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23岁的婷婷（化名）今年刚从一所护校毕业，即将成为一家三甲医院的护士。正沉浸在人生即将展开新篇章的喜悦里，却在入职体检时，被命运当头泼了一盆冷水。B超检查发现婷婷的右侧甲状腺有一个直径大约0.8厘米的结节，最终穿刺结果清楚地写着甲状腺“乳头状癌”。为此，婷婷来到浙江大学医学院附属第一医院求诊。甲状腺外科董帅副主任医师仔细查看了婷婷的各项报告，并为她进一步完善了检查。B超显示，婷婷目前只有单侧甲状腺有肿瘤，虽然有淋巴结肿大，但侧区只有一枚有异常。综合各项情况及婷婷自身的强烈意愿，甲状腺外科董帅专家团队为婷婷制定了个体化的治疗方案——小切口手术。此外，一项病情特征引起了董医生的注意。婷婷血液检查中的降钙素指标偏高，而且在之前就诊时，婷婷曾自述近一两年经常出现无原因腹泻的情况，和一般拉肚子的感觉一样，大约一个月总有几次，有时甚至连着好几周都会发生。但由于婷婷之前做过肠胃镜，显示并没有什么问题，也就没有在意。“你这些年经常会无缘故地拉肚子？” 董医生问婷婷，“还有什么其他不舒服的地方吗？会不会比较容易脸红？” “肚子不痛，但是没什么原因就腹泻，几次后就好了，也没有吃药。”婷婷说，“脸色的话，同学是说我好像挺容易脸红，但也没太注意。” 患者甲状腺结节穿刺结果是乳头状癌，但根据她的症状，很可能还同时患有甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌虽然只占所有甲状腺癌比例的2%～5%，但其预后却差于甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌，更具侵袭性，局限在腺体内未出现转移的微小髓样癌预后较好，有转移的预后较差，且无法做碘131治疗。考虑到婷婷实际情况，董医生尽快为她安排了手术，并对手术方案做了微调，扩大了淋巴结清扫范围。术后病理检测结果显示，婷婷除了患有甲状腺乳头状癌之外，还患有微小甲状腺髓样癌。不过仅有一枚淋巴结乳头状癌转移。幸好预后效果良好，还保住了一侧甲状腺，且切口很小，后续只需要定期复查随访即可。有三分之一的甲状腺髓样癌患者会出现腹泻、面色潮红，是因为其分泌的某些物质，会刺激肠蠕动及分泌更多的液体，造成腹泻，同时患者往往会出现降钙素指标超出正常范围的情况。髓样癌主要发现在甲状腺，也有部分发生在乳腺，如果发现乳腺髓样癌，则可能会出现肌肉萎缩的情况。手术是目前治疗甲状腺髓样癌的主要方法，另外针对晚期病人还有靶向药治疗。虽然髓样癌比大部分甲状腺癌可怕，但预后的关键主要看肿瘤的发展阶段，早期患者10年生存率可达70%以上，晚期患者10年生存率仅40%以下。甲状腺癌虽然大部分为“懒癌”，但是患者还是不能掉以轻心，有甲状腺结节者一定要遵医嘱定期复查，一旦出现腹泻、面色潮红、声音嘶哑等症状要尽快就医筛查。2022年国家癌症中心发布的最新数据显示，近年来，甲状腺癌的发病率呈上升趋势。如今，不少单位体检增加了甲状腺彩超项目，甲状腺这个状如“小蝴蝶”的器官受到了越来越多的关注。对于在成年人中普遍存在的甲状腺结节，哪些是可疑度高的结节？如何识别甲癌早期信号？在众多恶性肿瘤中，甲癌因相对进展缓慢而有“懒癌”之称，实际上，在临床专家看来，这个对手并不“懒”。南方医科大学南方医院甲状腺疝外科主任雷尚通教授指出，并非所有的甲状腺癌都是“懒癌”，不能以“懒癌”的观念去对待恶性肿瘤，癌细胞会“跑”会转移，不按常理出牌、悄无声息进攻，这些特质与生俱来，如果不及时规范治疗，往往容易出现淋巴结转移甚至远处转移，严重影响治疗效果，“对于恶性肿瘤的治疗，我们仍然需要坚持'早发现、早诊断、早治疗’三个原则”。