乌梅丸治失眠

原创 王家赐 赖海标经方医学工作室  用于醒的早

 

 患者杨某，女，46岁，荆襄人氏，徙居香山五载。因“入睡困难、多梦易醒10余年”来诊。定昏卧床，辗转反侧，一两个时辰仍无法入眠，眠亦不安，自觉似睡非睡，似醒非醒；眠则多梦，梦境光怪陆离。多于子夜至丑时即醒，醒后难以复寐，甚则彻夜无眠。心烦意乱，怔忡不安，急躁易怒，巅顶头痛，眼干，腰身痛，上身烦热，口干口苦，下身肢凉畏寒。不论冬夏，卧于榻上，上半身燥热难耐，需开电扇冷气，下半身需覆毛毯厚褥。于当地多处求治于中西医数载，起效甚微，近三年来长期服用“阿普唑仑”，最多时服用5至9片难以入眠，缠绵不愈十余年。

2021年5月24日首诊见：

神情焦灼，面色苍白，额颈微汗，上身着薄纱短袖，下身厚棉长裤，厚袜棉履，胸胁胀闷，腰背酸楚，纳差，便溏烂，日二三次，小便清长。舌质黯，苔薄黄干，左关脉浮滑，右尺脉沉细。

睹其形容装束，观其焦灼神情，闻其烦闷苦诉，心有戚戚焉。表热里寒乎？里热表寒乎？真热假寒乎？假热真寒乎？思忖良久，寒热上下之分如泾渭，主证不寐发于子丑相交之时，属厥阴经所主时，阳气初升，阴不敛阳，故夜寐不安；巅顶部亦为厥阴经循行，邪气侵袭肝经所致；肝气不收故头痛。遂辨证为厥阴证—上热下寒，寒热错杂。

拟方：乌梅、桂枝、干姜、当归、黄芩、黄连、黄柏柴胡、川芎、郁金、川牛膝各 10g，制附子（先煎）5g，细辛3g。7剂，日1 剂，水煎服，服药期间禁食生冷、油腻之品。同时嘱其减量阿普唑仑，若难以入睡可酌情服用1片至2片。

方中以乌梅为君，性味酸涩，入厥阴经而敛风木降逆气；干姜温中焦、降冲逆，合细辛以驱少阴寒湿；当归养肝血、润风木、温四肢、疗厥逆；附子温中焦、燥湿邪、温厥冷、降浊逆；桂枝、柴胡走肝经而行血分，善调木气，散肝郁、降冲逆；党参理中焦而止利；黄芩清热燥湿，清上焦之热，黄柏黄连清君相之火、疏肝经郁热。柴胡、郁金疏解肝木，行气解郁以解胸胁胀闷；川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶止头痛；又入血分，下行可达血海。川牛膝温通肝经，又可引药下行温散下焦之寒。诸药并用，清上焦郁热、温下焦水寒、理中焦气机，使水升火降，引火归元，厥阴之气畅达而无积滞。

2021年6月7日二诊：

患者上身薄衣短袖，下身长裤薄袜布履，下身畏寒较前明显改善，夜间盖薄被不觉寒冷，入睡困难减轻，每晚服用阿普唑仑仅半片至1片，安寐至寅卯交时方醒。醒后可睡半时辰。头痛、胸胁胀闷减轻，大便基本成形，新出现胃中灼热，口干舌燥。舌暗红，苔黄干，左关脉浮滑，右尺脉细，寸脉稍滑。

考虑附子大热，原方去附子，7剂，日1 剂，水煎服。

2021年6月15日电话随访

患者诉睡眠改善明显，入睡较快，基本不需服用阿普唑仑，可睡5-6小时，“上热下寒”情况改观，情绪脾气亦有改善。

笔者心得：

不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。主要表现为睡眠 时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。其病机总属阳盛阴衰、阴阳失交所致。正如《类证治裁·不寐》云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。

乌梅丸出自张仲景的《伤寒论》第338 条：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”本为驱蛔方，后世多用于治疗厥阴证的代表方。《金匮悬解》中对乌梅丸有以下描述：“盖厥阴之病，水寒不能生木，木郁而热发，故上有燥热而下有湿寒。乌梅丸上清燥热而下温湿寒 。”说明水寒、土湿、木郁是乌梅丸证的主要病机。从患者所诉诸症中，可以窥见寒热错杂 、上热下寒的病机，治以乌梅丸调和阴阳、燮理厥阴 。

1. 厥阴为三阴之末，病在血分，厥阴篇中的方药多以当归入血分。患者素体阳虚，寒湿久滞，命门火衰而下身畏寒，痛连腰背；气机不畅，木郁伐土，太阴脾土失于健运，中焦斡旋失司，则见胸胁胀闷；浊阴不降，而见大便溏泄；木郁化火，郁而上犯心神，则不寐，性易烦躁；治以清泻风木相火、柔养肝木，兼以温补太阴、引火归元，则水升火降，阴阳气机顺遂，而诸症皆愈。治疗应标本兼顾，以寒热平调、调燮阴阳兼调补冲任为治疗大法，故常用经方乌梅丸化裁治之。

2.患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。本例患者形容神情、装束表现出明显上热下寒证。厥阴经多气少血，妇人本为阴属，血常不足气有余，肝失血养而使肝木怫郁，郁而化火；或寒邪郁遏厥阴相火，而易成相火上冲、阴寒未尽、寒热错杂之证，此时温寒则碍热，清热则助寒，此为选用寒热兼顾、调燮阴阳之乌梅丸依据二。

3.厥阴经经气旺于丑时，故患者往往于丑时易醒。顾植山教授认为厥阴为两阴交尽之时，由阴出阳之时间节点，即丑时至卯时，所以对于该时间段出现的杂病，多考虑属厥阴病，并根据机体阴阳气血的变化，顺应时间节点，调整阴阳顺接，疏通气机，扭转局势，体现了中医学“天人相应”的思想。

4. 肾为水脏，藏精而司生殖。心肾互济，水火交合，使癸水不寒而养厥阴风木，肝肾精血互滋互制，君相各安其位，使坎中阳升，离中阴降，水升火降，雷藏于泽，升而不亢，阴阳则合，精满神安。若水火不济，升而过亢，降而太极，则阴阳失调，出现烦躁、失眠、厥逆证候。乌梅丸虽酸苦甘辛于一体，辛开苦降，寒热并用，温清敛补，攻补兼施，药性刚柔相济，既能调和肝脾又能调和寒热虚实。方中附子因人因时和环境不同，岭南之地人群对大热之品耐受与北方用量亦有不同。又时值炎夏，安全起见，效验则停，以免升而过亢之虞。

古今医家的大量临床实践表明：“寒热错杂”的病机广泛存在于诸多病证的发展过程中。临床中各种慢性病、疑难病久治不愈常出现寒热错杂证，病情复杂，治疗棘手。笔者浅学，阅读诸多名家论述，对乌梅丸治疗寒热错杂证印象深刻。此时临证，基本固守经方，小试验证，可起良效，小有收获。直面自身浅薄，贻笑之余恳请方家指正。

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