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特别鸣谢：北京积水潭医院 刘 彤 于海旭 吕 赛 吴亚新 陈游洲 任 岚 李嘉辉 王会娟 （姓名按翻译章节排序） 2022年8月26日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）正式发布《2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南》。新版指南距离上一版本的发布已间隔8年之久，对比2014版指南，新版指南的内容更为翔实，对非心脏手术围手术期心血管常见问题的重点决策做出了更详细的指引，能够更好地指导临床实践。
第1章 目录 （一）
2.1 新亮点 2.5 我们想要预防的并发症
3.1 手术相关风险
4.1 风险评分 4.5 无创和有创检查
5.1心血管危险因素和生活方式干预 5.2 围手术期药物管理 5.3 围手术期抗栓药物的管理 5.4 围手术期血栓预 （二）
第2章 前言 2.1 新亮点 表3 本指南新增内容及章节  表4A 新推荐          表4B 修订的推荐 据估计，全球每年的大手术量超过3亿例(约占世界人口的5%)，从2004年到2012年增长了34%。近74%的此类手术是在卫生保健支出巨大的国家进行的1。1,2按这个比例推算，2020年欧盟国家的总人口为4.48亿(27个国家)，粗略估计每年近2200万例重大手术。2 在全部的大手术中近85%的主要手术是非心脏外科手术，3最近的一份美国国家住院病人样本数据库的报告中指出2012至2013年期间，超过45岁的NCS手术人群中约有半数存在至少2项心血管病危险因素，18%有冠心病、4.7%有卒中史、7.7%患者矫正后的心脏风险指数(RCRI)评分≥3分，与2008-09年的相比，这些比例有了大幅增长。4在一项包括连续入选的37915名经皮冠状动脉介入治疗(PCI)药物洗脱支架(DES)的患者的大型登记研究中，PCI术后1年和3年NCS的比率分别为11%和24%。PCI术后很有1年和3年很有可能行NCS的年龄截止分别为62岁和73岁。5 合并症的患病率、术前患者的临床状况、手术的紧迫性、规模、类型和持续时间共同决定了围手术期并发症的风险。在最近的一项队列研究中，40000名年龄≥45岁的住院NCS患者中，有1/7的患者在30天发生了主要心脑血管并发症6。心血管并发症尤其可能发生在明确的或无症状的冠心病、左心室(LV)功能障碍、瓣膜性心脏病(VHD)和心律失常的患者，这些患者的外科手术与长期血流动力学改变和心脏应激相关。三个重要的机制参与围手术期心肌缺血:（1）冠状动脉狭窄背景下的氧供需失衡，可能因围手术期血流动力学波动而导致血流受限;（2）急性冠状动脉综合征(ACS)是由于压力诱导的易损动脉粥样硬化斑块的侵蚀或破裂、手术引起的促炎和高凝状态、以及液体转移和麻醉引起的血流动力学不稳定；（3）手术相关的出血风险需要中断抗血小板治疗，这可能导致近期冠状动脉支架植入后接受NCS的患者发生支架内血栓。左室功能障碍和心律失常在各个年龄阶段都可能因各种原因发生。因为冠心病、VHD、心力衰竭和心律失常随着年龄的增长而发病率增加，围手术期CV死亡率和发病率是重大NCS的成年人群的主要问题。 不幸的是，欧洲关于每年手术的数量和类型以及患者结果的系统数据是缺乏的。此外，临床研究中定义各不相同，样本数量和质量也各不相同。根据上述估计，欧洲每年有近660万例手术患者合并冠心病、外周动脉疾病(PAD)和脑血管疾病，这些患者本身发生心血管并发症的风险较高。在一项7天的队列研究中，欧洲手术结局研究(EuSOS)小组调查了27个欧洲国家和英国498家医院的NCS结果;多达8%的NCS的患者需要入住重症监护，而住院死亡率根据安全预防措施不同波动在1.4-21.5%之间(平均4.0%)。 7 最近，瑞士一项对2265名接受NCS的高危患者进行的前瞻性研究中，五名患者中有一例在365天内发生主要不良事件。8对于欧盟国家而言，每年至少66万例因NCS手术而发生的主要心脑血管并发症。 2022年ESC关于NCS患者心血管评估和管理指南的重点，是针对可能存在CVD并发症患者的术前CV风险评估和患者围手术期管理。 2.3 人口结构变化 在未来30年内，人口老龄化将对围手术期病人管理产生重大影响。接受NCS的人群将比其他人群年龄更大。此外，据估计到2030年，每年将有1/5的年龄＞75岁的人接受手术。2018年至2050年，欧洲75-84岁人口预计增加60%。因为随着年龄的增长，更需要外科干预需求更高，因此外科手术的总数可能增加更快。接受手术患者的人口统计数据显示，老年患者数量增加，围术期合并症患者数量增加，尤其是心血管疾病。因此≥75岁的患者发生围手术期主要不良心血管事件(MACE)的风险更高，与年龄<75岁的人群相比，MACE事件发生率为9.5% vs. 4.8%[P<0.001])。9然而，年龄本身似乎是导致并发症风险小幅增加的原因;更大的风险与急重症心血管疾病、肺和肾脏疾病相关。 2.4 目标 自2014年ESC/欧洲麻醉学学会（ESA）非心脏手术心血管评估和管理指南颁布以来，10又经历了好几年，并且有新的证据出现。ESC决定修订NCS指南。新指南是基于2014年版，但所有部分都进行了修订或重写，并增加了几个新的部分。 本指南适用于参与NCS患者术前、术中和术后的所有医生、医疗保健工作者和合作者。目的是制定一个标准化和循证方法为基础的的围手术期心血管疾病管理。指南建议对患者进行逐步评估，将临床危险因素、检测结果、计划手术的风险预估和药物中断风险结合起来。这意味着个体化的风险评估、术前有机会启动药物治疗、冠状动脉介入、采用特定的手术和麻醉方法、或中断药物治疗，优化患者的围手术期状况。此外，还应讨论将在哪些机构(小型专科医院vs.三级医疗机构)实施NCS。重要的是，患者的价值观和偏好与手术的收益和风险有关，需要将患者喜好纳入决策。这在决定是否接受选择性手术、手术时间以及手术和麻醉技术的选择时尤为重要。 与非手术条件相比，围手术期随机对照试验（RCT）研究在本领域比较少见。然而，自从2014年ESC/ESA非心脏手术指南颁布以来，相关的围手术期RCT研究显著增加。当手术条件下针对特定心血管疾病管理缺乏相关试验支持时，可以参考非手术疾病管理指南或临床研究结论，并提出类似的建议，但证据水平不同。 本指南有助于改善围手术期和术后临床结局，并强调存在改善医疗质量的明确时机。在公布这些关于NCS的最新指南之后，应监测其对临床实践的影响。质控指标描述了对评估质量和结果的客观评价。（第13节） 2.5 我们想要预防的并发症 指南中的建议旨在预防围手术期CV的发病率和死亡率，如:围手术期心肌梗死/损伤(PMI)、支架内血栓形成、急性心力衰竭(HF)、血流动力学相关心律失常、肺栓塞(PE)、缺血性卒中和死亡。预防出血并发症也很重要，尤其是抗栓治疗相关的，因为出血与心肌梗塞和死亡的风险增加相关。6, 11 – 13 第3章 临床风险评估 接受NCS的患者的心血管事件发病率和死亡率由两个主要因素决定：患者相关风险和手术的类型，包括何种情况下进行（医疗机构的经验、择期手术或者急诊手术）。14通过充分的术前评估和适当选择手术类型和时机，可以降低风险（图1）。 3.1 手术相关风险 手术相关风险由手术类型和持续时间以及手术或干预的紧急程度决定。麻醉和麻醉药物的类型也可能影响接受NCS的中高心脏风险患者的并发症风险（见第7节）。15手术风险评估是30内天CV死亡风险、MI和中风的大致评估，只考虑具体的手术干预而不考虑患者的合并症(表 5)。10,16 由于组织损伤和炎症，以及神经内分泌和交感神经失衡，任何手术都可能引起应激反应，导致皮质醇和氯硝胺的水平的增加。身体核心温度、失血和液体转移的变化可能导致血管阻力增加和低血压17，，导致心肌耗氧和氧供之间的失衡。出血、输血、组织损伤和炎症反应可能影响凝血系统，导致血栓前状态。
图 1 总体风险是患者相关风险和手术相关风险的相互作用。理想情况下，总体风险应尽可能接近左下角，方法是选择风险最低的手术/程序/麻醉/机构，并努力降低患者的心血管风险。 表 5 根据手术或干预类型的手术风险估计 CAS，颈动脉支架术；CEA，颈动脉内膜切除术；CV，心血管；MI，心肌梗塞; VATS，电视胸腔镜手术。手术风险评估是30内天 CV 死亡风险、MI 和中风的大致评估, 只考虑具体的手术干预而不考虑患者的合并症 。 3.1.1 手术时机 一般来说，急诊手术比择期手术具有更高的并发症风险。统一的时间定义是不可行的，因为时间跨度可能因疾病而异。这些指南使用下面的时序定义。 急诊手术：应立即进行手术/干预以挽救生命或器官功能。 紧急手术：应立即进行手术/干预，以挽救生命、肢体或器官功能。时间敏感：手术/干预应尽快进行，因为存在失去肢体或器官功能 的时间依赖性风险，或并发症风险增加。癌症手术通常具有时间敏感性，在有症状的病例中预防中风的颈动脉手术也是如此。时间敏感手术的时间窗口将根据潜在疾病而有所不同。 择期手术：手术/干预可以选择性地进行（未进一步定义），不会有明显的失去肢体或器官功能的风险，也不会增加并发症的风险。 在比较急诊或时间敏感手术与择期手术时，许多因素会影响结果：患者的一般状况与急性疾病的阶段，以及进展的程度。在决定治疗之前应考虑患者的最大获益，如果可能，应获得患者对治疗的知情同意，并应清楚记录决定。24 还应考虑手术紧急程度（即手术是否需要在工作时间之外急诊进行，还是可以等到第二天）。一般来说，晚上或夜间并不总是有足够的医疗应对能力和支持；因此，有必要对如何给患者提供最好的服务进行全面评估。NCS的最佳时机应在多学科团队内讨论，包括麻醉师，以便为每位患者实现最佳麻醉（参见第 7 节）。 3.2 手术入路类型 新的手术技术已经被引入，以取代开放手术，从而降低患者的总体风险。 3.2.1 腹腔镜 与开腹手术相比，腹腔镜手术具有组织创伤和肠麻痹少、切口疼痛小、术后肺功能好、管壁并发症显着减少、术后肠麻痹相关液体移位减少等优点。25 然而，这些手术所需的气腹会导致腹内压升高和静脉回流减少。典型的生理性后遗症可继发于腹内压升高和用于吹入的气体介质的吸收后。虽然控制通气的健康个体通常可以耐受气腹，但CVD患者、某些类型的成人先天性心脏病 (ACHD) 和肥胖患者可能会出现不良后果。26气腹和头低脚高位导致平均动脉压、中心静脉压升高，平均肺动脉压、肺毛细血管楔压和全身血管阻力增加可损害心脏功能。27,28 因此，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者的心血管疾病风险不一定降低，两者的评估方式应相同。转换为开放手术的风险，在病态肥胖患者中尤其增加，在其他类型的手术中也是如此29,30。据报道，腹腔镜的短期预后较开放手术相比更好，具体取决于手术类型，操作者经验，和医院规模；然而，很少有研究提供心脏并发症的直接测量值。31–33 腹腔镜手术对老年患者的益处可能更大，住院时间，术中失血，术后肺炎发生率，恢复正常肠道的时间功能、术后心脏并发症的发生率和伤口感染均有所减少。34 3.2.1.1 血管和血管内手术 腹主动脉瘤腔内修复术 (EVAR) 是一种经股动脉介入的手术，因此与开放手术相比，手术死亡率和发病率较低。