络脉瘀阻，宜兼通血络。如旋覆花、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。”

“一法曰：柔肝。如肝气胀甚，疏之更甚者，当柔肝，当归、杞子、柏子仁、牛膝。兼热加天冬、生地，兼寒加苁蓉、肉桂。”

“一法曰：缓肝。如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。”

“一法曰：培土泄木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。即培土泄木之法也。”

”一法曰：泄肝和胃。肝气乘胃（即肝木乘土），脘痛呕酸，二陈加左金丸，或白蔻、金铃子。即泄肝和胃之法也。”

“一法曰：泄肝。如肝气上冲于心，热厥心痛，宜泄肝，金铃、玄胡、吴萸、川连。兼寒，去川连，加椒、桂；寒热俱有者，仍入川连，再加白芍。盖苦、辛酸三者，为泄肝之王法也。”

“一法曰：抑肝。肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝。如吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

1.提要本段提出肝气证治的治疗八法。

2.词解

(1)柔肝：叶天士提出：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”凡用酸收、咸软或甘缓等药物组成方剂，以戢敛肝阳，或培补肝肾之阴，皆属柔肝之剂。

(2)泄肝：泄与泻义通，泄肝即泻肝，但后世所指泻肝，多寓意于清泻肝火，又有别于王氏所讲泄肝之意。这里“泄肝”，系指苦降、辛开、酸敛合法，实是叶天土所创制肝安胃法，以其酸收以敛肝，苦降辛开以平调胃之寒热，因此说“泄肝”寓有和胃之意。

(3)抑肝：抑肝有广、狭二义之分。广义包括平肝、镇肝，以镇降上亢之肝气风阳。狭义是指抑肝胆升浮之火。王氏所指即为后者，如吴萸汁炒桑皮、苏梗皆属辛降；杏仁苦降，橘红平降，即抑肝之制方。

3.评注   肝气一证，有因郁怒伤肝，有因土不荣木，有因心火气盛，有因金不制木，有因饮食不节，有因寒暑失常。病因不同，病候各异。或自郁本经，或侮脾乘胃，或冲心犯肺，或挟痰挟食，或兼寒兼热，或虚实各异。病候有异，治法各不相同。王氏治疗肝气八法，层次井然，现具体评释如下：

(1)疏肝理气：此王氏开手之法，宜于肝气初起，自郁本经。由于病始于郁，郁则气滞，故首重理气。理气首宜辛开，应不损胃，不耗气，不伤阴，故方取香附、郁金、青皮、苏梗、橘叶等品，虽理气而不伤血。

(2)疏肝通络：经主气，络主血。气郁本经不愈，由经入络，营热则痹，络瘀则痛。若疏肝不应，胁痛不除，且刺痛而固定不移，为“络脉瘀阻”，治宜疏肝通络。此法实源于仲景所制之旋覆花汤，但对瘀阻较重之证，则有病重药轻之嫌，而王清任的活血通络之法，又补充了王氏不足。

(3)柔肝：药味有气味阴阳之别，有动静刚柔之分。叶天士对柔肝药的见解，他认为某些温补药（包括血肉有情之品)，性虽温而其质柔润，无刚燥之弊，是柔剂中的温药。温补而不呆滞，故曰温柔。而某些滋阴药（包括养血之品），性凉而质柔，是柔剂中的凉药，故曰阴柔。王氏在这里所列柔肝药，即属温柔，而魏玉璜之“一贯煎”乃为凉柔之方。

(4)缓肝：“肝苦急，急食甘以缓之”。这句话指的是中气不足，士不培木，则肝失养而急，故宜用甘药补脾缓肝。所以王氏说：“肝气甚而中气虚者，当缓肝”。“缓肝”之意不是单纯用甘味，而是在甘缓之中，略佐酸收，取酸甘化阴之义，以而使肝体得柔，而肝急之症得以缓解。

(5)沿肝和胃：肝为刚脏，胃为盛阳，肝木乘土，可表现于肝气横逆犯胃之证，治当泄肝和胃。泄肝重在泻火，左金丸可清肝泻火；和胃重在降逆化痰，而二陈汤亦切合于病情。二方合用，肝胃同治，故王氏用左金丸和二陈汤，必要时加川楝子平肝，白蔻和胃，以加强其泄肝和胃之力。但值得提出的是，临床因肝气乘胃，肝胃不和者，见症颇多，有阴阳虚实寒热之异，因此，不可以一法以概全貌，《临证指南医案》木乘土门，宜参看之。

(6)泄肝：肝气横逆上冲于心，以致热厥心痛，宜急泄肝气以降冲逆，否则节外生枝，甚或危及生命。何谓泄肝？王氏认为“苦、辛开、酸敛合法”，如乌梅丸为厥阴主方，故亦日苦辛酸合为泄肝主法。其实，苦辛相合，能降能开，心胃相通，和胃即可治心，佐以酸寒入肝以酸泻之，且肝气逆则胃首当其冲，仲景谓制木先安土，即属此意。由此可见，王氏泄肝是指泄肝安胃法而言，此法治肝气冲心，应分清在气和在血，需要辨证而施治。

(7)抑肝：抑肝是指抑肝下气，以安肺金。王氏这里所指抑肝，比较局限于苦辛降气，不足以概括肝气上冲于肺的证治，即便是见到“猝得胁痛，暴上气而喘”，所列药队，也有病重药轻之嫌。

综合上述，王氏肝气证治八法，确是审证求因的治本之法，他首论肝郁，继而由经及络，由气及血，后又述及侮脾乘胃，冲心犯肺诸变证治。其所主八法，疏肝无偏寒偏热之异，通络而不峻猛，柔肝重在温柔，缓肝意在甘缓以建中，补脾气以泄木重苦辛合法以和胃，用药在甘辛酸苦平之间审度，无咸凉湿燥阴凝之弊，可见其调治肝气心灵手巧之一斑。

(三)“肝气一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多，旁走者，血虚为多。然内风多从火出，气有余便是火。余故曰肝气、肝风、肝火，三者同出而异名，但为病不同，治法亦异耳。”

“一法曰：熄风和阳。如肝风初起，头目昏弦，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。”

“一法曰：熄风潜阳。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、甘菊、玉竹，即培土宁风法，亦即缓肝也。”

“一法曰：养肝。肝风走于四肢，经络牵掣或麻者，宜养血熄风，生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻，即养肝也。”

“一法曰：暖土以御寒风。如《金匮》近效白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味。是暖土以御寒风之法。此非治肝，实补中也。”

1.提要

本段提出肝风证治及论治四法。

2.词解

(1)内风多从火出：内风亦即肝风，与外邪引起的外热、外风有别。叶天士说：“内风乃身中阳气变动，”气有余便是火，肝气有余易化火动风，故曰内风多从火出。

(2)滋阳明，泄厥阴：阳明系指足阳明胃，厥阴系指是厥阴肝。肝为刚脏，胃为盛阳，厥阴之气上干，阳明之气失降，故滋阳明，泄厥阴，意即滋胃泄肝。滋胃包括滋胃阴、养胃气，泄肝包括清肝、平肝等法。《临证指南医案》中滋阳明，泄厥阴之法，在具体应用上仍然很广，应细心研究，方有收益。

3.评注   肝风一证，多由肝火发展而来，但火有虚火、实火之分，风有虚风、实风之别。虚多阴血不足，实多阳亢有余。是以上冒者阳亢为多，旁走者血虚为甚。王氏肝风证治，即宗此说提出，具体分析可有：

(1)熄风和阳和熄风潜阳：古人把肝风与风阳常常混称，实则有虚实之异。一为阳亢风动，意即肝阳过亢引动肝风，升及头巅，上冒头目，故又称风阳；一为厥阴化风，意即血虚（或阴虚）引动肝风，俗称“肝风证”，其含义较狭。前者多实，有冲激之象；后者多虚，有阴血不足之征。二者标本虚实不同，有在气在血分之异，虽然两者皆以熄风为目标，但前者宜“和阳”，和阳即凉肝之意，宜于肝风初起，肝阳亢盛，肝阴未伤之证，药如羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明子、白蒺藜等，平肝木之炎盛，解标证燃眉之急；后者则宜潜阳，具有滋肝之意，宜于风阳过亢，肝阴已伤，并进一步劫伤阴血，向虚证转化，如凉肝不应，即宜考虑潜阳，药用牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、阿胶、菊花等，滋肝以熄风，潜阳以固其本。由此可见，王氏所指熄风和阳和熄风潜阳之法的应用，是肝风病发生发展过程中两个不同病理阶设的基本治疗原则，前者重在治标，后者重在治本，临床应用时，应注意标本缓急。

(2)培土宁风与暖土御风：“脾为阴土，得阳始运，胃为阳土，得阴自安。”肝风震起，侮脾乘胃，势所必然。其常见病证有二：一是胃阴不足，中虚纳少，胃阴虚而肝风更为肆虐；一是脾胃阳气虚弱，外则遭风寒之邪侵袭，内则易为肝肾浊阴上泛，症见不知食味，风虚头重苦极，风虚即指中气虚弱，头重眩晕而言，且脾气愈虚而寒风愈加肆虐。两者在治疗上绝不相同，前者宜培土宁风，意在滋阳明，泄厥阴；后者宜暖土以御寒风，大建中、附子理中、近效白术附子汤等方皆可使用。应当指出的是，凡脾胃虚弱而致肝风上眩，皆有挟痰、挟湿、挟寒、挟热之别，治疗宜辨证而施，才能有效地应用于临床。

(3)养肝：营血不足，肝木失养，肝风旁走四肢，经络牵掣，甚则麻木，可用王氏养肝法，意即养肝血以熄风。使用本法时，应注意与湿热内蕴，流窜经络，引动肝风者相鉴别，后者因脾主四肢，脾虚而湿热盛，应注意健脾。

综合上述，王氏肝风证治，立法有五，宜各随其寒热虚实而调治，但征之临床，仍不足以概括肝风证治中的复杂变化，故宜适当参考书目，扩大视野，增加新的治法。

（四)“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如日赤颧红，痉厥狂躁，游秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢是也。

“一法曰：清肝。如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。”

“一法曰：泻肝。如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。”

“一法曰：清金制木。肝火上炎，清之不已，当制肝，乃清金以制木火之亢逆也。如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。”

“一法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心。如甘草、黄连，乃'实则泻其子也’。”

“一法曰：补母。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃'虚则补母’之法也。如六味丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。”

“一法曰：化肝。景岳治郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血等证，用青皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母，方名化肝煎，是清化肝经之郁火也。”

“一法曰：温肝。如肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒。如兼中虚胃寒，加人参、干姜，即大建中法也。”

1.提要

本文提出肝火证治七法。

2.词解

(1)燔灼：用火烤叫燔灼，在这里是指肝火对津液精血的消灼而言。因火性上炎，如烈火焰烧，充斥一身上下内外，及于三焦腠理肌肤而为害。

(2)乙癸同源：肝为乙木，肾为癸水。肾藏精，肝藏血，同源而异名，皆生成于津液。

3.评解肝疏泄气血，其为用也，于机体无处不达。肝寓相火，相火宣布在三焦，所以气郁化火，肝火燔灼，即可游行于三焦腠理，又可充斥于一身内外上下。冲逆于上则日赤颧红；扰乱肝魂则狂躁，灼伤肝阴则痉厥；扰及心神则不寐；侵犯心营，血热沸溢则病疮疡，上下溢血；火盛伤阴则烦渴；充斥胃脘则善饥：胃逆则呕吐；下伤肾阴及膀胱则淋闭，是以见症多端。治疗之法，据王氏的经验是：

