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无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。据报道，颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2％一41％之间，而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60％。tSAH后发生血管痉挛的时间比动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)更早，且可持续10—12d。SAH引起脑血管痉挛的原因有很多，例如凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙超载，从而导致血管平滑肌收缩。钙超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。此外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的主要原因及最后通路。因此，应用钙拮抗剂来降低血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国际研究热点。 2007年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下降。美国心脏协会(AHA)]、加拿大等多个国家和地区的aSAH诊疗指南中也极力推荐尼莫地平为防治脑血管痉挛(CVS)的首选药物。另一方面，目前fI缶床颅脑损伤治疗药物非常有限。2008年《中国颅脑创伤脑保护药物指南》中，ATP、辅酶A、维生素B6和维生素C由于经长期临床应用证明无毒副作用，价格低廉且药理作用明确而作为临床推荐使用，但并未获得I级临床循证医学有效性证据的支持。尼莫地平作为临床广泛使用的神经保护及扩张脑血管药物，在颅脑损伤／tSAH中的应用一直受到国际研究者的关注，但因四期临床研究[颅脑损伤试验(head injury trim，HIT)Ⅳ]发现尼莫地平无效而引起极大争议。2009年科克伦循证医学中心发表权威综述，发现四期研究的方法学存在重大缺陷，因此回顾以往研究及关注新循证就显得至关重要，以便为临床治疗tSAH患者提供有价值的参考意见。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）与高死亡率和发病率有关。近期，有研究旨在通过对随机试验进行网络荟萃分析，确定药物预防治疗对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的相对益处。结果发表在近期stroke杂志上。 研究人员检索了Medline、Web of Science、Embase、Scopus、ProQuest和Cochrane Central至2020年2月。符合条件的试验比较了任何口服或静脉注射药物、颅内药物洗脱植入物与或安慰剂或标准护理相比对确诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血的成年住院患者的预防效果。
结果共纳入了53项试验，招募了10415名患者。与安慰剂相比，尼莫地平降低27%的全因死亡率（OR=0.73[95% CI, 0.53-1.00]；绝对风险降低（ARR），-3.35%）。尼莫地平（OR=1.46[95% CI，1.07-1.99]；绝对风险增加，8.25%）和西洛他唑（OR=3.73[95% CI，1.14-12.18]；绝对风险增加，23.15%）是在最长随访时间内改善残疾的最有效治疗。 与安慰剂相比，克拉生坦（10 mg/kg；OR=0.39 [95% CI，0.22-0.68]；ARR，-16.65%）、尼卡地平（OR=0.48 [95% CI，0.24-0.94]；ARR，-13.70%）、法舒地尔（OR=0.55 [95% CI, 0.31-0.98]；ARR, -11.54%）和镁（OR, 0.66 [95% CI, 0.46-0.94]；ARR, -8.37%）证明对降低迟发性脑缺血的最为有效。
综上，尼莫地平和西洛他唑可能是预防动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病和死亡的最有效治疗方法。 |
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