它最大限度地降低了手术治疗腹主动脉瘤（AAA）和非心脏疾病的手术风险，并缩短了接受两期手术的患者从治疗 AAA 和非心脏疾病的时间延迟。35– 37由于AAA患者的总体疾病患病率（尤其是 CV 死亡率），与开放手术治疗相比，EVAR 手术早期死亡率方面的获益在随访 3-4 年后会损失。 各种血管和非血管 NCS 手术具有不同的手术风险。虽然主动脉和腹股沟下血管外科手术都被认为是高风险手术，但它们的风险可以通过适当的围手术期管理来改变。38对于接受股腘动脉疾病治疗的患者，如果有其他重大合并症，建议先采用血管内治疗。一项对比开放手术与 PCI 治疗股腘动脉疾病的研究荟萃分析表明，股动脉搭桥手术具有较高的并发症发病率（优势比 [OR] 2.93；95% 置信区间 [CI]， 1.34-6.41），但其30天死亡率与血管内治疗相似，。39 3.2.1.2 视频辅助非心脏手术 视频辅助胸腔镜手术 (VATS) 得到了一项试验的支持，该试验显示，与前外侧开胸术相比，前者1 期肺癌手术后第一年的围手术期并发症更少， 生活质量更好。20由欧洲胸外科医师协会 (ESTS) 进行的研究表明，与开胸手术相比，VATS 术后并发症更少。21总体而言，功能性肺活量减少的患者受益似乎最大。 推荐表 1——手术入路选择和风险影响的推荐 a推荐等级。b证据水平。 3.3 患者相关风险 3.3.1 初步评估 患者相关风险取决于患者年龄、是否存在心血管危险因素（例如吸烟、 高血压、糖尿病、血脂异常、家族史）40或已确诊的心血管疾病和合并症。41 当非手术保守治疗也是一种选择，或当手术或麻醉类型影响并发症风险时， 识别有心血管并发症风险的患者对于治疗决策至关重要。当需要紧急手术时，心血管评估受限；然而，大多数临床情况允许采用系统方法评估。 作为初步评估，建议所有计划进行 NCS 的患者通过准确的病史和体格检查进行评估，特别强调 CV 危险因素、已确定的 CV 疾病和合并症。 40还建议在所有接受中高风险手术的患者中检测标准实验室检查项目（例如血红蛋白和肾功能）。基于此信息，可以根据手术相关风险对患者相关风险进行进一步评估，如图 2 所示。建议进行心电图 (ECG)、评估做功能力和/或测量生物标志物（心肌肌钙蛋白和/或 N 端 B 型利钠肽前体[NT-proBNP]/B 型利钠肽 [BNP]），具体取决于患者相关和手术相关风险（图 2）。第 4 节提供了有关风险评估可用工具、其预后能力以及执行这些工具的指征的详细信息。有关特定 CV 疾病患者术前管理的更多详细信息，请参见第 6 节。 3.3.1.1 年龄＜ 65 岁且无心血管疾病史或心血管危险因素的患者 年龄＜65岁且无心血管疾病或心血管危险因素的体征、症状或病史的患者被认为是低风险的，可以进行低风险和中风险风险手术，无需额外的术前风险评估。41在高危手术之前，应考虑心电图和生物标志物（见第 4.3 和 4.4 节）。42 没有 CVD 体征或症状但有遗传性心肌病家族史（即扩张型、肥厚型、心律失常性或限制性心肌病，或左室致密化不全）的患者，不论年龄均应进行心电图和超声心动图检查以排除存在疾病。43尚缺乏关于表型阴性的家庭成员风险的具体数据；然而，他们仍有患上这种疾病的风险，在NCS时可能是遗传性心肌病的亚临床表现。43 3.3.1.2 年龄≥65岁或有心血管危险因素的患者 年龄≥65岁且合并 CVD 危险因素（如高血压、血脂异常或吸烟）的患者，其患病风险增加。SCORE2 风险预测工具可用于估计他们在 NCS 之外的 10 年 CVD 风险。40年龄≥65 岁的患者且合并CVD 危险因素的患者在 NCS 期间围手术期并发症的风险也会增加。41，44这些患者需要在中高风险手术前进行额外评估并对危险因素进行优化治疗（图 2）。
图 2 非心脏手术前的术前评估。CV，心血管；CVD,心血管疾病；ECG 心电图；N，没有；NCS，非心脏手术。Y，是的；a心血管危险b因素：高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、心血管疾病家族史。b生物标志物：hs-cTn T/I（I 类）和/或 BNP/NT-proBNP（IIa 类）。如果为病理性，请咨询心脏病专家。c基于杜克活动状态指数 (DASI) 的功能评价或爬两层楼梯的能力。d有关要考虑的诊断和治疗，请参阅第 6 节。e建议在干预和随后的心脏病管理后密切随访。 这也适用于患有与未确定或已知 CVD 高风险相关的其他疾病的患者（第 6.8 和 6.11-6.14 节）。 3.3.1.3 患明确心血管疾病的患者 外科手术可能会使患者既往的心血管疾病加重，并增加发病率和死亡率。在NCS前术进行适当的 CV 风险分层并制定个体化的降低风险的围手术期治疗方案可预防上述事件。45如果时间允许，还建议在NCS 之前优化指南推荐的疾病治疗。有关 CVD 患者的风险评估和管理的详细讨论，请参见第 6 节。 推荐表 2——对所有计划行非心脏手术的患者的推荐 CV，心血管；CVD 心血管疾病；NCS，非心脏手术。a推荐等级。b证据水平。 推荐表 3——对于年龄< 65 岁且无心血管疾病体征、症状或病史的患者的推荐 ECG、心电图；NCS，非心脏手术；TTE，经胸超声心动图。a推荐等级。b证据水平。 3.3.2 有杂音、胸痛、呼吸困难或外周水肿的患者 由于 CVD 引起的症状或体征，既往无明确 CVD 并计划进行择期或急诊 NCS 的患者通常被转诊给心脏病专家。杂音、胸痛、呼吸困难和水肿可能提示严重的心血管疾病，但也可能由非心脏疾病引起。因此，必须获取和考虑病史、家族史和危险因素。应评估患者的身体能力。应根据手术计划的风险来决定是否需要对患者进行进一步评估。 3.3.2.1 杂音 对于有心脏杂音但没有任何 CVD 症状的患者，超声心动图价值尚未得到充分确定且缺乏共识。59,60但是，如果高危NCS之前存在有临床意义的病理性心脏杂音，则建议进行超声心动图检查，即使在没有任何CVD症状的患者中也是如此。 对于老年或 NT-proBNP 升高的患者，心脏杂音可能提示血流动力学不稳定而不是无症状性心脏瓣膜病。如果患者有杂音又有 CVD 症状，则在进行的所有 NCS 之前都要行超声心动图检查。因为必须将 NCS 的需求和 CVD 风险视为独立因素，所以术前情况常具有挑战性。因此，超声心动图可能有助于某些患者的危险分层，但是否会改善结局尚不确定。重要的是，进行额外的非必须的检查所导致的时间延迟可能会加重患者的不良预后。57 聚焦心脏超声（FOCUS）是否能取代术前评估中的听诊还有待商榷。58尽管心脏听诊有严重的局限性，59,60 将 FOCUS 作为标准术前评估的价值仍然不确定。心脏听诊不应被 FOCUS 取代。 3.3.2.2 胸痛 计划行 NCS 的患者也可能既往出现未被识别的提示 CAD 的症状。需要行NCS 的基础疾病可能会加重亚临床 CAD，或者患者可能合并未确定的 CAD。在择期手术中，如果症状提示 CAD，则应遵循非手术条件中 CAD 患者的指南（参见第 4.5.3 和 6.1.2 节）。如果需要进行立即、紧急或时间敏感性的 NCS，则可能会限制获得足够诊断的时间。而ECG 和肌钙蛋白可用于检测或排除ACS（参见第 4.3 和 4.4 节）。 3.3.2.3 呼吸困难 呼吸困难是多种疾病和临床症状。在许多患者中，自我报告的呼吸困难确定了一组其他无症状的患者，这些患者因 CVD 和任何原因导致死亡的风险增加。61在寻找呼吸困难原因的诊断工作中，肺活量测定法，D-二聚体、NT-proBNP/BNP、动脉血气分析和经胸超声心动图 (TTE)，具有诊断作用，但特异性有限。如果NT-proBNP/BNP升高，应进行超声心动图检查。如果NT-proBNP/BNP未升高，则应寻找呼吸困难的其他原因。 3.3.2.4 外周水肿 导致水肿的静水压增加是多种心血管疾病的特征，但直立姿势也是水肿的常见原因。还有一系列其他疾病可导致外周水肿，此处未列出。 推荐表 4——对先前未知的杂音、心绞痛、呼吸困难或外周水肿患者进行术前评估的推荐 BNP，B型利钠肽；CAD，冠状动脉疾病；CVD、心血管疾病；ECG、心电图；NCS，非心脏手术；NT-proBNP，N端前B型利钠肽；TTE，经胸超声心动图。 a推荐等级。 b证据水平。 c如果 BNP/NT-proBNP 检测不可用，应考虑 TTE。 3.4 充分风险评估的时机 术前 CV 评估应在手术前进行，最好是在做出 NCS 决定同时进行。准确地估计手术的风险和获益是医生和患者就手术的适当性做出知情决策的先决条件。这些评估还应有助于指导手术（血管内/内窥镜与开放式手术）和围手术期监测（中间护理，筛查 CV 并发症）方法，并有助于发现意外的高 CV 风险。47因此，与急诊或紧急手术相比，择期手术中术前CV风险评估预后的价值在要高得多。建议根据预期事件发生率和风险，与患者明确沟通围手术期CV风险；并推荐使用风险沟通工具，如A到Z决策辅助工具。(https:/ decisionaid.ohri.ca/AZinvent.php) 。 3.5 针对个体化患者选择避免或允许手术 在临床环境中，很难确定 CVD 是否是 NCS 的禁忌症。一般来说，如果不进行手术，患者的疾病风险必须大大高于治疗的风险。理想情况下，不稳定的心脏病患者应在 NCS 之前稳定下来，但等待可能不利于急性外科疾病。无法明确列出哪些心脏病是 NCS 的明确禁忌症，但对于重度 HF 患者（纽约心脏协会 [NYHA] IV 级）、心源性休克、严重肺动脉高压或严重做功能力的患者（参见第 4.1.2 节的做功能力评估），应避免高危 NCS。还应考虑预期寿命和生活质量。但是，应在外科医生、麻醉师、心脏病专家、老年病学专家以及患者和亲属之间进行讨论后做出决定。 3.6 患者态度 罹患CVD 的患者可能会因其潜在疾病、当前的 CV 药物、手术团队与其心脏病专家之间的协调（图 3 中提供的示例），以及与预期手术结果相关的潜在风险等问题而产生忧虑。应留出时间来解决问题并提供有关风险-收益权衡和手术治疗方案（包括非手术或“不做”替代方案）的循证信息，以确保获得患者的知情同意，并允许患者参与共同决策，以支持其做出最佳决策。治疗团队需要了解患者对治疗以及短期和长期目标的担忧和期望，因为干预的风险收益可能与患者的偏好和愿望不一致。要以通俗易懂的语言（口头和书面）与患者进行交流并以选择适合其健康素养水平的交流方式，以上两点至关重要。一些研究表明，心血管病患者（如心衰患者）的健康知识普及率相对较高，62并且与其不良结果相关。63在补充数据中，给出了用于与患者沟通的患者信息表的示例，见表 S1。 近期的系统回顾和meta分析研究已聚焦于手术治疗疾病中的共同决策问题。64-67一般来说，共同决策对决策冲突、知识获取、患者满意度和决策焦虑可产生积极影响（尽管可能存在文化差异）。67在乳腺癌/内分泌和泌尿科专科中，共同决策和辅助沟通似乎是支持患者在接受择期手术时参与决策的有效方法。此外，除了面对面交流外，外科会诊还可通过交互式多媒体、计算机或 DVD 提供的教育信息，还可以增进患者决策过程。 在欧洲，接受外科手术的患者术发生率从 27% 到 80% 不等。68尽管一定程度的术前焦虑是可预见的，但围手术期焦虑被认为与较差的手术结果和较长的恢复时间有关，69-72这印证了术前评估的重要性，在一些患者中，焦虑治疗是十分重要。与术前焦虑相关的因素很复杂，其中包括年龄、性别、教育水平、手术类型以及对术后并发症或预后的恐惧等。