(1)清肝、泻肝、化肝：此三法乃王氏治疗肝火的常规之法。其中区别在于：肝火燔灼于上于外，治宜清中带透，即为清肝；肝火充斥于上下表里内外，以在下在内为主，需苦寒直折其炎盛，故曰泻肝；若郁怒伤肝，气逆动火，治宜理气凉肝，即为理气之中，佐以苦寒酸寒以泄折肝经郁火，故日化肝。三法均遵“热者寒之”的原则，清泄之中而分别佐以不同之法，可见王氏用方，确有法度。后世治肝火之法，多遵此配伍，应变于临床。

(2)清金、泻火、补母：肝火燔灼之症，在运用上述清肝、泻肝、化肝诸法以后，般肝火应得到化解，但亦有“清之不应”或“清之不已”者。治疗上宜知常达变，采用从他脏论治。①清金制木：肝火上炎，运用清肝诸法后，其火仍不能清，可考虑清金制木之法。因肺属金，若金不制木则木火之气必亢，为此，清金之中即有制木之义。清金之法，宜用清润之品，如玉氏所用沙参，麦冬石斜天冬、玉竹、枇杷叶等，有佐石决明以为腾用于下之计本方临床应用时，犹可加人菊花、丹皮、川栀手等药，清中带透，恒疗效有所提高。②泻子：肝火亢极，泻本脏不效，应考虑实则泻其子之法。心属火而木生火，故心为肝之子，所以肝火旺则心火必亢，故泻心火即能泻肝火之亢。临床上凡肝火实证皆可佐以泻心火之法。王氏举甘草、黄连为泻心火之方，临床常选用黄连导赤散，重则可用大黄黄连泻心汤。亦可将此方佐入清肝之中，如龙胆泻肝汤中的木通、车前子、泽泻利小肠湿热，也具有泻子之义。有肝火炽盛，虽导赤泻心不嫌其峻，甚至兼泻胆火。③补母：若水亏导致肝火盛，清金仍不能平木，宜考虑虚则补其母之法。肾为水，为肝木之母，肾水亏则肝阴不足，阴不潜阳，阴虚火旺，宜滋阴补水以涵肝木。王氏所举六味地黄汤、大补阴丸等方，皆为正治之法。夫水亏则源涸，木拔则苗萎，另二方面，肾又寓火，肾火衰则肝阳亦虚，可致肝阳虚衰，亦可采用补母之法，用温补肾阳之品，达温壮肝阳之用，则肝之虚火自退。

(3)温肝：肝家虚寒，外现虚火，形似火热之症，治疗上非苦寒可以直折，非甘寒、咸寒可以戢敛，唯宜温肝之法。临床上可选用仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、巴戟天等温润之品。王旭高以前，少有人论及温肝法，而王氏能予提出，可算是别有卓见，但所选之药如肉桂、吴萸、蜀椒为其对药，不免辛燥有余，不足为用；若中虚胃寒时，始可用大建中汤，因仅从温建中气，使脾阳得运，肝火自熄，毕竟比较局限，笔者认为：宜于温润之中，佐以辛甘养阳，必要时伍以酸收咸软之品以养阴，不单纯温阳，而于阴中求阳，这样方为稳妥。

总之，肝火证有虚有实，实则泻之，热则凉之。由本脏自病者，于清散、清下、清化之中权变，由他脏波及者，宜分别佐人清金、泻子、补母诸法。若肝寒，或虚火时炎，温建中气之外宜重在温肝之阳。

(五) “一法曰：补肝。如制首乌、菟丝子、枸杞子、杏仁、萸肉、芝麻、沙苑蒺藜。”

“一法曰：镇肝。如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、代赭石、磁石。”

“一法曰：敛肝。如乌梅、白芍、木瓜。”

此三法，无论肝气、肝风、肝火，相其机制，皆可酌情选用。

1.提要本文提出肝病证治中的应变三法。

2.词解

(1)补肝：虚则补之，凡其有补益肝脏气血阴阳的治法，均可称之为补肝法。王氏这里所指的补肝法，是针对肝血不足而立。与临床习惯所指养肝、滋肝，具有同一意义。

(2)镇肝：含有镇静之义。镇肝主要目的是潜阳熄风，多用于肝阳、肝风而证偏实者。

(3)敛肝：运用酸味药物以养肝阴，使阴充则阳自敛，风自熄，故曰敛肝。多用于肝阳上亢重症，药味多滋腻厚味。

3.评解    王氏提出补肝、镇肝、敛肝三法，可在肝气、肝风、肝火证治中“相其机宜”，灵活应用。因肝病气、风、火诸证的共同病理基础常常是在血不制气，阴不潜阳，继发于阴血不足的基础上，所以血虚甚者宜补肝，王氏这里所指补肝较局限于补肝血，且所举药味，枸杞偏温，用之当慎。阴虚甚而不潜阳，则宜敛肝，实则补肝阴以敛阳，乌梅、木瓜、白芍皆为常用之品。至于镇肝法，实是熄风潜阳重剂，系肝风证治中，较熄风潜阳更重一些，故立法重在潜镇，于此可见，王氏用药颇能丝丝入扣。

(六)  “一法曰：平肝。金铃子、蒺藜、钩藤、橘叶。”

“一法曰：散肝。木郁则达之，逍遥散是也，肝欲散，急食辛以散之，即散肝是也。”

“一法曰：搜肝。此外有搜风一法。凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中。每多夹杂。则搜风之药，亦当引用也。如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子。”

1.提要本文提出肝脏本身病变的特殊性，而表现不完全同于肝气、肝风、肝火的三种治法。

2.评解

(1)平肝：“惊则平之”。平，谓平顺，平降上冲之气，是针对肝实证而言，既有别于重镇的镇肝法，也有别于熄风和阳的凉肝法。其区别还在于：镇肝法所主治症最重，平肝次之，凉肝又次之。王氏只取川楝子、橘叶以平肝气；钩藤、蒺藜以解欲动之肝风，取药简捷平稳，但仅属平肝轻剂，临床要视症情轻重，予以加减化裁。

(2)散肝：“结者散之”，凡肝脏气血郁结，宜散肝法。因导致肝气郁结的病因很多，故散肝法的内容亦较广泛，诸如散肝风热，散肝风湿，散肝风气，散肝风寒，散肝热，散肝毒等等不同。这里王氏所指散肝法，主要是指疏散肝脏气血，“疏其气血，令其条达，而致和平”。其立法：一遵《内经》“肝欲散，急食辛以散之”的原则；二据“木郁达之”，亦即令其条达，组织成方。至于逍遥散，系肝郁血虚的代表方，不能作为辛散的代表方，因而散肝法应有新的内容。

(3)搜肝：意即搜风法。肝风为内风，系“身中阳气变动”所致，但也有外风引动内风者，或先有内风而后外风侵袭，外风与内风合邪，窜犯空窍经络。内外风“每多夹杂”，故搜风之药亦当引用，有时外风去则内风自平，故用天麻、羌活、防风、荆芥、薄荷、蔓荆子、僵蚕、蝉蜕、白附子等品。凡症见四肢麻木，口眼歪斜，肌肤不仁，半身不遂等症，皆可应用。但毕竟本法偏于搜剔外风，若阳亢风动较剧，当宜慎用，或配伍平肝熄风之剂，谨防其劫燥伤风之弊。更为重要的是，常宜结合养血之品，所谓“治风先治血，血行风自灭”，所以单纯搜风之品，只可暂用而不可久用。

(七)  “一法曰：补肝阴。地黄、白芍、乌梅。”

“一法曰：补肝阳。肉桂、川椒、苁蓉。”

“一法曰：补肝血。当归、川断、牛膝、川芎。”

”一法曰：补肝气。天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。”

1.提要  本文提出补肝四法。

2.评解   五脏六腑皆有气、血、阴、阳，肝脏亦不例外。在肝病发生发展过程中，肝脏可表现出气、血、阴、阳之不足，一方面不足会导致另一方面有余，本着“虚则补之”的原则，补其不足即是泻其有余，故有补肝阴、补肝阳、补肝气、补肝血的不同。王氏列举药队不足之处，其补肝阴宜与前述滋肝、养肝、柔肝诸法对比活看，其补肝阳不免过于辛燥，亦宜合温肝法权衡应用，应以温润为主，其补肝血，宜与养肝法配合应用，非川芎、川断所宜，补肝气中仅杜仲、羊肝有补肝之用，他如天麻、细辛、白术、菊花皆无补意，实祛风之品。不过王氏能分别提出补肝之气、血、阴、阳，这在当时来说，确是一个进步，对执“肝无补法”之论者，恰是一个较好的回敬。

总之，王旭高《西溪书屋夜话录》肝病证治，虽其理论部分大部残缺，但从其实用价值来讲，仍不失其为肝病证治专篇。其结构比较周密，立法比较严谨。先以肝病本身寒热虚实的不同形症为纲，以肝气、肝风、肝火为目，步步深入，紧密结合临床实际进行研究。既注意到肝病本身的变化规律，也揭示了相关脏腑的影响，于标本、先后、缓急或隔一、隔二等法中求治法。王旭高其所以具有如此真知灼见，与当时温病学说的成熟，发展有着密切关系。我们从柳选《环溪草堂医案》及《王旭高医案》的对比之中就不难看出，他在很大程度上师承叶氏，立法不拘成方，用药以清灵见长。事实上王氏的《退思集类方歌括》是以徐灵胎《伤寒类方》为蓝本，其《医方歌括》只是概括《兰台轨范》通治诸方。而最能反映王氏学术思想的，当推《西溪书屋夜话录》。但细读起来，该篇仍有不足之处。①叙证过简，语多重复罗列，如“培土宁风”一节，总共43字，重复者达23字之多，其云补肝、柔肝，皆只是名异实同；②有些治法举例用药欠当，如抑肝法，列举桑皮、苏梗、杏仁、橘红等品，远不能概括抑肝之治。而且，在所有治肝药队中，竟不列柴胡，这不能不是一个很大的不足；③个别地方论理欠清，如肝火证治”中温肝法，非指实火，当是下焦阳虚，浊阴激动龙雷之火上浮所致，但作者交代不清，不免使读者有支离破碎之感。这也可能与该书残缺不全，理论部分存者很少有关。

二、胆腑理论及临床

胆腑理论是以研究胆的生理功能、病理变化为中心的理论，它是在祖国医学藏象学说的指导下，对胆腑所作的整体认识。

胆为奇恒之腑，既不同于“藏精气而不泻”的五脏，也不同于“传化物而不藏”的六腑。其生理活动与病理变化，有其独特的表现和一定的规律可循。

肝与胆互为表里，经脉互相络属，又同应春生之气，故胆与肝的生理、病理有相同之处，但是，肝与胆毕竞是一脏一腑，一表二里，在生理和病理上又有不同之处。为了使读者在掌握肝病证治规律的同时，对胆腑的生理、病理及其证治规律，有一个概括性的了解，不至于发生临床茫然无措，故在此进行分析，以供临床参考。