甲状腺是人体内分泌系统中最大的内分泌腺，位于颈部“喉结”下方2至3厘米处，是一个蝴蝶状的腺体。作为全身新陈代谢的“发动机”，它可以制造、储存分泌多种甲状腺激素，用于调节人体新陈代谢，促进生长发育，对人体所有组织、器官的正常运转非常重要，一旦发生异常将会影响全身健康。根据2022年国家癌症中心发布的最新数据，近年来甲状腺癌已成为增速最快的恶性肿瘤。相关研究显示，近年来女性甲状腺癌发病率逐年上升，达到十万分之22，比男性高出约2倍，成为女性发病率排名第二的恶性肿瘤，且多发于15至59岁女性。“在成年人中，甲状腺结节是很普遍存在的，约一半成年人通过彩超筛查可以发现结节。” 南方医科大学南方医院甲状腺疝外科主任雷尚通教授介绍，甲状腺属于内分泌器官，人体所有的内分泌器官都容易长结节，如甲状腺、女性的乳腺和卵巢等地。随着技术的发展，高分辨率彩超广泛应用在体检中，它可以观测到甲状腺内两毫米以上的结节，因此体检报告中显示有结节越来越常见。“这类结节其实并不可怕，真正癌变以及需要外科处理的良性结节占比很少，绝大部分属于良性结节，只需要观察即可。对于比较大的良性结节，如4厘米以上、会压迫周围器官影响生活或影响外观，可以采取手段解决压迫；还有一类是恶性结节。总体来说看，这两种需要干预的结节大概占比5%-10%，因此90%以上的甲状腺结节不需要特别关注。”雷尚通教授介绍，对于很小、没有恶性特征的结节，正常情况下每年体检复查一次就可以了。当发现可疑结节时，医生会根据超声提供的特征评估这个结节是否有风险、风险的高低，进而给出复查方案。对于高度怀疑的结节，必要时需穿刺病理活检明确诊断。彩超是甄别甲状腺恶性结节的重要手段，而穿刺是确诊的“金标准”。对于甲状腺癌这一恶性肿瘤，彩超诊断识别度相对较高，因为它在彩超下有一些非常典型的特征，“超声对于诊断甲癌有80%-90%的准确率，对于经验丰富的彩超专家，准确率可高达九成。”第二，观察纵横比。良性结节喜欢横着长，恶性结节习惯纵着长，对于越小的结节，纵向还是横向生长判断恶性的价值越大，如果小结节纵横比大于一，这提示可能是一个恶性肿瘤。如果结节已经长得比较大如有两三厘米大小，此时关注纵横比参考意义不大；第三，观察结节边界清晰度。良性的结节边缘光滑，像玻璃球一样，恶性结节常常不按常理出牌，肆意生长，突然这边长个角那边长个枝；第四个则是钙化情况，不同的钙化状态提示信息不一样，点状钙化比较危险，特别是呈散状或者簇状钙化最需要提高警惕。“具备这些条件越多，提示结节恶性的可能性越大。如果具备的不多、结节比较小，可以先观察，随访密度应比普通结节频密。”雷尚通教授表示，对于高度怀疑的结节，可通过穿刺活检。“越小的结节穿刺难度越高，容易出现假阴性情况，因此对于只有2、3毫米的结节，一般不建议穿刺。甲状腺结节生长相对缓慢，等这个结节再长大一点，或者恶性特征更多一些再进行穿刺，这时候确诊后实施治疗并不影响治疗效果。”雷尚通教授表示。雷尚通提醒，对于所有的恶性肿瘤，都需要重视，轻视对手会付出代价，“恶性肿瘤会'跑’会转移、不按常理出牌、悄无声息侵犯，我们不该随便用'懒癌’去形容它，也不应该用懒癌这个特点去指导临床治疗，以免影响治疗效果”。雷尚通教授强调，恶性肿瘤通常是悄无声息地出现和发生变化的，应提倡每年健康查体，早期发现，等它开始敲锣打鼓身体报警时，说明肿瘤已经在进攻，要想得到良好的治疗效果和生存质量，一定要坚持“早发现、早诊断、早治疗”原则。
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