68接受高危或中高危风险手术的患者和/或有过NCS负面经历的患者的心理反应可能需要特别关注。应认真对待患者和亲属表达的担忧和恐惧。许多综述和荟萃分析总结了心理干预措施对腹部、心脏和整形外科手术结果的影响， 这也可能适用于其中患有心血管疾病的患者。73–75 推荐表 5——患者信息推荐 CV，心血管；心血管疾病、心血管疾病；NCS，非心脏手术。 a推荐等级。b证据水平。 第4章 术前评估工具 4.1 风险评分 4.1.1 一般风险计算器 根据观察数据的多变量分析开发了几个风险指数，并在过去十年中得到了验证（表 6）。47,49,76大多数风险计算器整合了与患者相关和与手术相关的风险因素，但没有一个将生物标志物包含其中。大多数常用风险指数的计算器都可以在线获得（表 6）。风险计算器可以作为第 3.3 节中描述的手术相关和患者相关风险因素评估的补充或替代使用。工作组决定不推荐一种特定的风险评分。工作组还决定进一步术前检查的选择标准应该是临床标准，而不是基于特定的分数。 RCRI评分是基于六个变量估计术后30天死亡、心肌梗死或心脏骤停的风险。46,47它已在多个国家/地区得到验证并且易于使用。47得分为 0 表示30天死亡、心肌梗死或心脏骤停的风险为4%；1 分表示风险为 6%；2分，10%；和分数 ≥3, 则提示风险为15%。美国外科学院国家手术质量改进计划 (ACS NSQIP) 开发了一种交互式风险计算器，与普通患者相比，ACS NSQIP估计严重并发症和任何并发症的绝对 30 天概率。76 ACS NSQIP在美国外科数据库中的评估性能优于 RCRI，但菲律宾的一项外部验证发现两者都具有预测任何MACE 判别能力。48RCRI 可以在没有网络连接的情况下使用，而 ACS NSQIP 是基于特定程序、只能在网络上使用。临床使用中RCRI 更容易获得，但ACS NSQIP 提供基于特定程序的绝对风险估计，这在患者指导的决策中很有价值。在血管手术中，两种风险计算器都显示出中等准确性，ACS NSQIP 的曲线下面积 (AUC) 为 0.64 (95% CI, 0.57–0.70)，RCRI 的曲线下面积 (AUC) 为 0.60 (95% CI, 0.54–0.65) MI的风险，低估MI的发生风险。尝试开发特定程序的血管计算器并没有在验证队列中给出更好的预测。 手术结果风险工具 (SORT) 根据美国麻醉医师协会身体状况 (ASA-PS) 等级、手术的紧迫性、外科手术类型和严重程度、癌症以及年龄≥65 岁等参数估计NCS 后 30 天的死亡率。在验证研究中，将主观评估与 SORT 相结合明显优于单独使用任何一种。78,79手术风险计算器是另一种根据年龄、 ASA-PS等级、术前依赖的功能状态、肌酐和手术类型等参数预测术中和术后30 天 MI 或心脏骤停风险的工具。80 贝鲁特美国大学 (AUB)-HAS2 心血管风险指数是最新开发的用于评估术后30天事件风险（死亡、心肌梗死或卒中）的指数，基于六个数据元素（见表 6）将接受 NCS 的患者分为低（0-1 分）、中（ 2-3 分）和高风险（0.3 分）；>3 分表示术后事件率》>10%。 49AUB-HAS2 指数已经在广泛的手术亚群中进行了测试，与常用的RCRI 相比，显示出更高的辨别力（表 6）50,51,81使用不同的风险预测工具预测的心脏并发症风险存在显著变化；目前的证据不支持取消任何一种风险预测工具。82 4.1.2 脆弱 脆弱是一种与年龄相关的多维状态，生理储备减少，导致恢复力降低、适应能力丧失和对压力源的易感性增加。83,84需要择期中期或高风险NCS 应包括脆弱筛查，这已被证明是老年手术人群中不良健康结果的极好预测指标。 脆弱对死亡率和MI 风险有相关影响，但不会增加从ACS NSQIP计算器得出的风险估计，因为脆弱与主模型中已经存在的变量相关。通过添加六个变量，ACS NSQIP 可以预测术后谵妄、功能衰退、需要新的助行器或压疮的风险。85使用这种更广泛的评分可以确定通过参与来获得最大收益的病例术前和术后团队中的一名老年科医生。86,87体弱程度的测量可告知患者和外科医生进一步的预期寿命和术后谵妄的可能性、对行动支持的依赖以及术后疗养院或其他护理支持的需要计划的手术。 在可用的脆弱筛查工具中，最常推荐使用脆弱指数和脆弱表型。88,89值得注意的是，脆弱指数包括认知测试，而这两个分数都评估身体功能。90,91提供了一种更简单的方法临床脆弱量表，它依赖于病史采集的信息。临床脆弱量表已针对脆弱指数进行了验证。88对于将认知筛查与脆弱指数相结合，Mini-Cog©是一种简单快速的筛查工具，经过验证可用于术前筛查92 (补充数据，图 S1， 和表 S2 和 S3)。 一旦确诊脆弱，体弱患者的预后可以通过至少由主治医师（例如外科医生）、麻醉师、老年病学家、患者和患者亲属之间的共同决策来改善。在共同决策过程中，与体弱的患者就护理目标进行仔细讨论可以帮助他们有现实的期望，并在手术前做出更明智的决定。在共同决定推进计划中的NCS 后，多模式康复前计划（包括运动、营养和心理干预）可能会通过针对患者基线功能状态、合并症、和认知/心理功能。90 4.2 做功能力 做功能力量化一直是术前心脏风险评估的关键步骤。10尽管基于访谈的做功能力评估的有效性受到质疑，93最近一项针对接受 NCS 的高危患者的大型前瞻性队列研究发现，将自身报告无法爬两层楼梯与RCRI结合时，增加了对30 天心脏事件发生率的预测价值。94代谢当量 (METs)<4 长期以来一直被认为做功能力差；然而，使用 MET 的研究是基于主观谈话，并没有显示出经过验证的价值。在术前运动耐力测量 (METS) 研究中，杜克活动状态指数 (DASI) 比主观评估的做功能力更精确地估计心脏风险，改进RCRI的风险评估价值。95DASI 评分<34与30 天死亡或 MI 的几率增加有关。96根据 DASI 评分，MET可以计算为 VO2max（最大耗氧量）/3.5；其中 VO2最大值 (mL/kg/min) = 0.43 × DASI + 9.6。此外，心肺运动试验 (CPET) 并不能预测30天死亡率、术后 MI 或心脏骤停。94,95应该注意的是，主要终点事件发生率较低限制了分析的统计能力。 推荐表6——术前评估做功能力和做功能力的推荐 4.3 心电图 12 导联心电图是一种广泛使用、简单且廉价的工具，能够半定量评估心脏风险（例如Q波显示先前MI），并检测需要治疗的未确定的心血管状况 （例如心房颤动 [AF] 或房室传导阻滞)。97– 99对于年龄≥65岁或已知CVD、CV危险因素或提示心脏疾病的症状，并计划接受中、高危手术的患者建议行12导联心电图检查。对于接受NCS 的低风险患者，不建议常规行术前心电图。100当发现相关异常时，与以前的心电图记录进行比较是有帮助的。心电图的术前记录还有助于识别术中和术后心电图的变化。 4.4 生物标志物 心脏并发症的围手术期风险取决于患者是否有心脏病及其严重程度，因此，广泛使用且简单的生物标志物可检测和量化心脏受累的基本预后，有助于术前评估。高灵敏度心肌肌钙蛋白 T/I (Hs-cTn T/I) 可量化心肌损伤，BNP和 NT-pro-BNP 可量化血流动力学心脏室壁应力（图 4）。Hs-cTnT/I 和 BNP/NT-pro-BNP 可在风险预测中作为临床评估和 ECG的补充。9,52,53,101–103。Hs-cTn T/I在较小程度上，和BNP/NT-pro BNP 浓度在是否存在应激诱导的心肌缺血有较高鉴别价值，非常低的 hs-cTn T/I 浓度对于排除心肌缺血具有非常高的阴性预测值。104–107 几项大型前瞻性研究表明，hs-cTn T/I 和 BNP/NT-proBNP 对围手术期心脏并发症（包括 CV 死亡、心脏骤停、急性HF和快速性心律失常）具有较高和增加的预后价值。在近 1000 名行择期 NCS 的受试者队列中，术前 hs-cTn T 浓度>0.14 ng/L 的人群住院期间死亡率为 6.9%，而 hs-cTn T 浓度≤14 ng/L 为 1.2% (P <0.001; AUC 0.81)。一项大型前瞻性队列中研究包括来自 16 个中心的10402 名患者，结合NT-pro BNP后提高了RCRI的风险预测价值。52在 1923 名行 NCS 的患者中，NT-proBNP预测围手术期 CV 事件方面优于RCRI和超声心动图参数。103总体而言，hs-cTn T/I 和 BNP/NT-pro BNP 在预测心脏并发症方面似乎具有相当的准确性。然而，Hs-cTn T/I 较BNP/NT-proBNP有四个优势：(i) 应用更广泛；(ii) 成本较低；(iii) Hs-cTn T/I如果正常，可以在前几天排除急性心肌梗死；(iv)术前 hs-cTn T/I 浓度有助于术后第1天准确诊断PMI。109– 111有关PMI诊断和治疗的更多详细信息，请参见第8节。 BNP/NT-proBNP有两个优点。首先，BNP/NT-proBNP如果升高，来自围手术期之外进行的随机对照研究的证据支持BNP/NT-proBNP 升高有助于临床医生对患者进行心脏检查和强化治疗，从而改善预后。112,113其次，HF是一种常见的疾病。老年人群中最常见的行NCS的未确诊疾病。47,114将BNP/NT-pro BNP 浓度作为HF的定量标志物，确定诊断的界值，可能有助于HF的检测、最佳的术中监测以及启动或优化HF治疗后的手术。114 迄今为止，没有足够的证据支持用于特定疾病的其他CV生物标志物。115,116 图 4 推荐评估和检测术后心脏并发症风险的流程图。ECG，心电图；hs-cTn，高敏心肌肌钙蛋白；PMI，围手术期心肌梗死/损伤；ULN，正常参考值上限。对于计划行中危或高危手术的患者，术前风险评估加入心电图、hs-cTn 和 BNP/NT-proBNP 进行补充。与术前水平相比，手术后第 1 天或第 2 天 hs-cTn 浓度绝对增加超过 ULN 被定义为 PMI。109–111在没有术前 hs-cTn T/I 浓度的情况下，第 1 天非常高的 hs-cTn T/I 浓度（例如超过 ULN 的 5 倍）或从第 1天到第2天的相关变化（相对于第 1 天，绝对增加或减少超过 ULN）也可诊断PMI。PMI的检测应触发心电图记录和PMI检查和治疗的详细临床评估。根据MI的第四版全球统一定义对 PMI的鉴别诊断将在第 8 节中讨论。ESC 0/1/2 h 算法尚未在围手术期环境中得到验证，因此不能在此处使用。 BNP，B型利钠肽；CV，心血管；心血管疾病、心血管疾病；心电图、心电图；hs-cTn I，高敏心肌肌钙蛋白；hs-cTn T，高敏心肌肌钙蛋白 T；NCS，非心脏手术；NT-proBNP，N 端pro-BNP；ULN，正常上限。心电图异常：病理性Q波、ST-T波改变、非窦性心律、左束支传导阻滞。术前 hs-cTn T/I 异常：超过 ULN。在解释术前浓度时，还应考虑年龄、性别和已知的心脏病。98BNP异常：≥35 pg/mL；异常 NT-proBNP：≥125 pg/mL。BNP/NT-proBNP 应解释为心力衰竭的定量标志物，并考虑年龄、性别、肥胖和已知的心脏病。52,114请注意，年龄、肾功能不全和肥胖是测量心力衰竭年龄组的重要混杂因素。建议使用 BNP/NT-proBNP，而性别影响较小。 