(一)胆的生理功能

1.胆的生理形态《难经·四十二难》说：“胆附肝之短叶间，盛精汁三合”。这里我们可以理解到：①胆位于肝叶；②胆是一个能盛精汁的囊状物，“盛”有储藏的意思；③胆储藏的是“精汁”，故胆又叫“中清之腑”。“精汁”的来源，一说来源于肝，为肝之余气生；一说来源于五脏，“他腑之所受者，皆至浊之物，而唯胆则受五脏之精汁也”(《黄帝内经灵枢集注》)。以上两说，证明了胆所盛的“精汁”，是与五脏有密切联系。正因为胆所盛的乃是“精汁”，因而既不同于五脏所藏的精气，也不同于六腑所盛的浊物，故有“奇恒之腑”之称。

2.胆的生理功能①主决断：《素问·灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉。”所谓“中正”即不偏不倚的意思，所谓“决断”即是“刚正果决”，这说明了胆对人体精神情志活动具有“刚正果决”的能力，并且对外界事物能作出不偏不倚的客观反映，《灵枢·论勇》说：“勇者…其肝大以坚，其胆满以傍，怯士者…肝系缓，其胆不满而纵。”②主疏泄：肝的主要生理功能是疏泄，而胆也主疏泄。因为肝胆同应春生之气，肝为乙木，胆为甲木，肝为阴，胆为阳，两者一阴一阳，互相配偶，共主疏泄，肝胆互济，方成其用。胆又储藏精汁，是机体不可缺少的物质，它能资助脾胃的生化，促进饮食的消化与吸收。胆为少阳，少阳为三阳之枢，位于半表半里，行于身之侧，与手少阳三焦经密切联系，三焦为水火升降的道路，关系到人身的气化功能。可见肝主疏泄，而胆亦主疏泄，肝胆共主疏泄是无疑义的。

3.“凡十一脏，取决于胆”的意义“凡十一脏，取决于胆”，见于《素问·六节藏象论》，是胆腑理论核心的体现，尽管历代医家，见仁见智，存在分歧。王冰以“中正刚断无私偏”为胆作释；李东垣以春升化安作解释；张景岳以“通达阴阳”为辨。我们认为：一方面应对胆的内涵吃透其基本精神；另一方面从五脏与胆的关系加以论证，紧密结合临床才有实际意义。我们的意见是：“凡十一脏取决于胆”的内涵有二：①五脏的神志活动取决于胆，五脏又有五神脏之称，如心藏神、肝藏魂、肺藏魄、肾藏志、脾藏意等等。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活动，既要在心神的统率下进行，也要有胆的决断，使这些精神情志活动有一定的主见和选择能力。②疏泄五脏六腑气血：五脏皆有气血，气血皆有赖肝胆疏泄以为用，肝胆互为表里，共同疏泄气血，其中肝之疏泄所以不致太过或不及，是胆腑参与了调节的作用。张志聪说：“五脏六胺，共为十，禀赋不同，情志各异，必资胆气，庶得各成其用。”正因为胆具有主决断、主疏泄的功能，因而胆对《十一脏”的影响也必然包括上述的两方面作用，所以肝胆的功用实不可偏废。

我们再从胆对五脏的生理、病理影响，看看十一脏取决于胆的实际意义。

以肝胆而言，张景岳说：“肝气虽强，非胆不断，肝胆互济，勇敢乃成”。《类经》又因为肝为厥阴，厥阴多厥热胜复，寒热兼见；胆为少阳，少阳为病多见寒热往来，故肝胆的病变，多有寒热互见之症。尤其是少阳为半表半里之枢，邪客胁下，逆其枢机，则见呕吐、胸满、口苦、咽干、目眩等症。《伤寒论》治疗此证，以小柴胡汤和解少阳胆腑的邪气，后世医家根据肝胆同治的理论，发展了小柴胡汤的应用范围，在临床上广泛地治疗肝胆疾病，而取得了满意的疗效，这都是根据肝胆互为表里，互相影响这一共同病机而进行治疗的。

以胆与心而言：心主神明，胆主决断，决断功能的发挥是在“心主”的统率下进行的，否则，“主不明则十二官危”；另一方面，心属火，胆属木，木火相生，故心主的神明和主见的产生，又需要胆的决断而后现。《医学入门·脏腑总论》说的“心与胆通”，就是这个道理。在病理情况下，若情志之火内发，或气结湿生，化为痰浊，痰火互结，上扰心神，使心主神志的功能失调，通过清胆化痰，达到安定心神的作用。唐容川指出；“胆病战栗颠狂，宜补心为主。”(《医经精义·脏腑通治》)这种心与胆的辨证认识是很有见地的。

以胆与肺而言：肺主气司治节，为最高之脏，五脏六腑皆受其节制；少阳阻木亦受肺气制约；同样。因胆经上行注于肺，胆的疏泄对肺主治节，宣发肃降功能的发挥，亦有协同作用。在病理状态下，一脏有病，则彼此可以相互传变，尤其是胆气郁滞时，对肺的影响为大，故《素问·阴阳别论》云：“一阳发病，少气善咳”。《素问·咳论》亦云：“胆咳之状，咳呕胆汁”。

以胆与脾（胃）而言：肝胆脾胃，是人体气机升降出入运动的枢纽，必须保持其协调的统一。黄坤载说：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下降，则胆火不降。”（引自《医学衷中参西录》)反之，在病理状态下，胆虚不能制脾，则易引起湿滞痰生，更明显表现为对胃降功能的影响，《素问·气厥论》说：“胃移热于胆，亦名食㑊”。

以胆与肾而言：胆属火，肾属水，胆气通于肾，胆疏泄功能的发挥，有赖肾的滋养涵濡。在病理状态下，常出现胆肾同逆为病。《素问·阴阳别论》说：“二阴一阳发病，善胀、心满、善气”。所滑二阴即指少阴心肾，一阳即指少阳胆，王冰注日：肾胆同逆，三焦不行，气蓄于上故心满，下虚上盛故气泄出也。”因此，临床上亦常见肾病从胆论治，或肾胆同治的案例。

由上所述的内容可以看出，“凡十一脏，取决于胆”是有它的实际内容与指导治疗的意义。

(二)胆的病理特点

胆虽是腑，但泄中有藏，上方面协助六腑以传化物，另一方面疏泄精汁以助生化而贯彻上下，通行表里。沈金鳌说：“为肾之根而通乎下，应肺治节而通乎上，其所以能通乎上者，以其为中和之极也，惟通乎上下，故能游行三焦，且即三焦之所治，以致用阳明，故十一脏皆藉胆气以为和，经曰：少火生气，以少阳为嫩阳，为生气者也。”(《杂病源流犀烛·胆病源流》)因此，胆以清静宁谧为顺，以烦扰躁动为逆，调畅气机则顺，气机壅遏则逆。或为寒为热，或三焦失宜，或神志变异等等，诸证不一，其病理特点可概括为四：

1.寒热错杂互见胆属少阳，少阳为一阳，乃阳之初生，其经脉行人身之侧位居半表半里之间，因此，若邪袭于胆，则可出现往来寒热一症。因正气出与邪争，故见发热，邪气入则恶寒，病位半在表，半在里，正邪纷争在此，是以寒热往来，交替而作。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胆病者…呕宿汁.…善寒热者。”

《伤寒论》也载有“寒热往来，胁下痞鞭”等症，可见往来寒热一症是胆病证的重要反映。

2.气机壅滞，郁结痰火胆主疏泄，中寓相火，若疏泄失职，气机郁滞，致使相火不宁而发动，足少阳胆与手少阳三焦同名少阳，而三焦一经既是相火宣布的场所，又是水谷运行的道路，因此，胆病影响三焦气化，使相水不得宣行，气机郁结，水液不得通调，相火不得宁谧，则气机壅滞，痰火交结而为患，正如《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦气机不畅，胆中相火乃炽。”

3.决断废弛，发生神志病变胆主决断，若胆的疏泄失职，对人的决断作用废弛，从而使精神情志活动失常，然有轻重、寒热、虚实的不同程度，如虚则寒，寒则恐畏，头眩不能独卧；实则热，热则惊怖，精神不宁，卧则不宁。若痰火上扰，迫使相火不藏，肝魂不宁则易惊多梦，甚则上扰心神，出现不寐，或狂癫等症。

《灵枢·邪气脏腑病形》说：“胆病者，善太息，心中澹澹然，恐人将捕之，中吤吤然数唾。”这里“澹澹”即动荡貌，吤吤似指咽喉如有物阻塞，类似于现代所指的“歇斯底里”发作的病状。

4.干扰他脏为患“十一脏取决于胆”，所以胆腑有病，必然影响其他脏腑。例如：胆火扰心，则心悸心慌；痰热扰肝，则咳呕痰涎苦汁；胆火上逆，清阳被遏，脾胃不和则见饮食不振，纳谷不化；痰热迫胃，胃失和降，则呕吐痰诞酸水；若痰火上扰，气机升降失司，而又阴虚阳亢，则胆之气同逆，可见头晕，心中懊侬欲呕，腰酸腿膝乏力等症，若胆腑之热波及阳明胃家，亦可出现心下急，郁郁微烦，呕不止等症。

由上所述，胆腑病变规律可分为：①胆失疏泄，气机阻遏，发为痰火交结等证。②胆的决断功能废弛不用，可发生各种神志疾患。这些病理特点，为临床治疗提供了辨证依据。

(三)胆病的证治规律

因为胆贵疏泄通降，胆腑以通为顺，故治疗胆腑疾病，应以通降为主，可根据寒热的孰轻孰重，分别予以和胆、温胆、清胆、利胆等法进行治疗，切勿滥用补剂以壅滞其气机而留邪为患。现将其证治规律叙述如下：

1.外邪客胆

(1)邪客胆之经腑，病位在半表半里

症状：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，脉弦，苔白滑。

证候分析：邪客少阳之经，邪正交争于半表半里，所以往来寒热。胸胁是少阳经所司之位，邪壅而少阳经气不利，故胸胁苦满。邪客少阳，则胆腑气郁，疏泄不利，影响于胃，故精神嘿嘿不欲饮食。热郁于胆则烦，气逆于胃则呕，故见心烦喜呕之证。若邪热郁于胆腑，胆汁上溢，则见口苦，胆汁外溢，也可发生黄疸。弦主肝胆病，舌苔白滑主热在少阳未入阳明。

治法：和解少阳，清热利胆。

方药：柴胡12克，黄芩10克，党参6克，炙甘草6克，半夏9克，大枣4枚，金钱草15克，虎杖10克，垂盆草12克。

方义：柴胡气质轻清，苦味最薄，善疏解胆腑之热又能开其郁滞，配黄芩之苦寒，以清胆热，则烦满可除；半夏、生姜调理胃气以止呕；人参、大枣、甘草益气和中以养正，扶正寓祛邪之意；金钱草、虎杖、垂盆草善清肝胆邪热。数药相伍可有条达上下，宣通内外，运行气血和清解郁热之功。