4.5 无创和有创检查 4.5.1 静息经胸超声心动图 在大型回顾性队列中，高危 NCS 之前的常规术前 TTE 并未降低术后 MACE 的风险或提供比临床风险模型更多的信息。120– 122运动耐量差、心电图异常、疑似新发或过去90天内无随访的严重CVD、无法解释的呼吸困难或并存的临床危险因素是 TTE 的合适指征。123,124 术前 TTE 提供有关术后心脏事件的三个主要风险标志的信息：左心室功能障碍、VHD 和心肌病。左心室收缩功能障碍是术后心衰的重要预测因素。125然而，心室射血分数减低是术后主要心血管并发症的临界独立预测因素。126– 128 术前 FOCUS 检查——使用手持超声设备评估杂音、血流动力学不稳定、 心室功能和呼吸困难——可能会通过提高临床评估诊断准确性来影响患者管理，并有助于对标准 TTE 进行分类，计划手术和麻醉技术，并进行术后监测。129– 131然而，尽管对围手术期管理产生了有利影响，但目前的证据仍然主要局限于非对照或回顾性观察研究，对预后没有明显改善。130,132在一项多中心随机试验中，初步结果显示术前 FOCUS 显著降低了全因死亡率。133值得注意的是，由于缺乏频谱多普勒功能，FOCUS 检查仅能准确评估主要结构和功能异常。舒张功能障碍的患者通常年龄较大、高血压、肥胖、糖尿病和可能患有 AF 或慢性肾病。几项具有不同临床终点的研究强调了舒张功能障碍与术后不良事件（包括肺水肿、房颤和死亡率）的关联。134– 138一项包括 3876 名接受 NCS 的患者的荟萃分析发现，术前舒张功能障碍是肺水肿、充血性心力衰竭的独立危险因素，139然而，最近一项包括 7312 名患者的回顾性研究显示，舒张功能障碍程度与 NCS 患者的住院死亡率或住院时间之间没有关联。140对舒张功能障碍的认识或高LV 充盈压（例如肺动脉高压、左心房容积、E/e′ 比）似乎是优化围手术期患者管理所必需的；然而，证据不支持对舒张功能障碍进行筛查。 4.5.2 负荷试验 4.5.2.1 运动负荷试验 使用跑步机或自行车测力计进行体育锻炼，可以评估做功能力，评估血压 (BP) 和心率反应，并通过敏感性 (61-73%) 和特异性(60–80%)差的病理性 ST 段变化检测心肌缺血。146只有在不能耐受无创影像学检查的情况下，单独的运动负荷试验才考虑作为诊断阻塞性CAD 的有价值的替代方法。146运动负荷试验对既往存在ST段异常（如左束支传导阻滞、 起搏心律、Wolff-Parkinson-White [WPW] 综合征、静息心电图 ≥0.1 mv ST段压低或服用洋地黄）的患者没有诊断价值。此外，运动负荷试验不适合运动能力受限的患者，因为他们无法达到目标心率。因此，仅当无创影像学检查不可行时，单独的运动负荷试验才应被视为诊断阻塞性CAD的有价值的替代方法，或者在临床病史不明确时用于评估做功能力。146 4.5.2.2 负荷成像检查 负荷成像检查适用于有临床危险因素和做功能力差的患者的风险评估。147,148选择何种检查取决于当地的专业知识。选择最佳和安全的负荷成像检查应符合相关指南和建议。146,148,149不建议在接受紧急手术或临床状况不稳定的患者中进行负荷成像检查。负荷成像在围手术期风险预测和患者管理中的作用的证据主要基于药物负荷试验诱导的缺血，尽管没有证据表明在能够进行足够水平运动量的患者，药物负荷能优于运动负荷试验。几项研究和荟萃分析一致地定义了药物负荷试验在 NCS 患者围手术期风险评估中的临床效用。150– 154尽管缺乏与术后结果相关的随机对照试验，但有大规模前瞻性研究表明，负荷成像结果与围手术期心脏并发症之间存在矫正后的风险关联。155– 157研究和荟萃分析表明，负荷超声心动图和心肌灌注成像对围手术期风险评估具有相似的预后价值，负荷超声心动图152的阴性预测值略高，但总体准确度随缺血性心脏病 (IHD) 的患病率而变化。151任何一项测试中的中度至大量灌注缺损对术后心脏事件高度敏感。152,158静息状态下无异常的正常负荷成像检查具有较高的阴性预测值。159,160然而，负荷成像对围手术期心脏事件的阳性预测价值较低，需要通过其他检查进一步确认。150,152,161在最近一项包括 4494 名患者的回顾性研究中，多巴酚丁胺负荷超声心动图 (DSE) 为围手术期 CV 并发症提供了相对于临床变量更高的预测价值，在行中高危NCS的患者中，DSE作为临床风险逐步评估法中的一部分是有价值的。157迄今为止明确的术后不良事件的最强预测因子是 DSE 提示的显著的心肌缺血（超过四个心室节段）、缺血阈值（年龄预测最 大心率的 60%）和充血性 HF 病史。162,163 静息状态下无室壁运动异常且DSE阴性具有极好的阴性预测价值，即使采用积极的DSE 方案仍无法达到目标心率。164在做功能力未知的无症状患者中，负荷超声心动图还可以进行动态评估LV 收缩和舒张功能；瓣膜心脏病如主动脉瓣狭窄（AS），二尖瓣狭窄 (MS) 和肥厚性梗阻性心肌病；以及肺动脉高压。165然而，DSE对于非缺血性心脏病患者NCS术前风险评估的作用还有待研究。 DSE声窗较差的患者特别适用心肌灌注成像检查。对于行大的NCS 患者的荟萃分析表明，与固定缺损相比，可逆性灌注缺损与更高的心源性死亡或非致死性心肌梗死风险相关。心脏事件的风险与可逆性灌注异常的程度（严重:大于>20%的心肌）相关。高危患者中心肌灌注成像正常的亚组，与那些没有临床危险因素亚组在不良心脏事件预后上相当。154,159,160负荷心脏磁共振 (CMR) 成像和晚期钆增强也是检测IHD 和预后的准确工具。166 推荐表9——负荷成像检查的推荐
4.5.3 血管造影 4.5.3.1 冠状动脉计算机断层扫描血管造影 冠状动脉CT血管造影 (CCTA) 被推荐作为临床可能性低的或既往未诊断CAD、同时具有良好图像质量的稳定患者诊断 CAD 的初始检查。146此外，当临床低-中度怀疑CAD、且心肌肌钙蛋白和/或心电图正常时或不确定时，推荐CCTA作为有创冠状动脉造影 (ICA) 的替代方法，用于排除非ST段抬高急性冠状动脉综合征 (NSTEACS)。98当存在高冠状动脉钙化评分时，CCTA 的实际效用会降低。167 在接受 NCS 的患者中，术前CCTA 在排除CAD 中的作用已在中小型观察性研究中进行了调查。非心脏手术患者队列评估中的冠状动脉计算机断层扫描血管造影和血管事件（CCTA VISION） 试验前瞻性研究了 相比RCRI，CCTA在955名有 CAD 病史或危险因素或充血性HF病史的行NCS患者中的增量预测价值。168CCTA提高了对术后30天内 CV 死亡和非致命性MI的主要终点事件的风险估计，尽管在未发生主要终点事件的人群中， CCTA可能与不适当高估结局风险5倍以上有关。当与心肌灌注成像等无创功能检查结合时，CCTA的预测值进一步提高，阳性和阴性预测值分别为50%（95% CI，21–79) 和 100% (95% CI, 79–100)。161 CCTA结合CT衍生的血流储备分数 (CTFFR) 能在 57% 的无心脏病史且接受颈动脉内膜切除术的无症状患者中识别出功能性严重的冠状动脉狭窄（CEA）。169在 135 名无心脏病史且接受外周血管手术的无症状患者中，术前 CTFFR有助于在 53%的患者中识别出功能性严重的冠状动脉狭窄。这些患者能从进一步的血运重建中获益，降低了1年CV死亡率和 MI发生率。170 4.5.3.2 有创冠状动脉造影（ICA）检查 RCT研究中缺乏有关 ICA 对拟行 NCS 的患者术前评估价值的信息。采用 ICA 评估可能可能导致手术计划出现不必要和不可预测的延迟，并为总体风险增加独立的手术风险。尽管 CAD 可能存在于大量需要 NCS 的患者中，但术前冠状动脉造影和血运重建的指征与非手术条件下的指征相同98,146,171对于心肌缺血患者的建议术前给于通过药物或介入治疗。 推荐表10——冠状动脉造影推荐 第5章 降低总体风险的策略 5.1 心血管危险因素和生活方式干预 NCS 之前控制 CV 风险因素（包括血压、血脂异常和糖尿病）很重要。有关 血压和糖尿病的术前管理，请分别参见第 6.8 节和第 6.13 节。 虽然干预前生活方式的改变可以降低一些围手术期并发症的风险，但对心血管并发症的影响尚未充分探索。在手术前推荐的生活方式改变中，戒烟是RCT研究中证实最好的方式。吸烟与30天后较高的术后并发症发生率有关。[173.174] 对RCT研究进行综述发现，在术前直至术后 6 个月戒烟的影响是术后并发症的风险比 (HR) 0.42 (95% CI, 0.27–0.65) 明显减少，尤其是伤口感染 （HR，0.43；95% CI，0.21–0.85）。[173.175] 关于戒烟的时间，对观察性研究的回顾显示，术前＞4 周戒烟与更好的手术结果一致，每增加一周，可进一步改善 19%。[176.178] 术前锻炼计划仅在小型 RCT 中进行了测试，最近的评论显示术后并发症的相对风险 (RR) 降低了 67% (RR, 0.33; 95% CI, 0.17–0.61)。[179] 对于计划行重大或复杂择期手术的患者，可以考虑术前锻炼计划。[176.179.180] 不建议肥胖患者在手术前立即减重。 表11-生活方式和心血管风险因素的建议 CV，心血管; NCS，非心脏手术。 a推荐等级。b证据水平。 5.2 药理 5.2.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力和心率来降低心肌耗氧量。β受体阻滞剂也是有效的抗心律失常药物。此外，一些β受体阻滞剂（如美托洛尔）通过抑制急性环境中的中性粒细胞过度活化，对急性炎症反应产生影响。[184] 这些特征意味着β受体阻滞剂已成为 NCS 患者中最常研究的心脏保护药物。几项 RCT 评估了围手术期 β受体阻滞剂对具有不同风险特征的患者的临床终点的影响（见补充数据，第 3.1.1 节）。药物类型、剂量和滴度、开始时间、β受体阻滞剂治疗的持续时间、手术类型和受试者的风险状况在研究之间存在显着差异，使得比较起来更为复杂。术前是否启动β受体阻滞剂治疗一直是一个争议激烈的问题（请参阅补充数据，第3.1.1.1节）。其中最大和最新临床试验，围手术期缺血评估 (POISE-1) 试验，招募了 8351 名患有动脉粥样硬化疾病或有动脉粥样硬化风险的患者，且 NCS 前未使用 β-受体阻滞剂。患者被随机分配到美托洛尔缓释剂组（200毫克/天）或安慰剂组。[185] 术前 2-4 小时启动治疗，持续 30 天。美托洛尔组的主要终点事件（CV 死亡、非致死性心肌梗死和非致死性心脏骤停的复合终点）显着降低（5.8% 对 6.9% [P = 0.04]）。美托洛尔与心肌梗死、冠状动脉血运重建和 AF发生率的显着减少有关。然而，美托洛尔组的全因死亡、卒中和有临床意义的低血压或心动过缓的发生率明显更高。析因分析表明，低血压有最严重的死亡和卒中风险。[186]大剂量的缓释美托洛尔的使用，可能在随访出现的不良事件中发挥了作用。 还有几项荟萃分析、系统评价和观察性研究报道（见补充数据，表 S4）。[187-189] 总体而言，在大多数分析中， NCS 前启动β-受体阻滞剂与临床净获益无关，但它们可能对具有高 CV 风险或正在接受高风险手术治疗（包括血管治疗）的患者有益。