【按语】上方为小柴胡汤的加味法。小柴胡汤能治疗急慢性胆囊炎，或急慢性肝炎，如见上述证候，用之均有显效。若是胆结石患者可加重金钱草，佐入枳壳郁金、鸡内金以增其清热排石之力。使用本方时，柴胡用量应大于人参、甘草一倍以上，方能发挥其清热透邪，和解表里的作用。

(2)邪郁胆腑，热结在里

症状：胸胁苦满，心下急，呕不止，郁郁微烦，大便不通，舌苔黄腻，脉弦而有力。

证候分析：胸胁苦满，为邪郁于胆之征，又见胃脘急迫，或疼或满，使人难耐而又呕不止、郁郁微烦，则气火交阻于里，故大便不通，舌苔黄腻，脉弦有力是其候矣。

治法：清热利胆，通腑泄热。

方药：大柴胡汤。

柴胡12克，黄芩10克，大黄6克（后下），枳实9克，半夏9克，白芍9克，生姜12克，大枣4枚。

方义：本方即小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、大黄、芍药而成。去人参、甘草因里气实，恐补而留邪也。加枳实、大黄、芍药之酸苦走泻之品，以荡涤热邪之结。

【按语】本方治疗急性胆囊炎而见上述证候者，可加入郁金、青皮，效果更佳。对于急性胰腺炎，亦同样有效。

(3)胆腑邪热，内迫肠胃。

症状：身热，口渴，口苦胁痛，干呕心烦，或泄泻，或下利赤白，尿少而黄，舌苔黄，脉弦数。

证候分析：热客少阳胆腑，胆热外蒸，胆气上逆，是以身热、口渴、口苦而胁痛；若下迫大肠，津液下注，故泄泻；若热邪挟湿，则下利赤白，尿少而黄；热邪上迫胃腑，故干呕而烦，至于舌苔黄，脉弦数，则为少阳胆腑热郁之象。

治法：清泄郁热，疏利胆道。

方药：黄连黄芩汤。

黄连10克，黄芩10克，郁金6克，豆豉9克，白芍12克。

方义：本方系吴鞠通从《伤寒论》黄芩汤加减衍化而来。方中以黄芩、黄连之苦寒，清利胆腑之郁热；郁金辛寒，以疏胆腑之滞；豆豉性寒体轻，而能宣达郁热；白芍一味则平肝和阴之用。

【按语】千呕口苦而渴，系热郁少阳胆经所致，这是本证的辨证眼目。本方用于慢性胆囊炎而见上述证候者，有一定疗效。

（4)湿郁蕴结胆腑

症状：寒热似疟，午后较甚，入暮尤剧，天明得汗稍减，口渴心烦，脘痞苔腻，呕恶，口苦，脉滑数。

证候分析：湿热蕴滞，胆失疏泄，邪正交争，互有进退，故发热而又恶寒，其形如疟；因热中有湿，湿为阴邪，故午后及人暮为剧；胆汁上逆，故口苦；邪热伤津，则咽干口渴，湿热阻滞气机不利，故脘痞而若腻湿郁于里，胃失和降，则见呕恶。平日之时，阳气旺盛而能胜邪，故可得汗而症状稍减，至于舌苔黄腻、脉滑数，皆为湿热内停之象。

治法：清泄胆腑，分消湿热。

方药：蒿芩清胆汤。

青蒿9克，竹茹9克，法半夏5克，赤茯苓9克，黄芩10克，枳壳6克，陈皮6克，碧玉散10克（布包）。

方义：本方以青蒿清透胆热之邪于外，以黄芩清胆热之邪于内，竹茹清郁火，又能化痰和胃。由于湿化为痰，胃气不和，故又以枳壳与二陈汤合用以专其治。用碧玉散的意思，是清利三焦之湿热，使从小便而出。何秀山说：“此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投之无不效。”

【案例一】尹某，男，34岁。胸胁发满，夜睡吃语不休，且乱梦纷纭，时发惊怖，精神不安，自汗出，大便不爽，既往有癫痫史，此病得于惊吓之余。视其人神情呆滞，面色发青，舌红，苔白黄相兼，脉来沉弦，辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，心神被扰，不得潜敛之证，治宜疏肝泻胃，镇惊安神。处方：铅丹5克（布包），大黄6克（后下），茂神9克，柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜9克，龙骨15克，牡蛎15克，桂枝45克，大枣6枚。服一剂大便畅通，胸胁满与吃语皆除，精神安定，不复梦扰，惟欲吐不吐，胃中似嘈不适，上方加竹茹、陈皮，服之而愈。

【案例二】李某，女，54岁。右胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方能不痛。视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根黄腻，脉沉滑有力。问其大便已四日未解。口苦时呕，不能饮食。西医有的诊为胆囊炎，有的诊为胆结石。余认为症见胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄腻，脉来弦滑，乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通，不通则痛，而为甚。治宜两解肝胃，泻热导滞。处方：柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，郁金9克，大黄9克，枳实9克，陈皮12克，生牡蛎12克，煎汤，分三次服。一服疼痛减轻得睡，二服，大便解下一次，从此胁痛与呕俱解，转用调理肝胃药而安。

【按语】案一诊为肝胆气郁，肝郁则魂不潜，胆郁则决断不能，更兼阳明腑热，上扰心神，心主亦不明，是以柴胡加龙骨牡蛎汤，疏肝胆之郁，泻胃家之热，即达到镇惊安神之效。案二系胆腑有积热停瘀，气火交郁，阻塞不通，用大柴胡汤两解肝胃，泻热导滞，一服即见效机，再服胁痛与呕俱解，可见柴胡剂对胆腑病变应用甚为广泛。临床还常用柴胡加芒硝汤，治柴胡证而兼肠中燥屎者，其效果也好。胆以通为顺，不通则痛，故常与大便秘结同时出现，所以治用泻热导滞之法，使邪有出路而不壅滞，确系治疗胆病疼痛的必备之法。在这里有必要介绍一下《伤寒论》用刺期门法或用小柴胡汤治疗热入血室之证。“血室”历来在认识上是有争议的，有人指太冲脉为血室，有人指肝脏为血室，也有人指子宫为血室。我们认为以上三种说法，如能联系而论为最好，因为子宫、肝脏、冲脉，统属于厥阴经的范畴，所谓主冲脉者，是指血的源头而言，所谓主肝者，乃就其藏象所处而论，所谓主子宫者是就月经流行之地而谈。这就说明了血室的内容是肝经血分的各个所系之地。热入血室多与经水适来或适断有关，说明了它与月经的关系非常紧密，故有女子以肝为先天之说。

热入血室的主症是：发热恶寒，胸胁苦满如结胸状，经水适来或适断，或昼日明了，暮则谵语如见鬼状。其病机是：因经水适来或适断，邪热乘虚而入，热与血搏，其血必结，浅则邪留少阳，故寒热往来如疟，深则邪结厥阴，则热深厥深。若邪热上扰心神，或肝神不能戢敛，故昼日明了，暮则谵语如见鬼状。《类证普济本事方》云：“…遇经水适来或适断，邪气乘虚而入血室，血为邪迫，上人肝经，肝经受邪，则谵语如见鬼状…”肝脉布两胁，邪滞肝脉，邪热与血搏结而不行，故胸胁满如结胸状。

热入血室用小柴胡汤与刺期门法治疗的意义，正是体现了病气浅深不同的治法。章虚谷说：“肝胆为表里，故深则从肝，浅则从胆，以导泻血室之邪也。”所谓浅，是指邪留少阳；所谓深，是指邪结厥阴。因为热入血室，与胃肠无涉，故不应下；病亦不在表，故不应汗：胸膈无邪，又不能吐。汗吐下皆不可施，故庞安常说：“先宜小柴胡汤，不差，可刺期门。”故浅者用小柴胡汤和解，深者刺厥阴肝经募穴一期门以泄邪热。兹录许学士治案一则加以印证。

许学士治一妇病伤寒，发寒热，遇夜则如见鬼状，经六七日，忽然昏塞，诞响如引锯，牙关紧闭，瞑目不知人，病势危困，许视之日：“得病之初，曾值月经来否，其家云：经水方来，病作而经遂止，得二二日，发寒热，昼静而夜则有如鬼祟，从昨日不省人事。许曰：此乃热入血室症。仲景云：妇人中风，发热恶寒，经水适来，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，发作有时，此名热入血室。医者不晓，以刚剂与之，遂致胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人，当先化其痰，缓除其热，乃急以“一呷散”投之，两时倾，涎下得唾，省人事，次投以小柴胡汤加生地，三服而热除，不汗而自解矣。(《名医类案》卷十一)

【案例】本案诊为热入血室，先以一呷散以去其痰，次以小柴胡汤加生地凉血解热而愈，然而，热入血室偏于血热者，也并非小柴胡汤所宜，《临证指南医案》所有热入血室案，无一例用小柴胡汤的记载，这一方面虽与叶氏的“柴胡劫肝阴”，视柴胡汤如仇敌的偏见有关，但另一方面对邪结厥阴，血热而邪深的患者，也确非所宜。其解决的办法是：邪浅而体不虚，小柴胡汤当减去参姜、束草，以免留邪，适当佐入凉血散血之品，使血分松动流通，不与热结则邪可自散。对于邪热深结厥阴的患者，宜遵王孟英之说：“经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜攻其血结，若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营清热，其热邪传营迫血妄行，致经来当期而至者，宜清热以安营。

2.痰热内扰

胆寄相火，内通三焦气化，但又禀气于胃，而成后天之本。若胆失和降，气机郁滞，相火肆虐，胃虚则水谷不化精微聚湿而成痰，痰火胶结则痰热内扰。痰热内扰从其发病规律来看，往往出现化火、伤阴、动风等证，如痰盛可以化热，气郁可以化火，化火自能伤阴，伤阴必然阳亢，阳亢则变化而动风。而且，病理变化常由胆波及肝，抑或肝胆同病而彼此呼应。

(1)痰热内扰，胆胃不和

症状：头晕目眩，口苦，呕恶痰涎，烦躁不寐，惊悸不宁，胸闷，善太息，时有幻闻，幻视，舌红苔黄腻，脉弦滑等症。

证候分析：本证由痰热内扰，胆胃不和而起，口苦为胆热之征，痰热迫使胃气上逆，则呕恶痰涎；胆脉络头目，痰浊循经上扰，故头晕目眩；痰热内扰肝魂，故烦躁不寐，惊悸不宁；痰浊阻滞，胆失疏泄，故胸闷善太息；神明失守，痰热上迷，故可见幻视、幻闻、幻觉的“三幻”证候，舌质红为有热，苔黄腻为痰湿不化，脉弦滑为痰热郁阻。

治法：清胆、和胃、化痰。

方药：黄连温胆汤。

半夏9克，陈皮9克，茯苓9克，生姜6克，炙甘草6克，竹茹9克，枳实9克，黄连6克。

方义：《备急千金要方》载温胆汤方治。“大病后虚烦不得眠”之症。罗谦甫说：“方以二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不冶胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也…不但方中无温胆之品，且反有凉胃之药也。”