[188,190-192] 当接受 NCS 的 CAD 患者开始口服 β受体阻滞剂时，可以考虑使用阿替洛尔或比索洛尔作为首选。[190,193-195] 对于术前接受长期β受体阻滞剂治疗的患者，建议在围手术期维持这些治疗。五项观察性研究报告了术前停用β受体阻滞剂后，死亡率增加。[190,196-199] 术后中断这种治疗＞2 天，可能会使 AF 的风险加倍。[200] 针对术后心动过速，应该对导致其发生的根本因素进行治疗——例如低血容量、疼痛、失血或感染——而不是简单地增加β受体阻滞剂的剂量。当需要使用β受体阻滞剂时，围手术期β受体阻滞剂的最佳持续时间还无法从随机试验中得出。 根据一项包含 14967 例患者的 RCT 的荟萃分析，β受体阻滞剂可降低 NCS 术发生AF 的风险。[201] 然而，这是以增加心动过缓、低血压和卒中风险为代价的。[187] 超短效β受体阻滞剂——艾司洛尔和兰地洛尔具有起效快、半衰期短的优势。值得注意的是，兰地洛尔降低血压的程度小于艾司洛尔。与心脏手术相比，在 NCS 后使用兰地洛尔预防 AF 的证据不足且研究结果不一致。[202-205] β受体阻滞剂预防AF 的时机尚不清楚，大多数使用短效药物的预防方案是在术中开始的。[187] 5.2.2 胺碘酮 胺碘酮是预防术后 AF 最常用的药物，[206]在评估不同抗心律失常药物 (AAD) 的荟萃分析中，胺碘酮使 NCS术后发生AF 风险降低了 58%，但可能会引起相关的非心脏副作用。[201]在另一项荟萃分析中，胺碘酮（口服或静脉 [i.v.]）和 β受体阻滞剂在减少术后 AF 方面同样有效。[207]在另一项前瞻性 RCT 中，β受体阻滞剂联合胺碘酮在减少术后 AF 方面优于单独使用 β受体阻滞剂。[208] 应该指出的是，后两项研究是在接受心脏手术的患者中进行的。 总体而言，虽然预防性应用胺碘酮似乎可以降低 AF 的发生率，但常规应用的相关临床获益尚不清楚。 5.2.3 他汀类药物 尽管在接受手术的患者中广泛使用他汀类药物，但评估围手术期启动他汀类药物治疗效果的随机对照试验很少。这应该与已经接受他汀类药物治疗的患者分开看待。心血管疾病或心血管疾病高危患者长期使用他汀类药物的治疗已得到公认。[40] 观察性数据表明他汀类药物在围手术期的潜在益处。在一个包含 180 000 名接受 NCS 的退伍军人的大型回顾性观察队列中，在手术当天或术后第一天使用他汀类药物与死亡率降低相关（RR，0.82；95% CI，0.75–0.89 ）。[209] 在一项使用出院和药房记录的回顾性队列研究中也看到了类似的结果。[210]尽管两项研究都使用倾向匹配来减少偏倚，但这些分析容易混淆，尤其是在使用出院和药房记录时。RCTs研究给出了更可靠的疗效预测：例如使用负荷量阿托伐他汀降低手术并发症的风险 (LOAD) 试验研究了 648 名未使用过他汀类药物的患者，其中 24% 有 CVD 病史，49% 有糖尿病。 [211] 在这项随机、安慰剂对照试验中，患者在手术前 18 小时内接受负荷剂量的阿托伐他汀 80 毫克，然后每天 40 毫克，持续 7 天。使用阿托伐他汀并未降低重大事件的风险（全因死亡率、非致死性 MI 或 30 天卒中 [HR，0.87；95% CI，0.60–1.26；P = 0.46]）。然而，该试验不足以得出明确的结论。此外，一些荟萃分析显示出模棱两可的结果，并且大多数研究的规模有限，不到 100 名患者。[212,213] 因此，不推荐常规围手术期启动他汀类药物治疗。然而，对于已有他汀类药物指征的患者，应考虑在围手术期进行治疗，特别是对于计划进行高风险手术（例如血管手术）的患者。 5.2.4 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 围手术期使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 抑制剂的数据尚无定论。大多数研究表明，继续使用 RAAS 抑制剂会增加围手术期低血压的风险，因此会增加血管升压药和正性肌力药的使用率。此外，术中低血压及其持续时间与终末器官损伤有关，包括肾损伤、心肌损伤和卒中。[214] 在一项包含 275 名受试者的小型试验中，随机分为继续使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或中断最后一剂术前 ACEI 药物，随机分配至术前中断最后一剂ACEI的患者术中低血压发生率较低（76/137 [55%] vs. 95/138 [69%]），并且血管升压药使用的可能性较小。[215] 另一方面，手术后高血压在中断组中更为常见。此外，在一项由 4802 名接受 NCS 并使用 ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 的患者组成的观察性队列研究中，在手术前 24 小时中断这些药物与减少术中低血压风险相关（矫正后的 RR， 0.80；95% CI，0.72-0.93；P<0.001），并与包括全因死亡率、卒中和 MI 的复合终点降低相关（调整后的 RR，0.82；95% CI，0.70-0.96 ; P = 0.01); [216] 该队列中 8% 的患者被诊断为 HF，其中 RAAS 抑制剂是HF药物治疗的基石。一项包括 9 项研究（5 项 RCT 和 4 项队列研究）在内的系统评价显示，在手术当天早上中断 ACEI/ARB 与死亡率或 MACE 无关；[217] 然而，确实证实中断治疗与更少的术中手术性低血压相关（OR，0.63；95% CI，0.47-0.85）。如果 ACEI/ARB 在 NCS 之前被中断，术后应尽快重新启动，以防止意外的长期漏服。目前还没有关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) 围手术期影响的数据，但与使用 ACEI 的患者相比，其导致低血压更常见。[218] 该领域的一些重要RCT ，如：STOP 或 NOT219 (NCT03374449)，以及 POISE-3 试验 (NCT03505723) 正在进行中，它们是评估肾素-血管紧张素系统抑制剂持续使用与中断对大手术后结局影响的试验，且均评估了避免低血压风险策略与避免高血压风险策略对NCS 后 30 天内血管性死亡和主要血管事件的影响。 5.2.5 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂 (CCB) 对心肌供氧需氧平衡的影响使其在理论上适用于降低风险的策略。评估 CCB 围手术期效果的随机试验受到其规模小、缺乏风险分层以及缺乏心脏死亡和 MI 的系统报告的限制。一项荟萃分析汇总了 11 项随机试验，共 1007 名患者。[220] 在分析中，CCB 治疗显著减少了心肌缺血和室上性心动过速 (SVT) 的发作次数。然而，只有当两个终点相结合时，死亡率和 MI 的降低才有统计学意义（RR，0.35；95% CI，0.08-0.83；P = 0.02）。相比之下，一项包含 1000 名接受急性或择期主动脉瘤手术的患者的匹配病例对照研究表明，二氢吡啶的使用与围手术期死亡率的增加呈独立相关。[221] 这些观察性数据可能因使用 CCB 的适应症而存在偏差。对于已经使用 CCB 的患者，尤其是患有血管痉挛性心绞痛的患者，建议在围手术期继续使用 CCB，但在手术当天暂停给药以避免术后低血压。 5.2.6 α-2 受体激动剂 α-2 受体激动剂可减少神经节后去甲肾上腺素的输出，因此可能会减少手术期间儿茶酚胺的激增。欧洲 Mivazerol 试验将1897 名接受中或高危 NCS 的 IHD 患者随机分配，[222] 发现Mivazerol并未降低整个人群的死亡率或 MI 发生率。然而，它确实降低了 904 名接受血管手术患者的亚组死亡率。[222] (POISE-2) 试验将 10 010 名接受 NCS 的患者随机分配到可乐定或安慰剂组。[223] 可乐定并未降低总体或接受血管手术患者的死亡率或非致死性 MI (RR, 1.08; 95% Cl, 0.93–1.26; P = 0.29)，但它确实增加了临床上重要的低血压 (RR, 1.32; 95% Cl，1.24–1.40；P，0.001）和非致命性心脏骤停（RR，3.20；95% Cl，1.17–8.73；P = 0.02）的风险。 5.2.7 利尿剂 利尿剂常用于高血压或心衰患者。一般来说，高血压的治疗应持续到手术当天，并在可能的情况下恢复口服。然而，围手术期继续使用利尿剂作为抗高血压治疗的益处尚不清楚，可以考虑使用其他抗高血压药物。在 HF 中，应提前调整好利尿剂的剂量，以在手术前达到最佳的体液平衡，并避免体液潴留或脱水。 任何接受利尿剂的患者都应考虑电解质紊乱的可能性。据报道，高达 36% 的接受手术的患者（主要是 NCS）会发生低钾血症。[224,225] 这时应特别注意容易发生心律失常的患者。任何电解质紊乱，尤其是低钾血症和低镁血症，应在手术前适时纠正。无症状患者的急性术前电解质补充可能带来的风险多于益处；因此，轻微的无症状电解质紊乱不应延误急诊手术。 在围手术期，应仔细监测 HF 患者的容量状态，并使用袢利尿剂或液体进行优化。然而，回顾性数据表明，术中使用利尿剂可能会增加 NCS 后发生急性肾损伤 (AKI) 的风险。[226] 5.2.8 伊伐布雷定 心率是 NCS 后围手术期心肌梗死（也可能是死亡）的独立且可改变的危险因素。伊伐布雷定是一种负性药物，没有相关的降血压作用，因此可能是β受体阻滞剂的替代品。然而，关于伊伐布雷定对接受 NCS 的高危患者价值的研究很少。[227] 伊伐布雷定用于非心脏手术的小型（78 名患者）围手术期心脏保护 (PROTECTIN) (NCT04436016) 试验正在进行中。 5.2.9 钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT-2) 抑制剂已证实对 2型糖尿病 (DM) 患者有心血管保护作用，并且对 HF 和肾功能不全患者的预后有益，因此SGLT-2抑制剂的使用正在增加。血糖正常的糖尿病酮症酸中毒 (EDKA) 是一种罕见但严重的并发症。虽然随机对照试验中 SGLT-2 抑制剂导致EDKA发生率没有显着增加，但一些病例报告表明，在使用 SGLT-2 抑制剂的患者（非心脏）手术后偶尔会发生 EDKA。[228]系统评价表明，促发因素包括糖尿病药物的改变、饮食的调整和并发的疾病。[229]美国食品和药物管理局 (FDA) 建议在择期手术前至少中断 SGLT-2 抑制剂治疗 3-4 天，并警惕与 EDKA 相关的症状，应监测酮体。 5.3 抗栓药物的围手术期处理 对于服用抗栓药物并需要进行外科手术或侵入性操作的患者，需要考虑患者和手术相关的出血与血栓风险。此外，也必须考虑使用抗栓药物的药代动力学和药效学特点（表格7和表格8）。不同类型干预措施相关的出血风险见表格9。鉴于围手术期抗栓治疗与出血事件、血栓事件（心梗与卒中）和死亡率之间存在相关性，因而长期抗栓治疗的患者进行风险评估和临床决策具有临床挑战性。6,11-13因此在手术治疗前进行多学科风险评估是至关重要的，以便对患者相关的缺血和出血风险（包括 心脏科医师、神经科医师、血管科医师和血液科医师）和外科手术风险（包括 外科医师和麻醉科医师）进行风险分层。同时应与患者及其全科医师沟通病情，明确抗栓治疗的持续时间以进行手术治疗时机的抉择。 表7. 抗血小板药物的药代动力学和药效学特征 表8. 口服抗凝药的药代动力学和药效学特征 表9. 根据非心脏手术类型划分的出血风险 5.3.1 抗血小板治疗 5.3.1.1 单药抗血小板治疗 对于服用阿司匹林进行一级预防的患者，若发生缺血事件的风险较低，阿司匹林可以在NCS前停用。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）低危、中危风险患者和/或高出血风险患者，根据既往阴性/中性试验结果和2021年ESC临床实践中心血管疾病预防指南中关于心血管疾病一级预防的建议，应考虑术后永久停用阿司匹林。40,241 由于阿司匹林具有较好的风险-效益比，在已有心血管疾病患者的长期预防新发CVD事件方面具有公认的价值。242 POISE-2试验是研究阿司匹林在NCS围手术期作用的最大的、随机的、安慰剂对照的临床研究。243该试验将10010名接受NCS的已有CVD或高CV风险的患者，随机分配到阿司匹林组或安慰剂组。根据患者在研究前服用或未服用阿司匹林进行分层；33%的患者存在血管性疾病（23%为CAD，9%为PAD，5%为卒中）。阿司匹林并没有降低30天内的死亡或非致死性MI的发生率（阿司匹林组7.0% vs. 安慰剂组7.1% [HR, 0.99; 95% CI, 0.86-1.15; P = 0.92]）。阿司匹林组的大出血比安慰剂组更常见（4.6% vs. 3.8% [HR, 1.23; 95% CI, 1.01-1.49; P = 0.04]）。无论患者在研究前是否服用过阿司匹林，主要终点事件结局是相似的，是否患有血管性疾病的结果也大体相同。 在对470名既往接受PCI的患者（5%）进行的析因分析中，使用阿司匹林与死亡或MI（HR，0.50；95%CI，0.26-0.95；P = 0.036）和单独MI（HR，0.44；95%CI，0.22-0.87；P = 0.021）的发生率显著减少有关，而在这种情况下，大出血或危及生命的出血风险没有显著增加。244 尽管该析因分析存在局限性，但仍然支持既往行PCI治疗的非心脏手术围手术期使用阿司匹林的缺血保护价值超过出血风险。因此，既往有PCI史的患者，如果没有非常高的出血风险，围手术期应继续使用低剂量阿司匹林。 对于接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的患者，如果没有其他口服抗凝剂（OAC）治疗的指征，最近的指南根据一项RCT研究推荐低剂量阿司匹林作为标准治疗。245,246目前还没有RCT研究评估TAVI后的患者在接受NCS时阿司匹林应停药或是继续使用。 如果出血风险超过了潜在的CV获益，则应停止使用阿司匹林。对于围手术期出血风险高的患者（如接受脊柱手术或某些神经外科或眼科手术），应停用阿司匹林至少7天。 极少数情况下，慢性冠脉综合征（CCS）患者可能会采用氯吡格雷单药治疗，这是基于近期试验结果247；以及2020年ESC指南对非持续性ST段抬高的急性冠脉综合征患者的管理建议，98因此，基于氯吡格雷的抗血小板单药治疗（SAPT）的围手术期管理是必须。对于出血风险高的患者，目前达成一致建议短期中断P2Y12抑制剂的单药治疗。 5.3.1.2 双联抗血小板治疗 PCI术后的患者联合应用阿司匹林和P2Y12抑制剂。98,146 PCI术后的第一年，大型NCS发生比例为4%；最常见的是骨科、腹部和血管手术。252 观察性研究报告称，PCI术后30天、6个月和1年的NCS累积发生率分别为1%、5%和9%。 观察性研究报告称，接受NCS的PCI患者的MACE事件（包括心脏死亡、MI和支架血栓）发生率相当高，大约在2-8%之间251,253,254，与未接受支架的患者相比，前者MACE事件风险增加2倍以上。 其中归因于心血管基础疾病或支架植入的风险比例仍不确定。254 NCS后MACE的风险因素有：从PCI到手术的时间，第一个月的风险最高；因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）进行首次PCI治疗；双联抗血小板治疗（DAPT）的中断/中止；以及病变特征，包括开口病变和远端病变252, 257-259。手术的紧急程度是另一个危险因素。NCS的ESC/ESA分类是能够用来预测手术类型对MACE的影响有效工具16。 基于观察性数据的荟萃分析表明，停用氯吡格雷超过5天，能够使得因大出血而再次手术的风险降低50%，而不增加MACE或死亡的风险260。然而，这些非随机化的数据可能因手术的类型和紧急程度而有所偏差。260 值得注意的是，形成支架内血栓患者的预后似乎比新发冠状动脉闭塞更差（并且取决于支架植入的位置），近期冠状动脉支架植入的患者过早中断DAPT是支架内血栓的最强预测因素。 对于因PCI而接受DAPT的患者，首选的管理方法是推迟择期NCS，直到完成整个DAPT疗程（择期PCI后6个月，ACS后12个月）。98,146然而，最近的几项试验表明，将DAPT时间缩短到DES植入后1-3个月，与低、中风险患者的MACE和支架血栓形成率是可以接受的。基于这些最新的数据，本指南建议推迟对时间紧迫的NCS直到DAPT治疗至少1个月是有效的。对于高风险的CV患者，例如由于ACS，在进行时间紧迫的NCS之前，应考虑至少持续3个月 DAPT治疗。关于时间紧迫NCS的DAPT的推荐疗程见图5。一旦停用P2Y12抑制剂，患者应在继续服用阿司匹林的情况下进行手术。最近出现了长期DAPT的适应症。高缺血风险的患者应考虑使用氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷的长期DAPT方案（超过1年），中度缺血风险的患者也可考虑使用，这两种情况下都不明显增加大出血或致命性出血风险。98当需要进行NCS时，对于这些DAPT其他新增适应症，本指南建议停用P2Y12抑制剂3-7天（取决于具体P2Y12抑制剂）。 5.3.1.3 抗血小板治疗的降阶梯策略 外科医生和心脏科医生应讨论近期接受PCI治疗并拟行NCS的患者的抗血小板治疗管理，以平衡抗血小板治疗时危及生命的手术出血风险（外科医生最了解）和因过早停用DAPT而危及生命的支架内血栓风险（心脏病专家最了解）（如图5和图6）。平衡缺血和出血风险时，还需要考虑到因（大）出血而导致的MACE风险的增加。 当时间紧迫的手术无法推迟并建议在DAPT下进行时，建议降级或缩短DAPT的时限。这包括更有效的P2Y12抑制剂普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，或停止使用阿司匹林并使用普拉格雷或替格瑞洛单药治疗。如果这两种方案都被认为必要的，则可以考虑提前停用P2Y12抑制剂。如果需要停药，在手术前需要暂停使用替格瑞洛3-5天，氯吡格雷5天，普拉格雷7天262-264。 存在可能的情况下，对于有DAPT适应症的患者，应在不停止阿司匹林的情况下进行手术。只有在出血风险非常高而缺血风险相对较低的情况下，才可以将停用阿司匹林作为最后措施。然而，这类手术应在有24小时导管室的医院进行，以便在围手术期发生缺血事件时立即进行介入治疗。 尽管不推荐常规使用，但在少数情况下，当NCS术前无法中断DAPT时（如支架血栓形成风险很高、有复发MI史、近期有PCI的患者），可以使用抗血小板药物（依替巴肽/替罗非班或坎格雷洛）静脉桥接治疗（见图5和图7）。282 对于接受抗血小板治疗的患者，如果围手术期出血过多或有生命危险，建议血小板输注作为挽救策略。然而，替格瑞洛及其活性代谢物也可能抑制输血小板的聚集。实验数据表明，使用白蛋白可与替格瑞洛结合，减少其对血小板聚集的抑制作用。283能够中和替格瑞洛的单克隆抗体药物（PB2452）正在研发当中，但尚未投入临床使用。284 5.3.1.4 血小板功能检测指导的围手术期抗血小板治疗 血小板功能检测在围手术期有几方面优势，包括：(i) 明确哪些抗血小板治疗的患者存在手术相关出血增加的风险；(ii)抗血小板治疗停止后，对择期手术进行个体化的时间安排；(iii) 指导出血并发症的治疗。285-287 然而，在接受NCS的患者中，与出血有关的最佳检测方法和通用截断值都没有被明确和验证。 推荐表格13-对接受非心脏手术的患者使用抗血小板治疗的建议 5.3.2 口服抗凝药 大约四分之一接受抗凝治疗的患者在2年内需要接受手术或有创治疗290。围手术期口服抗凝药 (OAC) 治疗的管理依赖于手术和患者相关因素以及特定的OAC药物 (维生素k拮抗剂 [VKA] 或非维生素k拮抗剂口服抗凝药 [NOAC])。关于非心脏外科手术患者OACs治疗的建议，见图8。 图8 非心脏外科手术患者口服抗凝药治疗的管理建议 CHA2DS2-VASc：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，卒中，血管疾病，年龄65-74岁，性别 (女性); N，不是; NCS，非心脏外科手术; NOAC，新型口服抗凝药; VKA，维生素k拮抗剂; VTE，静脉血栓栓塞。Y，是; a主动脉机械瓣置换术 (AVR) 和任何血栓栓塞危险因素 (心房颤动、既往血栓栓塞、严重左心室功能障碍、高凝状态)，或老一代主动脉机械瓣置换术，或二尖瓣机械瓣置换术。b卒中＜3个月，静脉血栓栓塞复发高风险 (例如抗凝血酶3缺乏或蛋白C和/或S缺乏)，左心室心尖部血栓形成，心房颤动伴极高的卒中风险。c应用普通肝素或低分子肝素桥接。d例如卒中/静脉血栓栓塞后3个月。非心脏外科手术期间的NOAC管理见图9和图10。 手术相关因素包括干预的紧迫性和手术相关的出血风险(反映出血风险和出血发后不良预后的发生风险) (见表8)。不适合机械压迫的手术发生严重出血并发症的风险高。 患者相关因素包括年龄、个体血栓风险、出血并发症史、肾功能、联合用药、合并症等。需要使用逆转剂的患者需要仔细监测止血参数，评估围手术期的血栓和出血风险，因为逆转可能不充分或可能发生血栓前反弹。在后一种情况下，应多学科讨论以尽早恢复抗凝治疗。 5.3.2.1 维生素k拮抗剂 目前使用三种药物: 华法林 (半衰期36-48小时) 、乙酰香豆素 (半衰期12小时) 和苯丙香豆素 (半衰期100小时)。 5.3.2.1.1 心脏机械瓣置换患者的维生素k拮抗剂治疗 维持治疗范围内的国际标准化比率 (INR) 对于植入过心脏机械瓣膜 (MHVs) 的患者至关重要。在不中断维生素K拮抗剂的情况下，可以进行小手术和出血容易控制的手术。INR应监测并维持在治疗范围的较低水平。需要INR ≤1.5的大型外科手术需要中断维生素K拮抗剂治疗，应考虑肝素桥接治疗。然而，支持桥接治疗的证据是有限的，并且结果是从具有较少人数的对照组或没有对照组的队列研究中得出的291。与老一代机械瓣相比，新一代的主动脉机械瓣的血栓栓塞风险较低291。对于没有心脏机械瓣膜的房颤患者进行桥接治疗与无桥接治疗的随机对照试验显示，进行桥接治疗的患者出血风险较高，而血栓栓塞事件的发生率无明显变化，并且越来越多的人担忧桥接疗法使患者暴露于更高的出血风险而不降低血栓栓塞的风险292,293。最近发表的PERI-OP试验比较了桥接疗法与安慰剂对于需要中断口服抗凝药行外科手术治疗的心脏机械瓣患者、心房颤动或心房扑动患者的疗效，尚未发现术后达肝素桥接对预防大血栓栓塞的显著益处294。