【案例】杨某，女，59岁。病已5年，屡治无效。自称其右侧唇与舌感觉热而麻辣，如涂辣椒末，而左侧的唇舌，则觉寒凉如冰，冷彻肌肉，其人殊肥，面色黧黑。每晨起必先呕吐痰诞，亦无以为常。问其睡眠，则少寐多梦，且心悸而易惊，六脉弦滑，舌无异常，惟苔则白腻。此为胆经痰热证，所谓“怪病多痰”是矣。审其晨起呕吐痰涎，脉滑面黧，属痰热之证似无可疑，用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散同煎，服至六剂，不但舌唇之异常感觉消失，其他诸证亦随之而愈。

【按语】“怪病多痰”。此证乃肝胆郁热，蒸变脾湿而为痰，是以用清肝胆痰热之药，是伏其所主也。二年怪病，竟六剂后而若失，可见辨证之要，贵在准确无误。

为此，临证时还要辨清是痰偏盛，还是热偏盛。若痰偏盛，表现头目眩晕为主；胃中痞满，呕吐痰诞不止，见于肥胖体质；舌苔厚腻，脉弦滑，可于黄连温胆汤中，加人胆南星、竹茹、海蛤、青黛、海浮石等清化痰热之品；若热偏盛的，表现为口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数，可于黄连温胆汤中，加入山栀、黄芩、连翘、竹叶等清心解热之药。

(2)痰热内扰，气郁不伸

症状：痰热内扰，更兼心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。

证候分析：气郁则内热，热郁则痰生，气、痰、热交郁，因为痰阻气滞，故心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒；舌红主内热，苔腻主痰湿，脉沉弦主气郁不伸。

治法：清胆化痰，佐以理气。

方药：温胆汤，加柴胡10克，香附10克，郁金9克，佛手9克，橘叶12克。

方义：方中以温胆汤清化痰热，柴胡硫肝，香附理气，佛手、橘叶理气化痰，郁金清血分之滞，又能疏肝解郁。

【案例】张某，女，32岁。得病原因，由于惊吓。心胸憋闷且慌，时有气冲，如上至心胸，则觉心中忙乱难忍，必须跑出屋外，大喊几声方安。睡眠不佳，多做噩梦，胆小善畏，情志郁而不伸，六脉沉弦，舌红而苔白。

此证脉沉弦，主肝气抑郁，古人说：六郁多沉，而弦主肝胆。肝气上冲心胸，则心中为之忙乱，跑出屋外，大喊几声，使气郁得伸故安。寐多且多噩梦，又胆小善畏，乃气郁生痰而神魂为之不安。治法：疏肝豁痰，解郁理气。以温胆汤原方，另加香附、郁金、青皮、陈皮、丹皮、白芍、茨藜、菖蒲、土贝母等药，服二十余剂，其病逐渐获愈。

【按语】证属肝郁，痰火内扰，是以疏肝解郁，清化热痰而获效。

(3)痰热内扰，阴虚已显

症状：痰热内扰，更兼五心烦热，或低热持续不退，日哺面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄，脉弦滑。

证候分析：阴虚则内热，故五心烦热，或低热持续不退；阴虚则潮热，故日晡面部烘热；肝肾阴虚，故头晕耳鸣，舌质红绛主阴虚，脉弦滑主痰热内盛。本证多痰热内扰，继而伤阴，故既见痰热内扰之证，又见阴虚之状。

治法：清化痰热，佐以滋肾养阴。

方药：温胆汤加丹皮、地骨皮、青蒿、生地、白芍、龟板。

方义：方中以温胆汤清化痰热，生地、白芍、龟板养阴，丹皮凉血，地骨皮、青蒿以养阴透热。

(4)痰热内扰，阴虚阳亢

症状：在痰热内扰之症的基础上，更表现头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。

证候分析：肝胆互为表里，痰热内扰，可伤及肝阴，以致阴虚阳亢。阳亢于上，故头晕目眩，或头痛而胀，面红目赤；阴虚于下，则下肢无力。肝阴虚而气郁不伸，故性急易怒；阴虚火旺，故耳鸣如潮。舌绛苔黄主阴虚有热，脉滑大充盈有力，主阴虚阳亢痰盛。

治法：清化痰热，平肝潜阳。

方药：温胆汤加龙胆草、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、丹皮、白芍、牛膝、桑寄生。

方义：本方肝胆同治，方中以温胆汤清化痰热，以龙胆草、夏枯草清肝热；以益母草、石决明、珍珠母平肝潜阳；丹皮凉血；白芍、牛膝、桑寄生滋阴和阳。

(5)痰热内扰，肝风内动

直症状：既见痰热内扰之症，又见头目眩晕，肢体窜痛或麻木，皮内如有虫行，或肩背掣痛，或肢颤口眼㖞斜，或突发癫痫，手足抽搐，口吐白沫，人事不知，舌红而脉弦细。

证候分析：既见痰热内扰，又见肝风内动，风助火势，火借风威，痰由热生，风由火化，是以见症如上。

治法：清化痰热，养血平肝熄风。

方药：温胆汤加羚羊角、钩藤、络石藤、当归、白芍、红花、茜草、熟地。

方义：方以温胆汤清胆化痰，羚羊角、钩藤平肝熄风；当归、白芍、熟地柔肝养血以熄风；络石藤通络熄风；红花、茜草活血，因血行则风自灭也。

【案例一】王某，女，30岁。经常头痛且胆小善畏，如一人居，辄幻见满室杂坐老幼，集而向之笑，惊骇之余，毛发皆耸，移时而所见之人杳然无踪，为此必挽其夫在家为伴，经常失眠，而多噩梦，头痛掣目，心烦口苦，其脉滑数，舌质绛而苔黄厚。脉滑主痰，苔黄厚亦主痰热，口苦心烦，头晕目痛，掣及目珠，皆肝胆痰火上逆之气，肝胆之邪乱于神志，清虚之窍受蒙，神魂为之拂乱，故见心烦、少寐、多噩梦，而又有“幻见”，笑为心之声，属痰火内动其性。

治当清化痰热，兼平肝宁心为法。用温胆汤原方，加栀子、黄芩、黄连、夏枯草、蒺藜、龙骨牡蛎、白芍。加减进退，约服十余剂而愈。

【案例二】李某，女，34岁。患病三载，睡眠不佳，多梦易惊，精神恍惚失常。曾裁剪衣料，持剪直下，衣料裁废，方始知悔，其动作每多如此。与人言则喋喋不休，易悲易哭，不能控制。有时全身发热，自觉有一股风气，在皮肤中走窜，忽上忽下，尤以肩膊为明显。两手颤抖，四肢发麻，口苦多诞，脉弦细，舌边尖红绛，苔白。

证属肝胆痰热，日久伤阴动风。口苦多诞，寐少梦多，惊畏而精神恍惚，举止失常，反映了痰热扰心，神志不安，自觉风气走窜，四肢发麻，两手颤抖，脉弦而细，又主虚风动，络脉失养之象。治宜清痰热，养血熄风。用温胆汤原方，另加当归、白芍、何首乌、桑寄生、红花、桃仁、全蝎、僵蚕、钩藤等药，服三十余剂，逐渐痊愈。

【按语】胆病用此法，而肝病亦可用此法，肝胆为病，每相合而来，故举一反三，存乎其人。

三、肝病用药指归

“用药如用兵”，向来为医家所重视，医师临证用药，就好像军事家临战用兵，要“知人善任”，善于调遣。怎样才能做到善于遣药用方呢？首先，明辨药物五味之情。《素问·至真要大论》云：“五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心”饮食五味各归其所喜，药物五味亦有所喜攻，如辛散、甘缓、酸收、咸软、苦泻。因此，明辨药物五味，即是用药物五味之性去纠正脏腑阴阳气血之偏。

其次，分别五脏苦欲补泻。五脏苦欲补泻，出自《素问·脏气法时论》，五脏的苦欲为好恶，违其性故苦，遂其性故欲。欲者是其所好，即补之，苦者是其所恶，即泻之。

既明药物五味之性，又辨明五脏苦欲之理，并结合脏腑寒热虚实的不同程度，以温凉补泻药物来纠正其偏，这就是脏腑辨证用药规律，肝病用药亦毫不例外。

脏腑辨证用药，最早见于张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》，以虚实标本为纲，以补泻温凉为目，来归纳用药，这不但丰富了脏腑辨证的内容，而且能使临床医生执简驭繁地掌握药物的效用，直接提高临床疗效。后来的医家又大有发展。

肝病辨证用药，除了张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》以外，李时珍的《本草纲目》所列“脏腑标本寒热用药式”沿用了张氏之说，其肝病用药竟达70多种，张山雷后来在“脏腑药式补正”中又作了补充，《本经分经审治》也有新的发挥，并以补、散、寒、温、攻、和六类以统之，他如李冠仙、黄宫绣、叶天士、王旭高等皆有建树，说明历代医家对肝病用药分类是比较重视的。

但是，由于药物的性味和功能的复杂性，往往有一药而多能，既能治此脏，又能治彼脏，因而历代医家对肝病用药未有统一意见。为了便于读者更好地掌握肝病用药法度，我们依据历代医家比较统一的意见，结合我们个人的临床体会，整理归纳，附于篇后，以备查考。

(一)补肝药队

“虚则补之”，凡质厚、味纯，气浓，具有纠正肝脏气血阴阳功能不足的药物，叫做补肝药。以前的补肝药，比较局限于补肝血（或滋肝阴），随着肝病研究的深入，我们对补肝气和补肝阳的药物，适当做了一些调整和补充。

1.补肝气肝以气为用，气强用强，气虚用怯。如肝气虚，木能遂其生、升之性，气血不能上达巅顶，可出现：头重如裹，目肮肮不能久视，或善太息，精神不畅等症。治疗此症，宜遵“气虚则掣引之”的原则，运用温升益气之品滋助肝气，以助肝用。

(1)黄芪：甘、微温，归脾、肺经。因其色黄，且具有补气之长，故名曰黄芪。诸家本草只知本品补脾肺之气有显著疗效，但不知其温、升之性于补肝气尤捷。张锡纯体会较深，他说：“肝属木而应春，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。”(《医学衷中参西录》)这里“同气相求”，意思是说以黄芪之甘温补气，以助肝之生、升之用。其实，

《神农本草经》早就指出；黄芪主大风。其治风的机理无疑是与补肝密切相关。在临床上，运用黄芪，其功用可随不同配伍而发生不同的效果。如：与发表药同用，能散外风；与养阴清热药同用，能散内风；与补血药同用，能敛痈疽败疮；与利水药同用能通利小便；与化瘀药同用，能起偏枯不遂之症。凡此等等，黄芪其所以有此功用，在一定程度上是通过补肝气，使气血疏泄调畅，达到活血、熄风、生肌敛疮、利小便的目的。不过，因黄芪性温升，具有壅滞气机之弊，所以临床应用时，可配合陈皮等理气之品，以疏通气机，使其补而不壅。

(2)山茱萸：甘、酸、温，归肝、肾经。本品性温补气，味酸入肝补肝。补气之中具有通利气血之用，酸敛之中又有调畅之能，是以不呆补，不单敛。《别录》云其通九窍，张锡纯则更有所发挥，云：“其性不但补肝，而兼能通利气血可知。”(《医学衷中参西录》)张氏不但用其治疗腰膝酸软、阳痿、尿频、遗溺，甚则中下陷等症，而且用于因肝气虚衰欲脱之症。黄宫绣列本品为补肝之品，其说可从。