心房颤动组 (n = 1166) 和心脏机械瓣组 (n = 350) 的结果是一致的。因此，对于有低血栓栓塞风险的心脏机械瓣患者 (如窦性心律患者的机械性双叶主动脉瓣)，可能不需要桥接。有血栓栓塞高风险的心脏机械瓣患者 (主动脉机械瓣置换术和任何血栓栓塞危险因素，或老一代机械性主动脉瓣置换，或二尖瓣或三尖瓣机械瓣置换术)，在围手术期INR未达标时，应考虑应用肝素桥接 (图8)。在所有情况下，应权衡出血的风险和预防血栓栓塞的益处。 静脉注射普通肝素 (UFH) 是唯一批准用于心脏机械瓣患者桥接的肝素治疗。皮下低分子肝素 (LMWH) 虽然未获得适应症审批，但由于血小板减少的发生率较低、使用方便、更可预测剂量-反应关系，并显著节省门诊用药的成本，取代了普通肝素作为桥接疗法。对1042例机械心脏瓣膜患者的9项研究进行的荟萃分析显示，低分子肝素和普通肝素在血栓栓塞事件或大出血事件的风险方面没有差异295。应用低分子肝素进行桥接治疗时，应使用治疗剂量即每日2次，并根据肾功能受损程度调整用量。当剂量难以确定时，监测抗Xa因子 (FXa) 活性达到目标水平即0.5-1.0 U/mL可能是有用的（例如肾功能不全或肥胖患者）。维生素k拮抗剂桥接策略在补充数据中展示，见图s2。 5.3.2.1.2 维生素k拮抗剂治疗心房纤颤/静脉血栓栓塞 对于使用维生素K拮抗剂治疗心房颤动或静脉血栓栓塞 (VTE) 的患者，可以在不中断维生素K拮抗剂的情况下进行出血风险低的操作296-299。INR应监测并维持在治疗范围的较低水平。当由于高出血风险手术需要中断维生素K拮抗剂治疗时，心房颤动患者的BRIDGE试验表明，华法林中断3-5天而不进行桥接治疗优于肝素桥接治疗，动脉和静脉血栓栓塞的发生率相同，严重出血的发生率显著降低292。 对于血栓风险高的患者，可以考虑采用桥接治疗(例如房颤伴CHA2DS2-VASc评分＞6 (充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，卒中，血管疾病，年龄65-74岁，性别 [女性])，近期心源性卒中＜3个月，或静脉血栓栓塞复发的高风险，需要权衡出血风险和血栓栓塞风险291,294,300 (见补充数据，图S3)。 5.3.2.1.3 有创操作或外科手术后维生素k拮抗剂的恢复 在手术前中断维生素K拮抗剂治疗的患者，如果出血得到很好的控制，胃和肠的重吸收已经恢复，应在手术后12-24小时重新开始口OAC治疗。重新开始的剂量应该是维持剂量再增加50%并维持2天。接受桥接治疗的患者，如果出血得到良好控制和维持，应在术后24小时开始低分子肝素或普通肝素联合维生素K拮抗剂治疗，直到INR达到治疗范围。对于有高出血风险的手术患者，在确保止血后应将低分子肝素的治疗剂量延迟到48-72小时。 5.3.2.1.4 维生素k拮抗剂的逆转作用 维生素K拮抗剂的逆转可以应用维生素k、凝血酶原复合物 (PPCs) 和血浆治疗。维生素k (2-10毫克，取决于INR值) 可口服，可以使INR在18-24小时内降低或静推(在25-50ml生理盐水中15-30分钟) 以更快地降低INR (4-6小时)。值得注意的是，尽管INR正常化，凝血因子仍可低于正常水平，这意味着出血风险可能尚未正常化。对于需要立即进行大手术的需逆转维生素K拮抗剂作用的患者，应使用凝血酶原复合物或血浆疗法。IV因子凝血酶原复合物是首选301，根据INR和体重确定使用剂量(INR 2-4，25u/kg；INR 4-6，35u/kg；INR＞6，50u/kg；体重100kg时最大剂量为5000U)。当IV因子凝血酶原复合物不可用时，可使用III因子凝血酶原复合物或血浆疗法。需要逆转剂的患者需要仔细监测止血参数，评估围手术期的血栓和出血风险，因为逆转可能不充分或可能发生血栓前反弹。在后一种情况下，应多学科讨论以尽早恢复抗凝治疗。 5.3.2.2 非维生素k拮抗剂口服抗凝药 目前使用的药物有四种: 达比加群 (IIa因子抑制剂) 、阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班 (FXa抑制剂)。这些药物的药理学和药效学特征见表8。 5.3.2.2.1 服用新型口服抗凝药患者的非计划外科手术和急诊手术逆转药物 当需要紧急外科手术干预时，建议立即中断NOAC治疗。在特定的手术环境中，围手术期对NOAC治疗的管理和可能逆转NOAC抗凝效果的建议策略见图9-1199,240,302(见补充数据，表S5)。 开放标签的前瞻性试验在口服达比加群的患者中检测特异性逆转剂依达赛珠单抗的作用时，纳入了出现急性大出血或需要紧急手术干预的患者303，而逆转剂dexanet α用于FXa抑制剂的试验仅包括治疗后出现急性大出血的患者，而不包括那些需要紧急手术的患者304。然而，考虑到andexanet alpha非特异性结合所有FXa抑制剂，在危及生命的情况下需要立即干预时，可能会考虑超适应症范围使用andexanet α，这可能对进一步治疗有重要意义，包括普通肝素或低分子肝素的使用240。当没有特殊的逆转剂时，应考虑应用凝血酶原复合物前体或活化的凝血酶原复合物，尽管缺乏证据表明他们对于服用NOAC的患者行急诊手术的有效性和安全性290,305。为了降低硬膜外血肿的风险，在全身麻醉下而不是脊髓麻醉下立即或紧急手术需要谨慎。 在计划外科手术前，应获得完整的凝血检查 (见补充数据，表S6)，以评估患者的凝血状态。逆转 (和/或非特异性止血) 药物的适应症主要取决于患者的临床表现，但对凝血状态的初步评估可能对未来几小时或几天的治疗有重要意义。特异性凝血试验，如用于达比加群的稀释凝血酶时间(dTT)或蛇毒凝血酶时间，用于FXa抑制剂的抗FXa显色试验，以及血浆NOAC水平的测定可能有助于解释常规凝血试验和抗凝作用的减弱240。 5.3.2.2.2 NOAC治疗的患者的计划性手术 有创的手术干预可能需要暂时停止NOAC治疗。而许多具有相对低出血风险的微创手术可在最少时间间断或不间断NOAC治疗下进行240(图9)。 5.3.2.2.3 桥接 在服用NOAC的患者中，围手术期使用肝素或低分子肝素进行桥接与出血风险增加相关，而不减少血栓栓塞事件290，306-308。因此，当手术需要中断NOAC时，除少数高血栓风险的情况外，不建议进行桥接 (见图9)。然而，对于不能迅速重新开始NOAC治疗的患者，应考虑使用低分子肝素进行术后血栓预防。在接受低分子肝素桥接的患者中，可以考虑监测抗Fxa活性并将剂量调整到0.5-1.0 U/mL的目标水平。 5.3.2.2.4 外科手术前实验室检查 术前评估拟行手术的NOAC患者的抗凝状态可直接评估残余药物浓度。在接受低风险手术的患者中，较短的NOAC中断时间间隔可能会导致轻度或中度的NOAC水平升高，如围手术期抗凝剂在外科评估中的应用 (PAUSE) 试验所示309，在接受高危手术的患者中，肌酐清除率＜50ml/min，标准NOAC剂量 (与减量相比)，体重＜70千克，女性与NOAC水平升高相关。在术中直接口服抗凝药浓度（CORIDA）试验中310使用胺碘酮、维拉帕米或地尔硫卓也与术前NOAC水平升高相关。重要的是，NOAC水平升高并没有发现与出血并发症独立相关309,310。 根据残余的NOAC血浆水平来调整术前NOAC中断时间间隔的证据是不可取的，而且对于不同手术的NOACs的 “安全” 血浆水平是未知的。以时间为基础的NOAC中断 (图9) 在大多数接受NOACs的患者中似乎是安全的311,312。NOAC中断＞72小时，任何残留的血浆NOAC水平的可能性都很低309,310。 5.3.2.2.5 特殊手术的考虑 在进行出血风险非常高的干预（如脊髓/硬膜外麻醉或需要完整止血的腰椎穿刺）之前，应考虑中断NOACs达5个半衰期(如FXa抑制剂3天或达比加群4-5天)，而NOACs通常可以在干预后24小时重新开始313,314。 牙科手术通常被认为有轻微的出血风险，通常很容易实现充足的局部止血。因此，大多数牙科手术可以在门诊进行，不间断NOAC (或单次跳过剂量) 使用以及应用特定的局部止血措施 (如应用氧化纤维素或可吸收明胶海绵、缝线、氨甲环酸漱口水或压缩纱布)。大多数关于牙科手术的专业声明建议不间断使用NOAC，但这些建议大多基于专家共识，而一些研究目前正在进行中315–317。 5.3.2.2.6 手术后何时重新开始NOAC的治疗 一般来说，NOAC可以在干预并进行快速和完全止血后6-8小时重新开始。当全剂量抗凝治疗的出血风险超过血栓栓塞事件的风险时，治疗性抗凝治疗可推迟至术后48-72小时以上。使用预防性的术后血栓预防直到恢复全剂量的NOAC被认为是安全的 (图9)。240不能口服药物治疗的患者也应考虑术后给予肝素。不推荐超适应症范围使用减低剂量的NOACs来减少术后出血的风险，因为没有证据支持这种方法。 5.3.2.3 联合治疗 (抗血小板和抗凝) 一般而言，根据与欧洲心胸外科协会(EACTS)合作制定的2020ESC心房颤动诊断和管理指南，大多数房颤同时近期行PCI的患者应采用双联抗栓治疗99。择期手术应推迟到联合治疗中抗血小板治疗可以安全终止的时期 (择期PCI后6个月或ACS后12个月)268。围术期应用NOACs应遵循上述建议 (图9和10)。在高出血风险的紧急/急诊手术中，可能采用减少出血和/或逆转抗凝策略的手术措施。根据最近的试验结果，在由于其他适应症 (如经导管主动脉瓣植入术和心房颤动) 接受联合治疗的患者中，抗血小板治疗可以在非心脏外科手术前安全地停止318。对于接受小剂量OACs作为一部分血管保护策略的患者，利伐沙班应在手术前暂停至少24小时，并根据术后出血风险恢复。 图9根据围手术期出血风险的非维生素k拮抗剂口服抗凝药的围术期管理 NOAC，非维生素k拮抗剂口服抗凝药。a对于易导致NOAC蓄积的患者/情况 (如肾功能不全、年龄较大、合并用药)，NOAC应提前12-24小时暂停使用。b服用利伐沙班或艾多沙班的患者在晚上服用该药物时，可以跳过晚上用药。c NOACs具有可预测性的抗凝作用的消失。由于桥接相关的出血风险增加，通常不建议在服用NOACs的患者中应用桥接治疗。在服用NOAC的患者中，在很少的一些情况下可考虑肝素桥接治疗，包括高血栓栓塞风险的情况，例如: 1) 最近(3个月内)发生血栓栓塞事件(卒中，系统性栓塞，静脉血栓栓塞); 2) 在先前中断NOAC治疗期间发生血栓栓塞事件的患者。 图10在选择性非心脏手术前根据肾功能的非维生素k拮抗剂口服抗凝药的最后一次使用时间 GFR，肾小球滤过率; LMWH，低分子肝素; NCS，非心脏外科手术; NOAC，非维生素k拮抗剂口服抗凝药; UFH，普通肝素。 图11建议采用的非维生素k拮抗剂口服抗凝药的可能的逆转策略 aPTT，活化部分凝血活酶时间; dTT，稀释凝血酶时间; FXa，Xa因子; N，否; NOAC，非维生素k拮抗剂口服抗凝药; PT，凝血酶原时间; UFH，普通肝素。Y，是;a可能危及生命或威胁肢体或器官存活的疾病。b可以控制的情况，手术延迟数天。c 如果肾功能明显降低(即eGFR＜50mL/min)，则＞24小时。d 如果没有特定的逆转剂，可以考虑使用非特定的止血剂 (凝血酶原复合物或活化的凝血酶原复合物)。