(3)杜仲：甘、温，归肝、肾经。多数本草专著认为本品补肾，而不知其补肝气，唯《本经》云：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨。”因其甘温，重在补中益气，而其专人肝、肾二经，故补肝肾之气是其所长，目“精化于气”。有云本品补肾精，但其补肾精是通过补肝气来实现的，故王旭高、黄宫绣皆以之作为补肝气药。凡头昏、耳鸣、腰酸、夜间多尿等症，用之尤宜。

(4)金毛狗脊：苦、甘、温，归肝、肾经。本品的主要功能是：补肝肾，强腰脊。张山雷说：“金毛狗脊，生意最富，经久不枯，通利关节，故善治腰脊之痿弱。”“诸筋者皆属于节”，关节是诸筋汇合之处，而肝主筋，肝气虚则筋不能动或不能用，筋不能动则关节屈伸不利，所以强腰脊、通关节应补肝气，助肝生、升疏泄之用，使关节利、腰脊强。因此，我们把本品列入补肝气之品，黄宫绣谓其能补肝血，可供参考。

(5)续断：苦、温，归肝、肾经。苦能坚能降，温能补能行。《大明本草》云：“助肝气，调血脉，补五劳七伤，破癥结瘀血。”因其能调畅血脉，故能破癥结瘀血。因其能助气，所以补五劳七伤。因此可以说：本品补中有通，温中有化，尤其是肝气虚衰时，因本品作为补肝气之品，确是恰到好处。无怪王旭高、黄宫绣皆将其列为补肝气药队。他如羊肝、大枣、鸡肉、人参均有补肝气之长，用于食养亦佳。

2.补肝阳凡归经入肝，药性偏温，药味微酸，或配伍后具有温补肝阳作用的药物，皆属补肝阳药。由于“阳虚生内寒”，肝虚则生寒(《圣惠方》)，所以肝阳不足易见一派虚寒之象，诸如“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”(《蒲辅周医疗经验集》)，皆属肝阳虚衰，治宜温补肝阳。

(1)木瓜：酸、温，归肝、脾经。本品药味至酸入肝，性味温而助阳，故列入补肝阳药队。凡肝阳不足，筋脉失养，或寒凝血虚所致转筋，寒湿脚气，皆当选用。江笔花以本品列人补肝药队次药之中。

(2)沙苑蒺藜：甘、温，入肝、肾经。本品味甘而温，略带涩性，功能重在补益肝肾，张山雷列为补肝要药。因其温中带涩，对肝阳不足，肾阳虚衰之证，如阳痿、遗精、消渴诸疾，皆有较好疗效。

(3)菟丝子：辛、甘、平，归肝、肾经。本品归肝肾二经，因其温而不燥，“益气力…久服明目”(《本经》)，为其所长。本品以补肝阳为主，张山雷、黄官绣皆将之列为补肝药队。《千金方》以本品配伍熟地、车前子，制成驻景丸，用以治疗肝阳不足，目视不明等症。肝开窍于目，目视不明皆与肝失疏泄有关。

（4)肉苁蓉：甘、咸、温，归肾、大肠经。一般补阳药多燥，滋阴药多腻，而欲补肝阳只宜温润，辛燥则易伤肝阴。本品甘而微温，咸而质润，补肝阳而不燥，温肾阳而不寒，是以肝肾同补，在补肾阳之中，达到补肝阳的目的。

不少医家有“肝无补法”之论，致使温补肝阳药物的研究更乏其人。我们临床体会到，不但肝有补法，而且凡微温微酸专人肝经诸品，皆可作为温肝补肝之药选用。诸如：淫羊藿、仙茅、五味子、巴戟天、蛤蚧等，因限于篇幅，这里不多介绍。

3.养肝血肝藏血，赖血充其体，敛气以柔其用。

若肝血不足，肝体不充，血不制气，不能柔其体而反刚，可致多种病证。诸如头晕、面白、眼花、指甲及舌质色淡、少华、妇女月经量少，或停经等，是临床最常见的症状，治宜遵照“血虚宜濡养”的原则，作补养肝血之治。

(1)当归：甘、辛、温，归肝、心、脾经。药名当归，是说本品既善补血活血，以其辛香善走，善通气分，使气血各有所归，故名。本品能升能降，能补能动，故用治血滞、血瘀、血枯诸证，尤以补肝血为其所长，因肝藏血，血虚多有所滞，本品能补肝血而行肝滞，例如与白芍、甘草同用以柔肝止痛；与红花、桃仁同用以疏肝化瘀；与党参、黄芪同用以补气生血；张锡纯谓“其能生血即能滋阴”，是属于推理之论，不能轻信，因本品毕竟辛散温通，气火偏盛者仍宜慎用之。

(2)何首乌：甘、苦、涩、微温，归肝、心、肾经。发为血之余，发黑则血气盛，发白则血气虚，因其补肝血力胜，能乌须发，故名。《本草纲目》云：“养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌须发，为滋补良药。不寒不燥，功在地黄、天门冬之上。”本品滋而不腻，补而不滞，江笔花、王旭高、黄宫绣皆推其为补肝血之上品，益信其价值。

(3)阿胶：甘、平，归肺、肝、肾经。胶类品种甚多，鹿、龟、鳖诸胶皆腻，唯本品最为平和，甘平而能润肺燥，质粘而能养肾水，然其所贵之处，仍以补养肝血为尤胜。但温肾不及鹿角胶，潜阳不及龟板胶，滋阴不及鳖甲胶，补脾不及露天胶。因其黏腻，善于凝固血络，故又有止血之功。但毕竟属黏腻之品，脾胃虚弱者忌用，即便是实热或挟有瘀滞的患者，也不要早用，早用反有留瘀之弊。

(4)鸡血藤：辛、甘、温，归肝经。甘缓能补，辛散能通，专入肝经，养血活血，善养善行，能补能通。《纲目拾遗》云：“治老人气血虚弱，手足麻木，瘫痪等症；男子虚损，不能生育及遗精白浊；男妇胃寒痛，妇女经水不调，赤白带下，妇女干血劳及子宫虚冷不受胎。“其应用范围之广，皆用其补肝血之故。若取汁熬膏，名曰“鸡血藤胶”其力尤胜，于老人、妇人尤为适宜。

(5)熟地：甘、微温，归心、肝、肾经。熟地甘温，滋阴补肾，因其能滋肾，通过滋肾而达养肝目的，故多数本草书列为补血药类。且在滋养肝血方中，经常使用，但因其质柔润，对脾弱有湿及痰多气郁患者，皆不宜用。必要时亦可与理气及芳香健胃药同用，以防其滋腻。与首乌相比，滋阴之力稍胜。早已。"

4.滋肝阴    凡药性甘凉、甘平、甘寒、或甘咸具有滋养肝阴，柔和肝体等功能的药物，称为滋肝阴药。肝体阴而用阳，若肝体不足，阴血亏损，可见头晕，两目干涩发蒙，口干便结，舌绛少苔等症，治宜滋养肝阴。因肝肾精血同源，故滋肾阴之品，又多有养肝阴之力，是以历代医家未作严格划分，我们根据临床体会，归纳几种主要药物，介绍如下。

(1)白芍：苦、酸、微寒，归肝经。因其味酸，善敛摄肝脏自动之风阳；因其味苦，苦能泄热，能人胆而益胆汁，且平肝阳之上亢；因其微寒，善泻肝胆之热以疗痢疾后重，但护养肝阴之力为其所长。如平肝与决石明、钩藤同用；补肝血常与当归配伍：疏肝气若与青皮、柴胡同施；消瘀血常与桃仁、红花同配；其配伍之用，皆取其酸人肝，有护阴之长，临床运用时，宜与赤芍鉴别。

(2)黄精：甘、平，归肺、肾、脾经。甘者缓之，甘缓以疗肝苦急之证，其作用有二：一是填精，补肾精益肝血，《本草纲目》云：“补诸虚…填精髓；二是益气，五脏诸虚皆可用之，《别录》谓其“补中益气安五脏”，一物而兼两能，填精而不腻，益气而不燥，既双补气血，又调理脾胃，诚为滋养之上品。

(3)女贞子：甘、苦、凉，归肝、肾经。本品甘苦性凉，补中有清，补而不腻，清而不寒，既滋肾水，又养肝阴，尤为补肝肾要药。临床用于肝病眩晕、耳鸣、腰膝酸软等症。《本草纲目》谓其：“强阴，健腰膝，变白发，明目”。与旱莲草配伍，方名二至丸，成为养阴名方，其养阴之力，不在地黄以下。

(4)枸杞：甘、平，入肝、肾经。枸杞偏温还是偏凉，对此历代医家有争议。有人谓其能兴阳道，性偏温；王旭高、张山雷谓其善补肝阴，善养肝木。考其味甘多液，滋补肝肾之阴尤良；性偏微凉，退阴虚潮热之证弥佳。张锡纯云：“惟枸杞能补益元阴，与先天之元阳相济，是以有此功效。”(《医学衷中参西录》)确诊为阴虚发热，其退热之功甚宏。但与其根地骨皮效用有别，地骨皮性凉而长于退热，本品则性微凉而偏于滋阴，临床应用宜加鉴别。

(5)生地黄：甘、苦、寒，归心、肝、肾经。其味甘缓滋阴生津，味苦而清热凉血，且甘重于苦，尤以滋阴养血为长，对于阴虚阳亢，血虚风燥，心烦内热等症，具有卓效。品种有鲜、干两种，以干生地多用于滋阴，熟地黄甘而不苦，更长于滋阴，但本品苦而兼寒，又能生血凉血，故临床常生熟地同用。

(6)黑芝麻：甘、平，入脾、肺、肝、肾经。黑芝麻与大胡麻功能相近。芝麻甘平多脂，润燥滋阴，对于肝肾阴亏，血燥生风所致头晕目眩、耳鸣、肢麻等症，药食咸宜。大胡麻性甘微温，柔养肝木，熄风潜阳，临床上可互代。张山雷说：芝麻“脂液尤多，润泽妙品”，“胡麻柔润，能养液以柔肝木，故亦可为熄风潜阳之药。”

他如乌梅、人乳等亦属滋肝之品，临床可随证选用。

(二)抑肝药队（包括平肝镇肝）

抑肝药是指遵照“高者抑之”，“惊者平之”的原则，运用抑降药物以抑制肝胆升浮之火，或用甘寒、咸寒、辛甘以平降肝气之横逆，或用金石矿类以潜镇肝阳的药物，统称抑肝药。若细分之，抑肝、镇肝、平肝又略有区别：抑肝宜于肝气上逆，平肝宜于肝气横逆上扰，但化火动风不明显，镇肝宜于肝阳化火动风，因其总的作用相近，故归在一起讨论。

(1)菊花：辛、甘、苦、微寒，归肝、肺经。本品辛甘苦三性俱备，辛散轻清凉泄，甘凉益阴，苦寒泄热，既善解外感风热之邪，又善消内伤头目风热，尤其是肝阳上升，肝风内动所致头晕目眩等症。其平肝媳风之效卓著，《药性论》云：“治热头风旋倒地，脑骨疼痛，身上诸风。”但因其品种有别，作用略有不同：白菊花用于平肝明目，杭菊花善于疏散风热，以杭州产者为佳。

(2)钩藤：甘、微寒，归肝、心包经。肝与心包同为手足厥阴之经，本品专入厥阴，以其甘而微寒，既清热平肝，又熄风定痉，且长于熄风止痉，王旭高列为平肝药类，毕竟本品气味俱薄，不宜单独入药，入煎剂宜另包后下为佳。

(3)天麻：甘、辛、平，归肝经。“内动之风非天麻不能疗”，其祛风实为上品，以其善入肝，既定内动之风阳，又疏外感之风痰，内伤外感，虚实诸风，皆为要药。同散药配伍，则治外风，同补药配伍则治虚风，味虽辛甘，辛而不散，甘而不滋，其药力尚单薄，可配伍应用。

(4)代赭石：苦、甘、寒，归肝、心经。本品色赤，易入血分，苦寒而质重，寒能泻热，重能镇逆。平肝气之上逆，降内动之肝阳，尤有卓效。临床用于眩晕、耳鸣、噫气、呃逆等症。张锡纯说：“赭石色赤，性微凉。能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰诞，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效…且性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破（宜生服）。”(《医学衷中参西录》)但证属虚寒者，不宜服用。

(5)石决明：咸、寒，归肝经。本品专入肝经，咸能软能泻，质重能镇能潜，具有镇肝清热，滋阴潜阳的效能。其所异者，较之一般潜镇之品不同，尤有补肝阴之长，是以镇中带补，用于阴虚阳亢者尤宜。

(6)珍珠母：咸、寒，归肝、心包经。本品系珍珠母的贝壳入药，主要用在平肝潜阳，如头眩、耳鸣，以及心肝火旺的神志病证；因其既无益阴之功，又乏解毒之力，远不及珍珠粉之力专而宏，但珍珠粉昂贵，故临床常以本品与养阴或泻火之品配伍，代替珍珠粉。

(7)磁石：咸、寒，归肝、心肾经。磁石质重咸寒，在镇潜之中，有摄纳肾气之功，张山雷云：“磁石质重，而具有吸引之性，能入肝肾血分，收摄上浮之气焰”。因此其镇潜不同于石决明、珍珠母、牡蛎等潜镇之品。妙在有补肾之力，故与补阴药同用，可用于肾气虚弱的气喘。

（8)牡蛎：咸、微寒，归肝、胆、肾经。生用潜镇，煅用固涩，肝病临床多用生牡蛎，以其平肝潜阳。张山雷云：“牡蛎咸寒，虽介属坚甲，而多粉质，入煎剂自有力量，迥非石决明、蚌壳等之坚硬、无气无味者可比。”此外，临床家有用于怒惊恚气伤及肝胆者，如柴胡龙牡汤，桂枝加龙牡汤等，其镇惊之作用较强；也有的用治温疟，《神农本草经》谓其治温疟；因其咸软坚，配贝母可治鼠瘘、瘰疬。

(9)玳瑁：甘、寒，归肝、心经。气味甘寒，有清热解毒之力，质坚体重，又有清心平肝之功。清热解毒之中又长于固摄真阴，非一般清热解毒之品可比，又非一般滋阴之品所能，是以清中有补，补中能清，清补兼施，具涵养之力。张山雷说：“玳瑁亦介类，其色深青而紫，故直入肝肾，滋阴益血…凡真阴不摄，虚火升腾，变生诸幻者，以之吸引于下，涵阴潜阳，最为必要之品。”秦伯未谓：“治血虚头晕，效果良好”。可见其清补兼能之功。

（10)羚羊角：咸、寒，归肝经，兼入心、肺两经。本品咸寒，入肝经血分，既善清肝热，平热极之风，又善散血解毒，凉血中之斑疹。凉无寒遏之弊，透有转气之功，清中有透，能里能表。《本草纲目》说：“肝主木，开窍于目，其发病也目暗障翳，而羚羊角能平之；肝主风，在合为筋，其发病也小孩惊痫，妇人子痫，大人中风抽搐及筋脉挛急，历节掣痛，而羚角能舒之；魂者肝之神也，发病则惊骇不宁，狂越僻谬，而羚角能安之；血者肝主藏也，发病则瘀滞下注，疝痛毒痢，痈肿痿疬，产后血气，而羚羊能散之；相火寄于肝胆，在气为怒，病则烦闷气逆，噎塞不通，寒热及伤寒伏热，而羚羊角能降之。”可见羚羊角用途之广，总其而言，是清肝经血分邪热以定风。

（11)龟板：咸、甘、平，归肾、肝经。本品咸甘而平，咸入肾，甘缓筋，滋阴益肾，潜阳熄风是其所长，尤宜于阴虚生风的肝风证。张山雷说：“龟板滋阴潜阳…且富有脂膏，力能滋镇，以助培植，则木根既固，庶无拨动之虞，尤为善后必需之品，视金石镇队专治其标者”，胶名“龟板胶”，其力尤胜。

(12)鳖甲：咸、平，入肝经。咸走血而能软坚，性偏凉而能泄热，气味皆清，滋阴涵阳尤佳。潜阳以摄纳为上，软坚又有入络之功，去恶生新，可用治阴虚风动及疟母等症。

(13)全蝎：辛、甘、平，归肝经。因蝎善窜，尤易入肝搜风，活络止痛，舒筋止痉。临床多用治一切急慢惊风，偏正头风，中风偏瘫，破伤风等症，入药多用蝎尾，与蜈蚣配伍有相得益彰之妙。

(14)蜈蚣：咸温、有毒，归肝经。咸温人络，性灵走窜，内而脏腑，外而经络，能开气血之凝聚，善消一切疮疡诸毒，可熄内动之肝风，其搜逐之力尤强。与全蝎功效相近，但力更峻猛。总之，抑肝、镇肝、平肝，以介类潜阳第一，以金石矿类重镇为妥，但切忌叠床架屋，堆药成方。

（三)清热药队

凡遵照“热者寒之”的原则，具有苦寒甘寒之性，能清解肝热，清泻肝火的药物，统称清肝药，宜于肝热、肝火实证。

(1)丹皮：苦、辛、寒，归心、肝经。《本草纲目》云：“丹皮，和血、生血、凉血，治血中伏火，除烦热。”肝藏血，心主血，本品苦辛寒，人心肝血分，既清血热，又散血止血，清中有散，行中有生，是清肝凉血之妙品

(2)黄芩：苦、寒，归肺、胆、胃、大肠经。苦寒本为直折之品，唯黄芩则以清宣为上，凡气郁作热，皆可用之，尤以肝胆郁热，用之更佳。以其善入肝胆，故清肝胆之热是其所长。且随不同配伍而产生不同功用，如配柴胡解气分热结，配芍药清血分伏热，清宣而不凉遏。

(3)龙胆草：苦、寒，归肝、胆、胃经。大苦大寒，性善沉降，泻肝胆实火，清下焦湿热，多用于肝火证及肝胆湿热黄疸，若肝阴不足者忌用。

(4)山栀子：苦、寒，归心、肝、肺、胃、三焦经。苦寒泄热，清中有降，性缓而行，多经可入，尤以清三焦浮越之火，除胸膈懊侬之烦热，以及肝火肝热，为其所长。本品配豆豉以轻宣胸膈烦热，配黄芩退气分热，配丹皮清血分热，配菊花、甘草清肝明目，配茵陈、黄柏能利胆退黄，配大黄能消瘀泄热，其清热作用以轻宣为上。

(5)青黛：咸、寒，归肝经。青黛专入肝经，其味咸能软，能直入血分，非苦寒直折可比，有养阴退热之功，具有凉血解毒之力。秦伯未说：“胆热六郁，舌绛唇红，用一切养阴清热不除者，用青黛最佳”。肝脉弦而有湿，青黛亦为对症之剂；肝火冲逆吐衄之症，每多用之。

(6)夏枯草：苦、辛、寒，归肝、胆经。《滇南本草》谓本品“行肝气、开肝郁…散瘰疬，周身结核”。辛能散能行，解肝之气机郁结；苦能清能降，泄肝胆郁之火，临床多用于头目眩晕，性情急躁，失眠多梦，以及颈项瘰疬等证。散结可配玄参、贝母；清肝可配菊花、山栀子；肝阳上亢，可配石决明、草决明。

(7)牛黄：苦、平，有小毒，归肝、心经。《本经》云：“主惊痫寒热，热盛狂痉。”惊痫多缘于心肝热盛，因本品气味芳香，能清心豁痰开窍，因其人肝，对肝热生风，风火相搏之证，能起到凉肝泄热之效。凡肝心热炽神昏，为散分吞，其效尤佳。

(8)芦荟：苦、寒，人肝、心包经。苦寒泄热，平泻肝火，较龙胆草尤峻，且有通便之功，肝热神昏腑实，用之尤宜。

(9)青蒿：苦、辛、寒，归肝胆经。苦寒气香，香能悦脾，苦能泄热，善清肝胆血分之热，又不犯冲和之气，启阴分伏热而外透，止疟退骨蒸又有奇功。肝病阴分伏热用之尤宜。

（10)茵陈：微苦，微寒，归肝、胆、肾、脾经。微苦微寒，透肝胆郁热，宣脾胃湿滞，治黄疸有奇功。临床运用每多配伍他药，湿热郁滞者，用量可略重。

近年来，我国广大医务人员，发掘了不少有较好疗效的清肝泄热解毒中草药，如虎杖、垂盆草、板蓝根、贯众、大青叶等，已被广泛用于治疗肝胆疾病，限于篇幅，这里从略。

(四)疏肝理气药队

凡遵照“木郁达之”和“疏气令调”的原则，具有辛散香窜等性味，以达疏肝理气作用的药物，叫疏肝理气药。临床用治肝气郁结，症见：胸胁胀满疼痛，或巅顶及两侧额胀痛，少腹、睾丸均胀痛等症，因理气药大都香燥耗散，能损伤阴血，临床宜与他药配伍应用，中病即止。

(1) 柴胡：微苦、微辛、微寒，人肝、胆、心包经。柴胡虽具有辛散作用，但非单纯解表剂，《本草从新》云：“柴胡宣畅气血，散结调经，“人第知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里”。柴胡贵在和里，是因为辛能散，苦能降，解肝气之郁结尤佳，如配伍黄芩和解表里，配升麻升阳举陷，配枳壳升清降浊，配黄连清散郁火，配白芍疏肝止痛，配香附疏肝解郁，配白术调和肝脾，配郁金、丹参疏肝化瘀，凡此等等，说明柴胡能表能里，能上能下，能散能收，只要配伍得当，用之自无流弊。但因其气味俱薄，偏于升散，对肝肾阴虚，或气火上逆的患者用之宜慎。

(2)青皮：苦、辛、温，入肝胆经。青陈皮皆能理气，但作用有别，陈皮理脾肺之气尤佳，青皮则长于疏肝理气止痛，药性峻烈，沉降下走，走而不守，病在肝胆气分尤宜。若肝脾同病或肝胃不和者，与陈皮同施。

(3)香附：辛、微甘、苦，人肝、三焦、胃经。前人谓香附为“气病之总司，妇科之主帅”，虽然比喻偏激，但却说明本品为疏肝理气要药。从性味而论，一物而兼辛散、甘缓、苦降之能，又无偏寒偏热之弊，疏肝之中又利三焦，理气之中兼和血分，因其香窜耗气，入药多用醋、酒、盐、姜汁、童便等分别予以制炒，既制其香窜之性，又增其不同的功效。