依达赛珠单抗仅在接受紧急手术的患者中进行了验证。Andexanet尚未在需要紧急手术的患者中进行验证。Andexanet非特异性结合所有Xa因子抑制剂 (包括普通肝素)。e 复查。 推荐表14-非心脏手术患者抗凝药物中断和恢复的建议 AVR，主动脉瓣置换; OAC，口服抗凝药; LMWH，低分子肝素; MHV，机械心脏瓣膜; NCS，非心脏外科手术; NOAC，非维生素k拮抗剂口服抗凝药; PCC，凝血酶原复合物; UFH，普通肝素。 5.4 围手术期血栓预防 在过去几十年中，围手术期VTE的病死率有下降趋势。319,320最近的一项荟萃分析对其与可预防死亡率的因果关系提出了质疑。321因此，围手术期VTE应被视为死亡率风险增加的标志，而不是因果因素。详细的术前评估对识别可能获益于围手术期血栓预防的高风险VTE患者至关重要。手术相关的因素（如手术类型和术后制动的可能性）和患者自身的因素会导致VTE发生的风险。对于VTE风险较低的非骨科手术患者，建议采用机械方法预防VTE（逐级加压弹力袜、间歇性充气加压泵或静脉足底泵），而非选择药物预防或不预防。CV疾病患者（如近期MI或HF患者）围手术期VTE的风险增加。322为进行风险分层制定了Caprini评分，323并在在不同的手术环境中进行了验证。324-327 对于中等（5–8分）和高分（≥9分）患者，血栓预防应在住院期间开始，直到NCS前12小时，并根据个体出血风险评估在术后继续。在大多数情况下，应继续进行血栓预防，直到患者完全活动或出院（通常长达10天）。在大多数非骨科手术患者中，通常不建议在出院后延长VTE药物预防。尽管关于癌症手术后预防血栓的证据不足（尤其是针对腹部和/或骨盆癌症手术），但一致认为这类患者应延长药物治疗时间，优先使用LMWH 3-4周。对于未行Caprini评分验证的人群（如矫形外科手术），应根据个体和手术特定的风险因素决定预防措施。其中，既往VTE是最强的风险预测因子。328对于特殊情况和人群（如神经外科、老年人、肥胖者），请参考可用的具体临床实践指南。329-332 大型3期和4期临床研究比较了NOACs和LMWH在大型骨科手术术后预防血栓的疗效和安全性。333在RCT试验中，全膝关节置换术和髋关节置换术后预防血栓的常规时长分别为14天和35天，334-339但大规模数据表明加速康复外科手术后将血栓预防缩短至住院期间是安全的。340最近的实践指南和Meta分析表明，在现今择期全髋关节置换术和膝关节置换术中使用阿司匹林作为血栓预防药物是合理的。341,342然而，需要具有合适临床终点的更有效临床试验将阿司匹林与其他药理学方法进行比较。阿司匹林不应作为VTE预防的唯一初始药物，但在短疗程（如5天）的利伐沙班后改用阿司匹林可能适用于特定的低风险患者。343建议实施患者护理计划，包括术后动员、电子预防建议和关于血栓预防的日常使用的教学课程，这些已被证明有助于降低术后VTE并发症的风险。344 推荐表15 血栓预防的推荐 LMWH，低分子肝素；NCS，非心脏手术；NOACs，新型口服抗凝药物。 5.5 患者血液管理 大手术与围手术期失血的高风险相关。与围手术期失血相关的急性贫血的首选治疗是输注同种异体血制品。然而，大量证据表明，红细胞（RBC）的不当输注可能与固有并发症和不良手术结局有关。因此，在接受大手术的患者中，术前识别高危患者并处理围手术期出血非常重要。一项包括>200000名外科大手术患者的标志性研究显示，即使是轻度贫血也会显著增加所有年龄组发生疾病的风险，包括呼吸、泌尿、创面、败血症和血栓并发症以及死亡率。345此外，Baron和同事分析了>39000名外科患者，显示贫血与死亡率、住院时间和术后进入重症监护显著相关。346多达48%的外科患者患有贫血，因此，在住院期间任意时间的贫血都应被视为一个危险因素。347Vonheymann和同事分析了4494名心脏外科患者，发现术前贫血和术中输血与长期存活率下降独立相关。348此外，与不输血的患者相比，接受输血的血液病患者的长期存活率降低了50%。 贫血可能导致心肌缺血，尤其是存在CAD的患者。缺铁（ID）是约50%患者贫血的根本原因。347最近的研究表明，无论是在贫血患者（4-14%）还是非贫血患者（2-5%），349ID都与90天死亡率增加相关。此外，ID患者的严重不良事件的发生，主要心脑血管事件的发生、同种异体输血需求和住院时间都会增加。基于保存患者自身血液资源的可能性，并确保供血者血液的安全处理，世界卫生大会（WHA）批准了患者血液管理（PBM）方法（WHA63.12）。患者血液管理是一种以患者为中心的多学科方法，用于管理贫血，最大限度地减少医源性失血和出血，并利用对贫血的耐受性，以改善患者的预后。350-355解决所有三个PBM支柱的全面PBM计划与减少红细胞输注需求以及降低并发症和死亡率相关。350 5.5.1 术前贫血的诊断和治疗 血清铁蛋白水平＜30ng/mL，转铁蛋白饱和度＜20%，和/或小细胞低色素红细胞（平均红细胞体积＜80fl，平均红细胞血红蛋白＜27g/dL）指示贫血。在存在炎症或转铁蛋白饱和＜20%的情况下，铁蛋白水平＜100ng/mL表示功能性ID（铁螯合）（表10）。 除了骨髓功能受损外，大多数类型的贫血在2-4周内可以纠正。口服和静脉注射铁疗法可用于治疗ID。静脉注射铁制品由嵌入碳水化合物壳中的铁核组成，这会影响药物的稳定性，例如：蔗糖铁构成较不稳定的壳，每次输注允许最大剂量为200mg，而羧麦芽糖铁、去铁麦芽糖铁、Ferumoxytol具有稳定的外壳，与缓慢的铁释放相关，允许更高的剂量。静脉注射铁可以有效逆转ID患者的贫血。356,357 静脉注射铁是有效和安全的，359应用于口服铁不能耐受的住院患者，或在诊断为ID后短时间内计划手术的患者。对1728名大外科患者的前瞻性观察研究表明，血红蛋白水平＜8.0,8.0–8.9,和9.0–9.9g/dL的患者ID患病率分别为50%、46.3%和52.7%。357此外，所有补充铁的缺铁性贫血患者在术后需要更少的红细胞输注，如果手术前>7天补充铁，则观察到术后红细胞输注率降低。此外，补充铁的患者住院时间显著减少2.8天。在最近的PREVENTT试验中，研究了接受腹部大手术的贫血患者，术前输铁未能改善预后；360然而，由于研究设计中的一个错误，所有贫血患者接受了静脉注射铁，但并非所有（50–70%）患者都有ID。 表10 诊断绝对性缺铁性贫血的实验室参数 a 在慢性肾病、慢性心力衰竭或感染的情况下，铁蛋白水平为100 ng/mL或转铁蛋白饱和度为20%可诊断缺铁。358 重组人促红细胞生成素（rHuEPO）经常与补铁一起使用，以提高术前血红蛋白浓度。最近的Cochrane综述发现，与对照组相比，在NCS前对贫血患者使用rHuEPO+铁，减少了红细胞输注的需要，且增加了术前血红蛋白浓度；然而，在30天内或住院时间内发生不良事件或死亡的风险没有显著差异。361因此，需要设计更好、更有说服力的随机对照试验，以更准确地评估这种联合治疗的影响。 通过使用标准操作程序或算法（其中描述了诊断和治疗阈值），可以简化贫血患者的术前管理。362PBM程序363和英国血液学标准委员会（BCSH）关于术前贫血识别和管理的指南中可以找到此类算法的示例。364 推荐表16 贫血相关的术中和术后并发症推荐 5.5.2 出血和医源性诊断/手术相关失血的减少 与实验室检测相关的失血可导致或加重医院获得性贫血，这与住院时间延长和并发症有关。在1867名接受心脏手术的患者中，每名患者平均进行115次检测，累积中位体积为454mL。365通过降低采样频率和使用儿科尺寸的采集管尺寸，可以减少实验室分析所抽取的血液。为了减少失血，可以使用血液保存束（例如，闭环动脉血液取样系统、较小的取样管、降低采样频率和样本数）。这种策略将重症监护病房（ICU）每天的平均失血量从43.3毫升降至15.0毫升（P＜0.001），366主要是由于引入了闭环动脉采血系统。此外，每100个观察日输注的红细胞从7个单位到2.3个（P＜0.001）。366 手术相关失血的减少从术前阶段开始，并采用适当的中断抗凝和抗血小板治疗策略。术中避免失血的方法包括：（i）高级麻醉；（ii）精细止血的先进外科技术，如微创外科和腹腔镜手术；（iii）明智地使用透热解剖；（iv）医生对限制失血的关注；和（v）局部止血剂的应用。367-369 在考虑红细胞输血之前，充分的凝血管理以尽量减少失血需要成为一个先决条件。在这方面，建议使用凝血算法，370,371包括术前评估，372并确保止血的基本条件、抗凝剂的逆转、出血患者的护理点诊断以及使用凝血因子浓缩物的优化凝血管理.373,374 氨甲环酸是一种抗纤溶剂，广泛用于预防和治疗由高纤溶引起的出血。一项Meta分析纳入了129项试验，涵盖10000多名患者，以评估氨甲环酸对输血的影响。该分析表明，氨甲环胺酸的使用使异基因输血减少了38%（P＜0.001）。375在最近的POISE-3研究中，9535名接受NCS的患者在手术开始和结束时被随机分为氨甲酰氨酸组（1g静脉推注）或安慰剂组。在30天时，氨甲环酸的主要疗效结果（复合出血性结局）发生率显著低于安慰剂（HR，0.76；95%CI，0.67–0.87）。376关于主要安全性结果（复合CV结局），结果不符合非劣性标准（HR，1.02；95%CI，0.92–1.14；非劣性P=0.04）。 在经常或预计会出现失血>500ml的外科手术中，强烈建议使用（洗涤）细胞回收。因为它降低了异基因红细胞的暴露率、感染风险和住院时间。一项荟萃分析纳入了47项试验，包括所有外科学科的3433名患者，结果表明使用洗涤红细胞回收法可将异基因RBC输血的风险降低39%（P＜0.001），感染风险降低28%（P=0.03），住院时间减少2.31天（P＜0.001）。377 推荐表17 失血相关的术中和术后并发症推荐 5.5.3 以患者为中心的临床决策支持的最佳血液成分使用 为了优化异基因血液产品的利用，确保遵循指南的输血策略，应考虑使用计算机化医嘱输入系统。390,391例如，Kaserer和同事评估了监测和反馈系统的有效性，并比较了使用系统前后210000名患者的输血率，392发现红细胞输注率整体减少了40%。 同种异体血液制品输注前应获得患者的知情同意。有必要有效地向患者传达各种潜在干预的风险和益处。并建议在出院总结中提及所有异基因血液制品的输注。此外，在制定医疗计划时，应考虑患者的个体偏好和价值观。 推荐表18 同种异体输血相关的术中和术后并发症推荐 专家简介 刘巍 北京积水潭医院(点击进入专家个人主页) 北京积水潭医院心内科主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师。在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训，拥有美国行医执照。擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病，率先开展经皮主动脉瓣膜介入治疗。目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员，北京生理学会理事。 END · 本文内容为“严道医声”发布 转载发布须经授权并注明出处 |
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