(4)川楝子：即金铃子，苦寒有小毒。历代医家对本品归经及作用有不同说法，或谓入心及小肠经，或谓入肝、脾、胃经，或谓入诸经。《本草分经审治》云其“泻肝火”，《中国医学大辞典》云其“泄肝邪，治肝气痛、肝气胀，为泻肝泄热良品，肝经腹痛及疝痛要药”。

临床多用以治疗气郁化火，肝气横逆所致脘腹胁痛，或小肠疝痛以及湿热下注所引起的睾丸肿痛，可见以本品主要作用而论，不应列为杀虫剂。

(5)香橼：辛、微苦、酸、温，入肝、脾、胃经。性微苦，味酸温，入肝以理气舒肝，人脾胃以导滞理脾，既疏肝理气，又顺气化痰，虽气清香，却无劫燥之弊，对肝胃不和属气滞者尤有卓效。

（6)佛手：辛、苦、温，入肝、脾、肺经。佛手功同香橼，清香之气尤胜，疏肝理气，理脾开胃。临床多用于肝胃气滞，脘腹胀痛，嗳气呕吐等症。

(7)玫瑰花：甘、微苦、温，入肝、脾经。味甘微苦入肝以柔养肝木，气芳香入脾以醒运脾湿，理气柔肝之中又能活血，是以气血同治，理脾柔肝之通用剂，临床用于肝胃气痛，胁部闷胀，妇女月经不调，损伤瘀痛诸证，皆有良效。

(8)路路通：苦、微涩，入肝、胃经。味苦而具通利之性，微涩而有活血通络之能，既可用于肝络不和之证，常配伍旋覆花汤，又有利水消肿之能，如浮肿等症，是肝病活络常用之品。

(9)橘叶、橘核：橘叶苦平，橘核辛苦温。二药皆专入肝经，以疏肝理气为其所长。但不同的是：橘叶疏通肝络，治胁痛及妇女乳房胀痛尤佳：橘核长于散结止痛，多用于男子睾丸肿痛，小肠疝气等症。

(五)温肝药队

凡遵“寒者温之”的原则，气味甘温，具有温中散寒作用，用以治疗肝寒实证的药物，叫做温肝药。凡症见：面色青白，肢冷而麻，畏寒，甚则呕酸上气，痉挛拘急，或剧烈疼痛等证，皆可用之。

(1)桂枝：辛、甘、温，人心、肺、膀胱经。桂枝功能甚广，非单纯解表药，《本草疏证》云：“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，为桂枝六大功效”。仲景善用桂枝，亦非单纯解表，如治短气之苓桂术甘汤取其升，治奔豚之桂枝加桂汤取其降，治外感咳喘之大、小青龙汤取其散，究之其温降之作用尤为其长，其所以降逆是因其具有平肝、理肝、养肝作用之故，张锡纯

说：“桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也。”(《医学衷中参西录》)王旭高列肉桂以补肝阳，实不如桂枝温肝之力专。

(2)沉香：辛、苦、温，归经多认为入脾、胃、肾经，很少谈到入肝经。以其辛温，能温能散能降能纳。温肝是以温中散寒为长，纳肾是以收敛肾气为用，临床多用于七情佛郁，气逆气厥等症，若配伍得当，其作用与用途更广。《本草求真》谓：“同丁香、肉桂治胃虚呃逆，同紫苏、豆蔻治胃冷呕吐，同茯苓、人参治心神不足，同川椒、肉桂治命门火衰，同苁蓉、麻仁治大肠虚秘。”可见本品温肝之作用实不为次。

(3)肉桂：辛、甘、大热，人肾、肝、命门经。辛甘大热，温通血脉，温肝之用强。《本草求真》云：“气血不和，肉桂治血脉不通，有鼓舞血气之能。”临床中常配伍应用。如配当归、干姜、熟地等，方名理阴煎，治虚寒痛经；配八珍等汤，方名十全大补，治气血两虚；以本品为引，组成阳和汤，治寒性疮疡；若反配知母、黄柏，方名滋肾丸，治下焦湿热。其回阳教逆之功不及附子；温肝散寒，和血通脉之功不及桂枝。因其辛温大热，阴虚阳亢及孕妇均当忌用。

(4)小茴香：辛、温，人肝、肾、脾、胃经。以其辛温散寒，芳香疏肝理气，既暖肾又长于止痛，临床多用以治疗肝病寒凝气滞疝气等证。暖肝煎、香橘散即是。

(5)吴茱萸：辛、苦、热，有小毒，入肝、脾、肾、胃经。味辛苦，辛散苦降之能并长，性热燥烈，又专于温中止痛，降逆止呕。其作用机制：①散厥阴寒邪，如头痛，干呕，吐涎沫之吴茱萸汤证；②温降胃中之浊气，调和肝胃而止呕吐酸水，如左金丸证；③舒筋脉寒湿之邪，如寒湿脚气之鸡鸣散证。总之，辛开苦降之中善于降，善下行也。

(6)艾叶：辛、苦、温，入肝、脾、肾经。苦燥而辛散，芳香而温通，专人三阴经，肝病用艾叶，主要取其温通气血，暖经脉，通寒湿，多侧重于妇科，如调经、治崩及产后出血等。

(7)荔枝核：辛、温，入肝、胃经。本品取其辛温之性，疏肝胃之气滞，散血脉中之寒湿，对肝经血分寒湿气滞所致疝痛，睾丸肿痛，男女院腹胀痛及妇女少腹刺痛等，皆有效验，《本草备要》云：“入肝臀，散游气，避寒邪，治胃脘痛及妇人血气痛。”

(六)和肝药队

“和”即调和。和肝是指调和肝脏气血而言，它不同于苦辛并用，调和肝脾。凡是具有调和肝脏气血作用的药物，都属和肝药类。秦伯未说：“和肝药包括活血…进一步即是行血祛瘀。”

(1)川芎：辛、温，入肝、胆、心包经。以其辛温香窜，走而不守，故为血中之气药。即是说行血中之气滞，能上行巅顶，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，既活血行气，又开郁止痛。气滞血瘀，多配伍柴胡、郁金、香附；血虚当补，需佐本品以温通，使补而不滞。因其辛窜，凡血虚、血燥、肝火、肝阳等症，皆宜慎用。

(2)赤芍：苦、微寒，入肝经。因其味苦微寒，善入肝经血分，故活血之中兼有凉血散瘀之能，活血之力较丹皮为大，凉血之力不及丹皮，若肝火旺而目赤肿痛者，每多用之，以其泻肝火故也。《药品凡义》云其“泻肝火”，但需佐入菊花、薄荷以轻宣。

(3)丹参：苦、微寒，入心、肝经。俗语云：“一味丹参饮，功胜四物汤”。本品非以补血为长，却以活血为专，以通为补。因其苦能降泄，微寒清热，专入心肝血分。入肝养血活血，祛瘀生新，入心“补心安志，安神宁心”(《滇南本草》)。临床多用于癥瘕、经闭、心腹刺痛等症，以其软缩肝脾尤优。

(4)郁金：辛、苦、寒，入心、肝、胆经。因其苦寒能清能降，辛苦两兼，能开能降，其芳香宣达之性，善入气分以清气行气，故既理气分之郁结，又善解血分之瘀热。《本草备要》云：“行气、解郁、泄血、破瘀，凉心热，散肝邪。临床多用于肝病气滞，胸胁胀满疼痛，或癥瘕初期。因产地木同，有川、广之分，作用大致雷同。

(5)玄胡索：辛、苦、温，入肝兼入脾经、心经。系气血双调之品，既行血中之气，又行血中之血，以温通为主。临床多用于肝病胁痛、脘痛等症，其他属气滞血瘀疼痛，悉可用之，其镇痛作用明显。

(6)桃仁：苦平、微甘，入肝经，兼人心、肺、大肠、脾经。本品含脂质润，苦甘微平，善入肝经血分，兼能润燥，既破瘀行血，又养血润肠，随其配伍不同，而作用甚广。如配理气药，治胸胁络痛；配滋阴润燥药治阴亏津枯便秘；配大黄、山甲、红花等治瘀血肿痛；配芦根、《冬瓜仁、薏苡仁等治肠痈、肺痈。肝病多用以活血化瘀，量大则化瘀，量小则活血，一般不宜大量使用。

(7)红花：辛人温，人肝经，兼入心经。其性辛温，能散能通，多用以通经止痛、消癥。肝病脉络不通而瘀滞，表现胁痛、癥瘕等症，皆可用之。因产地不同，作用有别。藏红花性偏甘寒，与草红花有类似作用，且更有凉血解毒之功，用量宜酌，“多用破留血，少用养血”(《本草衍义补遗》)。

（8)三棱：苦平，入肝、脾经。三棱的作用主要在于苦平泄降，活血祛瘀，行气止痛。对其药用作用尚有不同看法，一种认为本品力峻，以致后来视为慎用之品，《本草纲目》云：“其功可近于香附而力峻，故难以服。”另二种认为本品大能和气血，为常用之品，张锡纯说：“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。”并谓其“治女子瘀血，虽坚知铁石，亦能徐徐消除，而猛烈开破之品不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也，而耳食者流，恒以其能消坚开瘀，转疑为猛烈之品而不敢轻用，几何不埋没良药哉”。临床诊治肝病，本品配莪术善消肝脾肿大。

(9)莪术：苦、辛、温，入肝、脾经。苦泄温通，善行气破血，化积消癥。临床上常与三棱同时配伍，两者此较，活血之力三棱优于莪术，理气之能莪术优于三棱。临床多用治肝病瘀血积久坚硬，或肝脾肿大。

(10)田三七：甘、微苦、温，入肝、胃经。其功用长于止血化瘀，消肿止痛，止血而不留瘀，化瘀而不伤正。用黄酒送下止痛之效速，配活血行气之品，消肿之能尤显。无怪前人有谓；“一味三七，可代《金匮》之下瘀血汤，而较用下瘀血汤尤为稳妥。”可谓经验之谈。

(11)泽兰：苦、辛、微温，入肝、脾经。味苦辛而气香，善入脾而理滞，《本草经疏》云：“主大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水气。”性温通达，善入肝有治血行瘀消肿之功，《本草求真》云：“入脾行水，入肝活血。临床多用于治疗妇人经闭，通经散结而不伤正。肝病气血郁滞，脾不健运，水湿不化者，效果较好。

(12)月季花：甘、微温，入肝经。本品长于行气滞，畅血运，止疼痛，是气血双理之品。肝病中用于肝郁气滞，经脉瘀阻诸证。妇人月经不调，或经期拘挛性腹痛等证，临床皆可用之。

综上所述，我们在前人有关肝病用药归类的基础上，综合诸家之长以及我们的临床实践，对肝病用药作了初步归纳和整理，共分为补、抑、清、疏、温、和六类。每一类药队中，对常用药物作了扼要的阐述，但因每一药队之间，可根据不同病证的内在联系，互相配伍成方，而每一类药物中，也还有一些药物未作归纳阐述，这就说明我们还必须了解每一药性之间的主治功能，并进而了解其多方面作用，临床上才能运用自如。